1、目錄老年2型糖尿病概述老年2型糖尿病管理指南CGM的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀CGM在老年2型糖尿病中的應(yīng)用價值目錄老年2型糖尿病概述目錄第一部分：老年2型糖尿病概述老年2型糖尿病的發(fā)病機制老年2型糖尿病的流行病學(xué)老年2型糖尿病的診療常見問題第二部分：老年2型糖尿病管理指南第三部分：CGM的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀第四部分：CGM在老年2型糖尿病中的應(yīng)用價值目錄第一部分：老年2型糖尿病概述老年2型糖尿病的發(fā)病機制細胞功能降低胰島素合成分泌降低慢性疾病（應(yīng)激）拮抗胰島素的激素分泌增多肥胖癥胰島素抵抗遺傳種族缺少運動糖利用降低藥物：利尿劑等等胰島素活性或分泌受損高血糖廖二元主編.實用糖尿病學(xué):P1600老年2型糖尿病的發(fā)病

2、機制細胞功能降低胰島素合成分泌降低慢性目錄第一部分：老年2型糖尿病概述老年2型糖尿病的發(fā)病機制老年2型糖尿病的流行病學(xué)老年2型糖尿病的診療常見問題第二部分：老年2型糖尿病管理指南第三部分：CGM的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀第四部分：CGM在老年2型糖尿病中的應(yīng)用價值目錄第一部分：老年2型糖尿病概述老年糖尿病患病率隨年齡增長而增加20151050百分比40495059 6074年齡（歲）原已診斷的糖尿病新診斷的糖尿病，按空腹血糖標(biāo)準(zhǔn)新診斷糖尿病，按OGTT標(biāo)準(zhǔn)(IPH)Harris MI et al. Diabetes Care 1998;21:51824 ;Resnik HE et al. Diabetes

3、 Care 2000;23:17680(NHANES III)(美國第3次健康及營養(yǎng)調(diào)查資料)老年糖尿病患病率隨年齡增長而增加20百404950570歲以上老年人群的患病率更高心血管健康研究檀香山心臟研究3530252015105070747579 80 80-84 85百分比Wahl PW et al. Lancet 1998;352:10125; Rodriguez BL et al. Diabetes Care 1996;19:5879070歲以上老年人群的患病率更高心血管健康研究357074中國老年糖尿病/糖耐量異常患病率呈同樣趨勢Yang Wenying, et al. N Engl

4、 J Med 2010; 362:1090-1101我國中老年人DM患病率年齡分布()中國老年糖尿病/糖耐量異常患病率呈同樣趨勢Yang Weny目錄第一部分：老年2型糖尿病概述老年2型糖尿病的發(fā)病機制老年2型糖尿病的流行病學(xué)老年2型糖尿病的診療常見問題：（1）達標(biāo)率低（2）不易察覺的低血糖（3）病情復(fù)雜，合并其他疾病多第二部分：老年2型糖尿病管理指南第三部分：CGM的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀第四部分：CGM在老年2型糖尿病中的應(yīng)用價值目錄第一部分：老年2型糖尿病概述老年2型糖尿病患者血糖達標(biāo)率低 (NHANES III資料)HbA1c 78%HbA1c 8%6574歲：HbA1c介于78%為24.5%；

5、HbA1c8%者為37.2%大于75歲者：HbA1c介于78%為17.9%；HbA1c8%者為26.9%75歲6574百分比Shorr RI, et al. J Am Geriatr Soc. 2000 Mar;48(3):264-7.老年2型糖尿病患者血糖達標(biāo)率低 (NHANES III資料與老年糖尿病低血糖相關(guān)的危險因素自主神經(jīng)系統(tǒng)功能受損；升糖的神經(jīng)、激素代償機制缺陷；營養(yǎng)不良或進食不規(guī)則；認知功能障礙性疾病；飲酒；肝糖原儲備不足；常同時服用多種藥物，如普萘洛爾(心得安)、水楊酸類(阿司匹林)等腎或肝功能衰退劉建萍, 等. 中國臨床保健雜志，2007年2月第10卷第1期：13-14； 劉

