1、二聚體、血氣分析及對急性肺栓塞診斷與鑒別診斷的意義 二聚體、血氣分析及對急性肺栓塞診斷與鑒別診斷的意義 概述肺栓塞（ , ）是由于肺動脈或其分支被栓子阻塞而引起的嚴重并發癥。最常見類型為肺血栓栓塞（ , ）。血栓通常來自下肢靜脈及盆腔靜脈。如肺組織產生嚴重的血供障礙，可發生壞死，即稱為肺梗死( )。急性肺栓塞為內科急癥之一，病情兇險。慢性肺栓塞早期常無明顯的臨床表現，但經過數月至數年可引起嚴重的肺動脈高壓。概述肺栓塞（ , ）是由于肺動脈或其分支被栓子阻塞而引起的嚴概述急性肺血栓栓塞癥( ，)已成為我國常見心血管疾病，在美國也是公認三大致死性心血管疾病之一。但臨床實踐中仍存在誤診、漏診或者診斷

2、不及時等情況概述急性肺血栓栓塞癥( ，)已成為我國常見心血管疾病，在概述在美國尸體解剖研究表明在不明死亡的住院病人中，大約有60%死于肺栓塞，其誤診率高達70%。肺栓塞在我國一直被認為是少見病,但近年來有關臨床流行病學調查,發現病例數呈穩步上升趨勢,應引起臨床醫生的高度警惕。概述在美國尸體解剖研究表明在不明死亡的住院病人中，大約有60病理生理學改變發生部位：常為多發及雙側性，下肺多于上肺，特別好發于右肺下葉，約85病理變化： 肺動脈主要分支受阻肺動脈擴張 右心室急劇擴大，靜脈回流受阻右心衰竭 內皮樣細胞被覆于栓子表面，23周后牢固貼于動脈壁，血管重建 肺梗死的組織學特征為肺泡出血和肺泡壁壞死，

3、鄰近肺組織水腫和不張。 痊愈后肺梗死區域內有瘢痕形成 病理生理學改變發生部位：常為多發及雙側性，下肺多于上肺，特別病理生理學改變 呼吸生理的變化 生理死腔增大，通氣受限，肺泡表面活性物質減少，通氣血流比值失調低氧血癥 血液動力學改變 肺血管床減少肺毛細血管血流阻力增加阻力 肺動脈高壓，急性右心衰竭心輸出量驟然降低、心率加快、血壓下降等。平均肺動脈壓一般為25-30 神經體液介質的變化 新鮮血栓血小板脫顆粒釋放各種血管活性物質 刺激肺內神經受體和氣道的受體呼吸困難、咳嗽、心率加快、血管通透性增加等病理生理學改變 呼吸生理的變化 生理死腔增大臨床表現“典型”癥狀： 呼吸困難、胸痛和咯血，稱為肺梗死

4、三聯征呼吸困難發生率高達60% , 為勞力性呼吸困難，應注意呼吸困難的誘因、性質、程度和持續時間，以胸憋悶為主訴的呼吸困難須與勞力性心絞痛鑒別胸痛發生率17%。多為胸膜痛,為肺梗死累及到胸膜所致,少數病人表現為“心絞痛樣痛”,可能由于冠狀動脈痙攣或右心室肥厚缺血所致。臨床表現“典型”癥狀：臨床表現咯血發生率3%,血量不多,鮮紅色,數日后變為暗紅色,提示有肺梗死。其他癥狀有咳嗽,多表現為干咳,可伴哮鳴音;驚恐,由胸痛或低氧血癥所致。當大塊肺栓塞或重癥肺動脈高壓時,可引起一時性腦缺血,表現為暈厥,可為肺梗死的首發癥狀。應特別強調的是,臨床表現為典型肺梗死三聯征的患者不足20%。臨床表現咯血發生率3

