1、急性冠狀動脈綜合癥的診斷與危險性評估2022年10月2日 acs診斷與危險性評估曾定尹課件急性冠狀動脈綜合癥的診斷與危險性評估2022年10月1日 急性冠狀動脈綜合征定義：冠狀動脈不穩定斑塊破裂冠狀動脈血栓 形成急性心肌缺血的一組綜合征急性冠脈綜合征ST段抬高無ST段抬高不穩定型心絞痛非Q波MIQ波MI 血清心肌標記物陽性ACC/AHA AMI Guidelines 1999acs診斷與危險性評估曾定尹課件急性冠狀動脈綜合征定義：冠狀動脈不穩定斑塊破裂冠狀動脈血栓不穩定心絞痛/非Q波心梗穩定斑塊不穩定斑塊破裂斑塊Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000

2、;36:9701062.acs診斷與危險性評估曾定尹課件不穩定心絞痛/非Q波心梗穩定斑塊不穩定斑塊破裂斑塊BraunABBAAIVUS測量顯示，嚴重狹窄不一定是活動病變Images supplied by Steven E. Nissen, MD, Cleveland Clinic.B破裂區域脂質核心粥樣斑塊管腔acs診斷與危險性評估曾定尹課件ABBAAIVUS測量顯示，嚴重狹窄不一定是活動病變Imag對動脈粥樣硬化的新認識ACS 患者常有多個“易損”斑塊，炎癥廣泛存在“易損”斑快通常不會發生在“嚴重”的狹窄部分，局部治療（PCI,CABG）可以改善癥狀、緩解心絞痛，但是只能針對單一重度管腔狹

3、窄，常常會忽視同一冠脈其它不穩定斑塊的治療除了血管重建術，還需要全身/系統治療（他汀）以穩定斑塊，預防MI，卒中，減少PCI/CABG，并延長生命acs診斷與危險性評估曾定尹課件對動脈粥樣硬化的新認識acs診斷與危險性評估曾定尹課件急性冠脈綜合征病因及發病機理冠狀動脈炎癥斑塊破裂和糜爛血栓形成、血管狹窄及程度急劇變化、遠端血管栓塞血管痙攣，引起斑塊破裂，遠端血管痙攣。acs診斷與危險性評估曾定尹課件急性冠脈綜合征病因及發病機理冠狀動脈炎癥acs診斷與危險性評非ST段抬高ACS的診斷與危險性評估臨床表現 靜息性心絞痛 初發性心絞痛 CSC心絞痛分級 惡化性心絞痛體 征 排除非心臟原因胸痛ECG

4、表現心肌損傷標記物acs診斷與危險性評估曾定尹課件非ST段抬高ACS的診斷與危險性評估臨床表現 靜息性心 靜息性心絞痛（心絞痛發生在休息安靜狀態時，發作時間通常在20min以上）初發性心絞痛（初發性心絞痛，CCSC級以上）惡化性心絞痛（心絞痛發作突然頻繁、時間延長，誘發心絞痛的活動閾值降低，CCSC增加級以上，或CCSC級以上）。 acs診斷與危險性評估曾定尹課件 靜息性心絞痛（心絞痛發生在休息安靜狀態時，發作時間通常在2加拿大心臟病學會的勞力型心絞痛分級標準（CCSC） 分級特 點級一般日常活動例如走路、登樓不引起心絞痛，在劇烈、速度快或長時間的體力活動或運動時發生心絞痛級日常活動輕度受限。

5、快步行走、登樓、餐后行走、冷空氣中行走、逆風行走或情緒激動后發生心絞痛級日常活動明顯受限，在平路一般速度行走或上一層樓梯發生心絞痛級輕微活動即可誘發心絞痛，患者不能作任何體力活動，休息時即可出現心絞痛acs診斷與危險性評估曾定尹課件加拿大心臟病學會的勞力型心絞痛分級標準（CCSC） 分級特 心電圖表現與ACS靜息心電圖是診斷ACS最重要方法 存在以下表現高度提示ACS： 靜息ECG 2個或2個以上相臨導聯ST段下移或抬高0.1mv R波為主導聯T波對稱性倒置至少0.2mv STT動態變化是ACS最可靠的ECG表現 心絞痛發作時 ST段下移0.1mv 緩解后恢復正常 靜息ST段下移0.1mv，存