6、志梅, 等。實用老年醫(yī)學(xué)2003年第17卷第2期：102-104與老年糖尿病低血糖相關(guān)的危險因素自主神經(jīng)系統(tǒng)功能受損；劉建萍老年T2DM低血糖癥狀不典型老年2型糖尿病的低血糖癥狀A(yù)lan J Sinclair. Diabetes in old age. 3rd.P377老年T2DM低血糖癥狀不典型老年2型糖尿病的低血糖癥狀A(yù)la老年T2DM低血糖往往不易感知一項研究比較了老年和年輕的糖尿病患者，在發(fā)生低血糖時的認知差別。結(jié)果表明：老年人的血糖水平(3.00.2)mmol/L時，精神運動協(xié)調(diào)能力就會下降；而年輕人血糖在 (2.60.1)mmol/L 時才會發(fā)生精神運動協(xié)調(diào)能力的下降。這一結(jié)果提示

7、：老年人意識到血糖降低的能力較弱；老年人對血糖降低后采取自我治療措施的能力較弱；Alan J Sinclair. Diabetes in old age. 3rd.P378老年T2DM低血糖往往不易感知一項研究比較了老年和年輕的糖尿老年T2DM患者常見并發(fā)癥感染糖尿病性心臟病高血壓高滲性非酮癥糖尿病昏迷糖尿病性乳酸酸中毒糖尿病性神經(jīng)病變糖尿病腦血管病糖尿病下肢動脈硬化閉塞癥糖尿病性腎病糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病足老年T2DM患者常見并發(fā)癥感染糖尿病腦血管病老年T2DM患者可能伴隨的特殊表現(xiàn) 肩關(guān)節(jié)疼痛 糖尿病性肌病 精神心理改變 足部皮膚大皰 糖尿病性神經(jīng)病性惡病質(zhì) 腎乳頭壞死 惡性外耳炎 認知能

8、力下降或癡呆劉幼碩. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志2005年9月第24卷第9期:718-719; Mogi N, et al. J Diabetes Complications. 2004 Jan-Feb;18(1):42-46; Korf ES, et al. DIABETES CARE, VOLUME 29, NUMBER 10, OCTOBER 2006：2268-2274老年T2DM患者可能伴隨的特殊表現(xiàn) 肩關(guān)節(jié)疼痛劉幼碩. 中華目錄老年2型糖尿病概述老年2型糖尿病管理指南CGM的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀CGM在老年2型糖尿病中的應(yīng)用價值目錄老年2型糖尿病概述老年糖尿病指南和共識的發(fā)展2007年日本糖尿病學(xué)會

9、老年糖尿病診療指南2012年ADA 和美國老年醫(yī)學(xué)會(AGA)老年糖尿病共識聲明2013年中國老年學(xué)會老年醫(yī)學(xué)委員會內(nèi)分泌代謝專業(yè)委員會老年糖尿病診療措施專家共識2013年 IDF老年2型糖尿病全球管理指南2012年國際老年病學(xué)和老年醫(yī)學(xué)協(xié)會歐洲老年糖尿病工作小組國際糖尿病專家小組老年糖尿病患者保健新聲明第一階段第二階段第三階段老年糖尿病指南和共識的發(fā)展2007年2012年2013年20第一階段：2012年國際和歐洲老年醫(yī)學(xué)學(xué)會老年糖尿病患者保健聲明Alan Sinclair, et al. JAMDA 13 (2012) 497-5022012年7月3日，國際老年病學(xué)和老年醫(yī)學(xué)協(xié)會、歐洲老年

10、糖尿病工作小組以及國際糖尿病專家專責(zé)小組，共同發(fā)起編寫老年糖尿病患者保健聲明，以解決糖尿病保健中與年齡有關(guān)的問題。這一聲明被認為是改善老年人糖尿病的第一步。聲明首次指出：應(yīng)根據(jù)個體共存疾病情況，及認知功能狀態(tài)來確定血糖控制的目標(biāo)。但是，對于老年糖尿病患者面臨的諸多血糖監(jiān)測問題，卻沒有引起當(dāng)時專家的注意，只字未提。第一階段：2012年國際和歐洲老年醫(yī)學(xué)學(xué)會Alan SincSue Kirkman M, et al. J Am Geriatr Soc. 2012 Dec;60(12):2342-56第二階段：2012年ADA和美國老年醫(yī)學(xué)會(AGA)老年糖尿病共識聲明直到2012年，美國糖尿病學(xué)會