5、%,血量不多,鮮紅色,數日后變為暗紅色,診斷金標準選擇性肺動脈造影( , ）是目前診斷肺栓塞最可靠的方法，對大血管內的栓子顯示較好；若輔以局部放大顯像，則對0.5的小動脈內栓子也能看到；如用電子血管造影，則可動態觀察栓子活動及造影劑充盈情況診斷金標準選擇性肺動脈造影( , ）是目前診斷肺栓塞最可靠診斷金標準肺動脈造影有引起心律失常、心臟穿孔、發熱等副作用，故應對通氣灌注顯像不能確診且擬行栓子摘除術者考慮進行肺動脈壓 80時忌用本項檢查。 近年來數字減影血管造影操作技術簡便，造影劑濃度較低，可顯示1的栓子及小于2的血管，對某些肺栓塞的病人可代替肺動脈造影 診斷金標準肺動脈造影有引起心律失常、心臟

6、穿孔、發熱等副作用，診斷任何呼吸困難、胸痛、咳嗽和咯血的患者都要考慮急性肺栓塞由于栓子主要來源于急性血栓性靜脈炎患者的下肢靜脈。因此,下肢深靜脈血栓形成對診斷肺栓塞有重要意義。而頸靜脈充盈和異常搏動也具有診斷和鑒別診斷意義。診斷任何呼吸困難、胸痛、咳嗽和咯血的患者都要考慮急性肺栓塞診斷程序出現下述情況應高度重視原有疾病突然加重，呼吸困難，伴有下肢靜脈炎者大手術后、創傷后出現呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥不能解釋的呼吸困難、休克等進入下述診斷程序：診斷程序出現下述情況應高度重視肺栓塞臨床可能性測評表（）分值深靜脈血栓的臨床癥狀和體征3.0不能以其他疾病解釋3.0心率100次/分1.5四周內有制動或外

7、科手術史1.5既往深靜脈血栓或肺栓塞病史1.5咯血1.0惡性腫瘤1.0合計肺栓塞臨床可能性低度6.0肺栓塞臨床可能性測評表（）分值深靜脈血栓的臨床癥狀和體征3. 二聚體、血氣分析及的臨床意義二聚體、血氣分析及的臨床意義二聚體什么是D？ 二聚體()是纖維蛋白單體經活化因子交聯后，再經纖溶酶水解所產生的一種特異性降解產物，是一個特異性的纖溶過程標記物。 來源于纖溶酶溶解的交聯纖維蛋白凝塊。二聚體什么是D？ 二聚體生成示意圖 內源凝血 外源凝血 凝血酶 纖維蛋白原 纖維蛋白的單體 交聯的纖維蛋白 、 纖溶酶 纖維蛋白原降解產物 交聯的纖維蛋白降解產物 () () 二聚體生成示意圖 內源凝血 血液凝固

8、的終產物:纖維蛋白凝塊|2|2DED() ( )血液凝固的終產物:纖維蛋白凝塊|2DED 纖維蛋白溶解的終產物 ( )E纖維蛋白溶解的終產物 E二聚體何種情況下會升高？只要機體血管內有活化的血栓形成及纖維溶解活動，就會升高。 急性肺栓塞時血漿含量增加,敏感性高,但特異性不強（敏感性為9095%，特異性為32.5% ）,應排除手術、外傷和急性心肌梗死。如低于500 ,可排除急性肺栓塞診斷,不必作肺動脈造影。二聚體何種情況下會升高？只要機體血管內有活化的血栓形成及纖二聚體在急診，可進行血清生化測定，也可應用美國 來測定 I 由此判別患者的呼吸困難是心源性，還是肺源性；診斷是否有急性心肌梗死和心衰的

9、嚴重程度。二聚體在急診，可進行血清生化測定，也可應用美國 來測定血氣分析動脈血氣分析是診斷的篩選性指標。應以患者就診時臥位、未吸氧、首次動脈血氣分析的測量值為準，特點為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡動脈血氧分壓差P()O2增大及呼吸性堿中毒。 Y等研究發現，對85名骨科手術患者在術前及術后檢測血氣分析及二聚體，而通氣灌注顯像結果證實，術后出現低氧血癥或術后氧分壓顯著降低的10名患者均發生了，與既往報道的其他手術后的發生率相當。 Y, S, Y, . . J . 2006 ;11(2):140-5. 血氣分析動脈血氣分析是診斷的篩選性指標。應以患者就診時臥位、血氣分析因為動脈血氧分壓隨年齡的增長而下