6、在ST段動態下移0.05mv ST段一過性抬高，提示變異性心絞痛 acs診斷與危險性評估曾定尹課件心電圖表現與ACSacs診斷與危險性評估曾定尹課件心電圖其他表現與ACST波假性正常化 中度缺血 T波低平或倒置，伴ST段改變 重度缺血 T波高尖，伴ST段上抬 U波高度降低一過性q、Q、QS波一過性心律失常：竇速、竇緩、竇房阻滯、室上性或室性心律失常、AVB、束支阻滯 acs診斷與危險性評估曾定尹課件心電圖其他表現與ACST波假性正常化acs診斷與危險性評估曾首發癥狀首份心電圖對危險度分層極有意義ACC/AHA/ UAP/NSTEMI診斷治療指南 2002修訂版 acs診斷與危險性評估曾定尹課件

7、首發癥狀首份心電圖對危險度分層極有意義ACC/AHA/ ECG診斷ACS時應注意問題注意心絞痛發作前后心電圖變化如可能盡量應與以往心電圖對照強調ECG完全正常不能完全排除ACS可能性，約5UA/NSTEMI患者ECG正常胸痛需反復連續監測ECG，以便發現STT改變acs診斷與危險性評估曾定尹課件ECG診斷ACS時應注意問題注意心絞痛發作前后心電圖變化ac病 例 1 女性，58歲 陳舊前間壁心肌梗死，惡化型勞力性心絞痛acs診斷與危險性評估曾定尹課件病 例 1 女性，58歲 陳舊前間壁心肌梗病 例 1acs診斷與危險性評估曾定尹課件病 例 1acs診斷與危險性評估曾定尹課件病 例 2 女性，55

8、歲 發作性心前區疼痛2年，多在休息時發作，無癥狀時ECG正常，診斷自發性心絞痛acs診斷與危險性評估曾定尹課件病 例 2 女性，55歲 發作性心前區疼痛病 例 3 男性，57歲 高血壓病史5年，近半年來出現陣發性心前區疼痛，勞累及休息時均有發作，診斷變異型心絞痛acs診斷與危險性評估曾定尹課件病 例 3 男性，57歲 高血壓病史5年，病 例 3acs診斷與危險性評估曾定尹課件病 例 3acs診斷與危險性評估曾定尹課件病 例 4 男性，71歲 反復陣發性心前區疼痛5年，近一周輕微活動或夜間反復胸痛，持續數分鐘至半小時不等，診斷伴有J點抬高的不穩定型心絞痛acs診斷與危險性評估曾定尹課件病 例 4

9、 男性，71歲 反復陣發性心前病 例 4acs診斷與危險性評估曾定尹課件病 例 4acs診斷與危險性評估曾定尹課件病 例 5 男性，66歲 不穩定型心絞痛，冠脈造影提示LAD近段 95狹窄，RCA近、中段兩處約75狹窄acs診斷與危險性評估曾定尹課件病 例 5 男性，66歲 不穩定型心絞痛病 例 6 男性，72歲 陣發性心前區疼痛10年，近1個月加重，冠脈造影提示LAD中段 95狹窄，RCA中段約60狹窄acs診斷與危險性評估曾定尹課件病 例 6 男性，72歲 陣發性心前區疼病 例 6 男性，72歲 陣發性心前區疼痛10年，近1個月加重，冠脈造影提示LAD中段 95狹窄，RCA中段約60狹窄a

10、cs診斷與危險性評估曾定尹課件病 例 6 男性，72歲 陣發性心前區疼常 用 心 臟 標 記 物 的 特 點acs診斷與危險性評估曾定尹課件常 用 心 臟 標 記 物 的 特 點acs診斷與危險性評估心臟標記物：心肌壞死后，心肌細胞膜的完整性遭受破壞，細胞內的大分子物質彌散至細胞間質，然后進入淋巴管和心肌微血管，最終，在周圍血液中可以檢測到這些稱為心臟標記物的大分子物質。臨床應用：判定心肌損害、盡快作出急性冠狀動脈綜合征（ACS）的確定診斷、評估預后。acs診斷與危險性評估曾定尹課件心臟標記物：心肌壞死后，心肌細胞膜的完整性遭受破壞，細胞內的CK和CK同工酶 血清CK升高是檢出急性心肌梗死（A