11、ADA和美國老年醫(yī)學(xué)會聯(lián)合推出共識聲明:明確提出應(yīng)根據(jù)老年患者個體化情況，制定不同的血糖、血壓和血脂控制目標(biāo)。Sue Kirkman M, et al. J Am GerSue Kirkman M, et al. J Am Geriatr Soc. 2012 Dec;60(12):2342-562012美國老年糖尿病共識聲明待探討問題老年糖尿病患者血糖監(jiān)測頻率等共識聲明同時將“老年糖尿病患者血糖監(jiān)測的頻率及成本效益比”，列入今后需要進一步研究的23項重大議題之一。Sue Kirkman M, et al. J Am Ger指導(dǎo)原則：老年患者由于常伴發(fā)多種疾病、接受多種藥物治療、糖尿病并發(fā)癥發(fā)生

12、率高、易發(fā)生低血糖等，尤應(yīng)強調(diào)合理的糖尿病管理。血糖監(jiān)測應(yīng)兼顧避免低血糖和高血糖。血糖監(jiān)測應(yīng)根據(jù)病人所處的不同環(huán)境，由家人，正式或非正式的看護者承擔(dān)。第三階段：2013年IDF老年2型糖尿病全球管理指南IDF Global Guideline for Managing Older People with Type 2 Diabetes. ：郭立新,等。糖尿病臨床.2014,8(3):109-118國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）在2012 年的IDF 全球糖尿病指南的基礎(chǔ)上，針對70 歲以上老年人提出了首部IDF老年2 型糖尿病管理指南。旨在改善全球老年糖尿病患者管理指導(dǎo)原則：第三階段：2013年ID

13、F老年2型糖尿病全球管理指2013年IDF老年2型糖尿病全球管理指南2013年IDF指南提出：應(yīng)為胰島素和口服藥治療的老年患者，制定個體化的血糖監(jiān)控計劃IDF Global Guideline for Managing Older People with Type 2 Diabetes. ：郭立新,等。糖尿病臨床.2014,8(3):109-1182013年IDF老年2型糖尿病全球管理指南2013年IDF指第三階段：2013年我國老年糖尿病診療措施專家共識降糖治療路徑老年2型糖尿病降血糖藥物治療路徑中國老年學(xué)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)會老年內(nèi)分泌代謝專業(yè)委員會老年糖尿病診療措施專家共識編寫組.中華內(nèi)科雜志，

14、2014,53(3)243-242第三階段：2013年我國老年糖尿病診療措施專家共識降糖治療2013年我國老年糖尿病診療措施專家共識老年糖尿病治療策略優(yōu)化中國老年學(xué)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)會老年內(nèi)分泌代謝專業(yè)委員會老年糖尿病診療措施專家共識編寫組.中華內(nèi)科雜志，2014,53(3)243-2422013年我國老年糖尿病診療措施專家共識老年糖尿病治療策略2013年我國老年糖尿病診療措施專家共識提出分層次的降糖標(biāo)準(zhǔn)老年患者實際情況差異很大，應(yīng)在全面評估的基礎(chǔ)上，遵循個體化的原則，選擇不同的控制標(biāo)準(zhǔn)：(1)HbAlC10年、較輕并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，有一定低血糖風(fēng)險，應(yīng)用胰島素促泌劑類降糖藥物或以胰島素治療為主的2

15、型和1型糖尿病患者。(2)HbAlc5年、中等程度并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，有低血糖風(fēng)險，應(yīng)用胰島素促泌劑類降糖藥物或以多次胰島素注射治療為主的老年糖尿病患者。(3)HbAlc8.5%：如有預(yù)期壽命5年、完全喪失自我管理能力等情況，HbAlc的控制標(biāo)準(zhǔn)可放寬至16.7 mmol/L)引發(fā)的糖尿病急性并發(fā)癥和難治性感染等情況發(fā)生。消除糖尿(血糖水平11.1mmol/L)是老年糖尿病患者治療的一個重要目標(biāo)，有利于改善高血糖滲透性利尿(引起血容量減少，夜尿多等)和營養(yǎng)負平衡(尿糖排出)。中國老年學(xué)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)會老年內(nèi)分泌代謝專業(yè)委員會老年糖尿病診療措施專家共識編寫組.中華內(nèi)科雜志，2014,53(3)243