10、降，所以血氧分壓的正常預計值應按照以下公式計算 2( )=106-0.14年齡(歲)血氣分析因為動脈血氧分壓隨年齡的增長而下降，所以血氧分壓的正血氣分析值得注意的是，血氣分析的檢測指標不具有特異性，據統計，約20確診為的患者血氣分析結果正常。血氣分析值得注意的是，血氣分析的檢測指標不具有特異性，據統計B型利鈉肽（ ，）是屬于利鈉肽（ ，）家族中的一員。 的基因存在于1號染色體短臂的末端，它包括3個外顯子和2個內顯子。通過被轉錄為由108個氨基酸組成的前體（），與共存于心肌細胞的一些分泌顆粒中。當心肌受到牽張或室壁壓力增大時，心肌細胞內儲存的即被釋放出來，并很快分解為無活性的由76個氨基酸組成的

11、氨基末端（）及有內分泌活性的由32個氨基酸組成的 B型利鈉肽（ ，）是屬于利鈉肽（ ，）家族中的一員。 H2H2(原, 1-108) 裂 解 (77-108)(1-76)HPLGSPGSASYTLRAPRSPKMVQGSGCFCRKMDRISSSSGLCCKVLRRHHPLGSPGSASYTLRAPRSPKMVQGSGCFCRKMDRISSSSGLCCKVLRRHH2110707680901001081107076H2H2(原, 1-108) 裂 解 (1-76)HPLGS的合成及分泌主要在心室的心肌細胞，其功能多樣，包括利尿，利鈉，擴張血管及抑制腎素-血管緊張素醛固酮系統，抑制促腎上腺皮質激

12、素（）的釋放及交感神經的過度反應，參與調節血壓、血容量及鹽平衡；最近有研究顯示還可抑制心肌纖維化、血管平滑肌細胞增生以及抗冠狀動脈痙攣等作用。在健康人靜脈血中的濃度很低且波動小。這是因為的調控主要在轉錄水平，使的血漿濃度很少受到姿勢、鹽負荷改變、快步行走的影響。只有在相對較長時間的刺激下，經過的表達增加，才導致的合成及分泌增加。因此，與家族另一成員相比，更少受到外界因素的影響。 的合成及分泌主要在心室的心肌細胞，其功能多樣，包括利尿，利鈉研究顯示，血漿水平與心室負荷的大小密切相關。一項由1586名患者參與，在美國、法國和挪威7家醫院進行的多中心、前瞻性（ ）研究中，醫師無需依賴超聲心動圖和胸片

13、等檢查，僅根據檢測結果（100）就可以正確診斷83.4的心衰患者，而根據傳統的（ ）和弗雷明漢標準，正確診斷率僅分別為67和73。若結合臨床指標如氣短、踝關節浮腫或其他實驗室檢查結果，正確診斷率可上升至90以上。檢查也具有極高的陰性預測價值，在該項研究中，僅根據驗血結果（50），醫師即能夠正確排除96的非心衰患者。 , P, P, . , , : () . J. 2004 ;147(6):1078-84. 研究顯示，血漿水平與心室負荷的大小密切相關。一項由1586名調查顯示，不僅血液動力學異常的患者具有較高的死亡率，那些血液動力學穩定但右室功能不良的患者的死亡率亦很高。一項對1035名心臟超聲確診右室功能不良的患者的調查顯示，其30天死亡率達39%。 N, E, M, . a 90 . 2005(165):17771781調查顯示，不僅血液動力學異常的患者具有較高的死亡率，那些血液鑒于急診診療時心臟超聲的滯后性，血液檢驗遂成為重要的快速診斷及排除診斷指標。而等的研究也顯示，調查所涉及的無癥狀患者中，約29%的水平增高；更有一半以上的患者在后繼治療中發現持續偏高，最終確診慢性肺栓塞。 , M, , . T . J . 2007 20;116(2):161-6. 鑒于急診診療時心臟超聲的滯后性，血液檢驗遂成為重要的快速診斷不過對的特