11、MI）的敏感分析方法。 假陽性情況：肌病、糖尿病、骨骼肌創傷、肺栓塞、劇烈運動及肌肉注射等。acs診斷與危險性評估曾定尹課件CK和CK同工酶 血清CK升高是檢出急CK和CK同工酶CKMB升高多考慮為AMI的結果，酶免疫測定方法有高度的特異性和敏感性，是評估ACS的主要心臟標記物。 不足：骨骼肌損傷產生高水平總CK時必須有大量CKMB從心肌釋放才能滿足診斷標準。慢性骨骼肌損傷時釋放大量CKMB而影響其特異性，導致假陽性。對前68小時的心肌梗死敏感性不高。在血液內保持高濃度不足72h，影響晚期診斷的價值。acs診斷與危險性評估曾定尹課件CK和CK同工酶acs診斷與危險性評估曾定尹課件CK和CK同工

12、酶CKMB僅以一種形式存在于心肌組織內，但還有幾種不同的亞型存在于血漿中。CKMB2的絕對濃度1u/L，或CKMB2/CKMB1比值1.5，可以提高在前6小時診斷心肌梗死的敏感性和特異性，但需要特殊設備測定。acs診斷與危險性評估曾定尹課件CK和CK同工酶acs診斷與危險性評估曾定尹課件肌紅蛋白非心臟特異性，是橫紋肌中的一種氧結合血紅素蛋白，在心肌損傷后快速釋放入血，不能區分源于骨骼肌或心肌。缺血性胸痛發作后前幾個小時，比CK和CKMB活性敏感性更高，胸痛發作后12h開始升高，AMI發作后48h達峰值，是診斷AMI的早期標記物。為再灌注成功及評估梗死范圍大小的指標，也可作為無并發癥者再梗死及冠

13、狀動脈旁路術后圍手術期AMI的早期診斷指標。肌紅蛋白與肌鈣蛋白I（cTnI）聯合應用提高其特異性，被認為是早期診斷AMI的最佳搭配。acs診斷與危險性評估曾定尹課件肌紅蛋白非心臟特異性，是橫紋肌中的一種氧結合血紅素蛋白，在心心臟特異性肌鈣蛋白（cTnI、cTnT）AMI的新的標記物，是心肌細胞的一種結構蛋白，存在于橫紋肌，包括三種亞單位：肌鈣蛋白T（cTnT）、肌鈣蛋白I（cTnI）和肌鈣蛋白C（cTnC）。目前已可檢測cTnI和cTnT。而心肌和骨骼肌的肌鈣蛋白C的氨基酸序列相同，無臨床應用的cTnC免疫測定方法。健康人血液中不能檢測到cTnI和cTnT，所測值只要稍高于正常人群的上限水平，

14、即可認為是異常值。微灶梗死：肌鈣蛋白陽性而CKMB陰性。cTnI和cTnT為高危人群，與ACS病人死亡危險性呈定量關系。沒有ST段抬高但肌鈣蛋白升高用血小板糖蛋白b/a受體拮抗劑和低分子肝素治療獲益更大。acs診斷與危險性評估曾定尹課件心臟特異性肌鈣蛋白（cTnI、cTnT）AMI的新的標記物，DMCS試驗前瞻性、多中心、雙盲試驗入選：急診科胸痛患者結論： 早期診斷（6h）MI CK-MB亞型最有效 晚期診斷 cTnI、cTnT高度心臟特異性 最早期診斷 肌紅蛋白、 CK-MB亞型GUSTO試驗 胸痛發作6h內cTnI，死亡危險性acs診斷與危險性評估曾定尹課件DMCS試驗acs診斷與危險性評