16、-2422013年我國老年糖尿病診療措施專家共識提出分層次的降糖標(biāo)老年糖尿病的治療目標(biāo)緩解癥狀性高血糖監(jiān)測和治療糖尿病并發(fā)癥及相關(guān)伴發(fā)疾病預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的進展和惡化糖尿病自我管理教育和咨詢確定和治療動脈硬化疾病的危險因素改善全身健康，包括功能和營養(yǎng)狀態(tài)確定和處理伴發(fā)病Joslin糖尿病學(xué)，第14版：764老年糖尿病的治療目標(biāo)緩解癥狀性高血糖Joslin糖尿病學(xué)，第老年糖尿病的治療原則-五駕馬車?yán)夏晏悄虿〉闹委熢瓌t-五駕馬車目錄老年2型糖尿病概述老年2型糖尿病管理指南CGM的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀CGM在老年2型糖尿病中的應(yīng)用價值目錄老年2型糖尿病概述1977血糖監(jiān)測技術(shù)的進展尿糖試紙回顧式動態(tài)血糖監(jiān)測

17、系統(tǒng)問世嘗尿SMBGGA19991980s19681900s201217762007 2013.8實時動態(tài)血糖監(jiān)測調(diào)節(jié)的胰島素泵系統(tǒng)進入中國1974HBA1c回顧式動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)進入中國實時動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)問世2001 實時動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)進入中國1977血糖監(jiān)測技術(shù)的進展尿糖試紙回顧式動態(tài)嘗尿SMBGGA動態(tài)血糖監(jiān)測技術(shù)-CGM回顧性動態(tài)血糖監(jiān)測實時動態(tài)血糖監(jiān)測Guardian REAL-TimeCGMS Gold特點：盲測優(yōu)點：回顧式的不受干擾的找到血糖波動規(guī)律針對性的調(diào)整治療方案臨床適用廣，科研應(yīng)用性強不足：時效性優(yōu)勢不足特點：實時顯示組織間液葡萄糖值 和波動趨勢，有高低血糖報警優(yōu)點：

18、時效性強，即時調(diào)整治療方案， 提前發(fā)現(xiàn)低血糖和嚴(yán)重高血糖， 促進患者行為改變，提高醫(yī)患 配合度不足：不適用于伴有抑郁癥、焦慮癥的 糖尿病患者；對患教要求高iProParadigm REAL-Time （722 pump）更客觀！更快速！動態(tài)血糖監(jiān)測技術(shù)-CGM回顧性動態(tài)血糖監(jiān)測實時動態(tài)血糖監(jiān)測GESC高血壓防治指南美國內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會共識ESC Committee for Practice Guidelines, European Heart Journal (2007) 28, 14621536.Giuseppe Mancia, Stephane Laurent, Enrico Agabiti

19、-Rosei, et al. Journal of Hypertension 2009, 27:21212158.受體阻滯劑經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)驗證，適合臨床使用的藥物聯(lián)合方式主要有： /ARBCCBCCB 2009年成人:在糖化血紅蛋白（HbA1c）大于7%的1型糖尿病患者中使用實時CGM系統(tǒng)，可在不增加低血糖風(fēng)險的同時顯著降低HbA1c水平。在HbA1c小于7%的1型糖尿病患者中，實時CGM在不升高HbA1c的同時可降低患者低血糖的發(fā)生風(fēng)險。推薦無癥狀低血糖或頻發(fā)低血糖者使用實時CGM系統(tǒng)2011年美國內(nèi)分泌學(xué)會指南實時CGM 技術(shù)在1型糖尿病 A1c7% 的患者中使用，可降低低血糖發(fā)生風(fēng)險并保持

20、血糖良好控制,推薦使用指南對實時動態(tài)降低低血糖風(fēng)險的評價ESC高血壓防治指南美國內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會共識ESC CommiCGM是控制血糖、減少低血糖風(fēng)險的有利輔助工具中國動態(tài)血糖監(jiān)測指南，2012CGM是控制血糖、減少低血糖風(fēng)險的有利輔助工具中國動態(tài)血糖監(jiān)RT-CGM全面協(xié)助管理血糖控制飲食、運動、藥物、監(jiān)測、患者教育Nancy A. Allen, et al. DIABETES TECHNOLOGY & THERAPEUTICS. 2009,11(3):151-158RT-CGM全面協(xié)助管理血糖控制飲食、運動、藥物、監(jiān)測、患目錄老年2型糖尿病概述老年2型糖尿病管理指南CGM的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀CGM在

21、老年2型糖尿病中的應(yīng)用價值和展望目錄老年2型糖尿病概述RT-CMG有助于老年糖尿病患者獲得更好的血糖控制、減少低血糖風(fēng)險2014年，一項最新發(fā)表“ENDOCRINE PRACTICE”的回顧性研究，納入38名年齡在65歲以上的老年糖尿病患者，分為2組：持續(xù)使用RT-CGM的患者、間斷和從未使用過CGM的患者。Nicholas B, et al. Endocr Pract. 2014 Aug 6:1-21患者基線情況全部患者(n=38)持續(xù)使用RT-CGM的患者n=29間斷和從未使用過CGM的患者n=9年齡(y)69.73.668.83.572.72.7性別女21/38 (55%)女17/29

22、(59%)女4/9 (44%)病程(y)31.211.32.211.728.09.9RT-CGM使用時間(月)30.920.936.818.32.94.8RT-CMG有助于老年糖尿病患者獲得更好的血糖控制、減少低Nicholas B, et al. Endocr Pract. 2014 Aug 6:1-21持續(xù)使用RT-CMG有助于老年糖尿病患者獲得更好的血糖控制、減少低血糖風(fēng)險持續(xù)使用RT-CGM的患者A1C持續(xù)降低更顯著*p0.0001持續(xù)使用RT-CGM的患者嚴(yán)重低血糖發(fā)生率更低*p=0.002持續(xù)使用RT-CGM的患者嚴(yán)重低血糖發(fā)生率更低*p=0.0007Nicholas B, et

23、al. Endocr Prac老年糖尿病患者應(yīng)用CGM有助于發(fā)現(xiàn)更多無法識別的高血糖/低血糖一項研究納入25名血糖控制尚好的老年2型糖尿病患者，通過連續(xù)72小時動態(tài)血糖監(jiān)測，了解未知高血糖/低血糖在老年患者中的發(fā)生情況。患者基線情況L.C. HAY, R.N., et al. DIABETES TECHNOLOGY & THERAPEUTICS. 2003,5(1): 19-29老年糖尿病患者應(yīng)用CGM有助于發(fā)現(xiàn)更多無法識別的高血糖/低L.C. HAY, R.N., et al. DIABETES TECHNOLOGY & THERAPEUTICS. 2003,5(1): 19-29在患者日記

24、中，患者未發(fā)現(xiàn)并未記錄任何1例高血糖/低血糖事件。但是， CGM發(fā)現(xiàn)：老年糖尿病患者應(yīng)用CGM有助于發(fā)現(xiàn)更多無法識別的高血糖/低血糖低血糖患者數(shù)n (%)總事件數(shù)(n)持續(xù)時間(min) 極低水平(40mmol/L)14 (56%)54- 低水平(144mmol/L)發(fā)生比率(%) 早餐后高血糖60% 午餐后高血糖57.5% 晚餐后高血糖52.5%L.C. HAY, R.N., et al. DIABETERT-CGM對血糖波動進行監(jiān)測準(zhǔn)確捕捉低血糖發(fā)生一項研究納入278名老年2型糖尿病患者，均進行72小時RT-CGM監(jiān)測，評估平均血糖波動幅度(MAGE)，以MAGE3.9 mmol/L作為血糖波動正常參考值，將患者分為MAGE正常組(MAGE3.9 mmol/L, n=152)及MAGE異常組(MAGE3.9 mmol/L, n=126)。