15、估曾定尹課件acs診斷與危險性評估曾定尹課件acs診斷與危險性評估曾定尹課件acs診斷與危險性評估曾定尹課件acs診斷與危險性評估曾定尹課件acs診斷與危險性評估曾定尹課件acs診斷與危險性評估曾定尹課件AMI后血清心肌標記物演變圖acs診斷與危險性評估曾定尹課件AMI后血清心肌標記物演變圖acs診斷與危險性評估曾定尹課件心肌標記物對ACS診斷和危險性評估CK、LDH、LDH1及AST為傳統診斷AMI的檢測方法，敏感性和特異性較差，ESC/ACC，2001年4月15日“心肌梗死重新定義”中提出均不應用于心肌損傷的診斷。但根據國情可作為診斷參考肌紅蛋白作為早期診斷心臟標記物，應通過CKMB或肌鈣

16、蛋白（cTnI或cTnT）證實。肌鈣蛋白特異性及敏感性均高，為晚期診斷標記物。CKMB和總CK作為診斷依據時，其診斷值至少是正常上限值的兩倍。入院即刻、24h、69h、1224h采血，或采用快速床旁測定。疑有再發梗死，應連續測定時間短的心臟標記物（如肌紅蛋白和CKMB）。 中華心血管病雜志 AMI診斷和治療指南01.29,710725acs診斷與危險性評估曾定尹課件心肌標記物對ACS診斷和危險性評估CK、LDH、LDH1及A心肌標記物對ACS診斷和危險性評估血清心肌標記物濃度與心肌損害范圍呈數量正相關無ST的UAP 30cTnI或cTnT而診斷NQMICK峰值、 cTnI或cTnT濃度可粗略估

17、計梗死面積和病人預后acs診斷與危險性評估曾定尹課件心肌標記物對ACS診斷和危險性評估血清心肌標記物濃度與心肌損缺血性胸痛的評估缺血性胸痛ST段抬高無ST段抬高不穩定型心絞痛非Q波MIQ波MI 血清心肌標記物陽性進行過心肺復蘇，AMI診斷cTnI、cTnT的特異性更大。acs診斷與危險性評估曾定尹課件缺血性胸痛的評估缺血性胸痛ST段抬高無ST段抬高不穩定型非UA/NSTEMI 危險分層組別心絞痛類型胸痛特點發作時ST段幅度肌鈣蛋白高危險組48h反復發作心絞痛 靜息性心絞痛20min 含硝酸甘油不易緩解 0.05mv明顯升高中危險組1個月內靜息性心絞痛，但48h內無發作靜息性心絞痛20min，含

18、硝酸甘油緩解 0.05mv輕度升高低危險組初發、惡化勞力型，無靜息發作20min CCSC或級含硝酸甘油緩解正常或0.05mv正常非ST抬高急性冠脈綜合征診斷和治療指南 2002acs診斷與危險性評估曾定尹課件UA/NSTEMI 危險分層組別心絞痛類型胸痛特點發作時肌無 創 檢 查 目 的 為指導治療ACS需連續作危險分層，從而作出治療抉策：確定CAD低度可能性患者有無心肌缺血制定診斷步驟和治療措施評估預后acs診斷與危險性評估曾定尹課件無 創 檢 查 目 的 為指導治療ACS需無必要行無創檢查危險分層強化藥物治療仍反復發作靜息性心絞痛血液動力學障礙嚴重左心功能不全CAD不良后果 危險可能性極低的acs診斷與危險性評估曾定尹課件無必要行無創檢查危險分層強化藥物治療仍反復發作靜息性心絞痛a無創檢查的選擇患者特征、醫院具體條件、判讀結果經驗CAD范圍左心功能障礙程度ECG負荷試驗 能耐受運動患者 負荷影像檢查 ST段解釋有困難藥物負荷試驗 不能運動患者低級別運動試驗（Bruce 級方案）1224h 無癥狀癥狀限制性運動試驗 710d 無心肌缺血影像檢查優于運動試驗 女性acs診斷與危險性評估曾定尹課件無創檢查的選擇患者特征、醫院具體條件、判讀結果經驗acs診斷ACS 無創檢查危險分層acs診斷與危險性評估曾定尹課件ACS 無創檢查危險分層acs診斷與危險性評估