1、PAGE PAGE 9附表1 居民死亡醫學證明書居民死亡醫學證明書編號調 查 記 錄第三聯戶籍管理部門保存編號第 一 聯 出證單位保存死者姓名性別1 男 2 女如果是女性，其屬于哪種情況：1.死前一年內沒有懷孕 2.死時懷孕 3.死時未懷孕，但死前42天內曾懷孕 4.死時未懷孕，但死前43天至一年內曾懷孕 5.不清楚死前一年內是否曾懷孕死者姓名性別 1男 2女 民族 主要職業及工種 身份證號碼死者生前病史及癥狀體征：民族實足年齡戶口所在地 省 市 區(縣) 街道(鄉) 村（居委會）身份證號碼生前常住地址 省 市 區(縣) 街道(鄉) 村（居委會）婚姻狀況 1 未婚 2 已婚 3 喪偶 4 離婚

2、 9 不詳戶口所在地 省 市 區(縣) 街道(鄉) 村（居委會）文化程度 1 大學及以上 2 中學 3 小學 4文盲或半文盲 9不詳生前工作單位出生日期 年 月 日 死亡時間 年 月 日 實足年齡生前常住地址 省 市 區(縣) 街道(鄉) 村（居委會）死亡地點 1 醫院病房 2 急診室 3 家中 4 赴醫院途中 5 外地及其它 9 不詳可以聯系的家屬姓名 聯系電話死亡原因家屬住址或工作單位死亡日期 年 月 日致死的主要疾病診斷(請填寫具體病名，勿填癥狀體征) 發病到死亡的時間間隔家屬姓名及聯系處*(a)直接導致死亡的疾病或情況： (b)引起(a)的疾病或情況： (c)引起(b)的疾病或情況：

3、(d)引起(c)的疾病或情況： 醫生簽字戶籍民警蓋章*其它疾病診斷(促進死亡，但與導致死亡無關的其它重要情況)：被調查者姓名死者生前上述疾病最高診斷單位： 1 省級醫院 2 地市級醫院 3 縣區級醫院4 衛生院 5 村衛生室 6 未就診 9其它及不詳與死者的關系醫療單位蓋章年 月 日派出所蓋章年 月 日死者生前上述疾病最高診斷依據：1 尸檢 2 病理 3 手術 4臨床+理化 5臨床 6 死后推斷 9不詳聯系地址或工作單位住院號 醫師簽名電話號碼醫療單位蓋章填報日期 年 月 日死因推斷調查者簽名根本死亡原因： ICD編碼：調查日期 年 月 日備注：填報日期 年 月 日居民死亡醫學證明書居民死亡醫

4、學證明書編號調 查 記 錄第四聯殯葬管理部門保存編號第 二 聯 出證單位定期寄送縣區疾控中心，由疾控中心保存死者姓名性別1 男 2 女如果是女性，其屬于哪種情況：1.死前一年內沒有懷孕 2.死時懷孕 3.死時未懷孕，但死前42天內曾懷孕 4.死時未懷孕，但死前43天至一年內曾懷孕 5.不清楚死前一年內是否曾懷孕死者姓名性別 1男 2女 民族 主要職業及工種 身份證號碼死者生前病史及癥狀體征：民族實足年齡戶口所在地 省 市 區(縣) 街道(鄉) 村（居委會）身份證號碼生前常住地址 省 市 區(縣) 街道(鄉) 村（居委會）婚姻狀況 1 未婚 2 已婚 3 喪偶 4 離婚 9 不詳戶口所在地 省

5、市 區(縣) 街道(鄉) 村（居委會）文化程度 1 大學及以上 2 中學 3 小學 4文盲或半文盲 9不詳生前工作單位出生日期 年 月 日 死亡時間 年 月 日 實足年齡生前常住地址 省 市 區(縣) 街道(鄉) 村（居委會）死亡地點 1 醫院病房 2 急診室 3 家中 4 赴醫院途中 5 外地及其它 9 不詳可以聯系的家屬姓名 聯系電話死亡原因家屬住址或工作單位死亡日期 年 月 日致死的主要疾病診斷(請填寫具體病名，勿填癥狀體征) 發病到死亡的時間間隔家屬姓名及聯系處*(a)直接導致死亡的疾病或情況： (b)引起(a)的疾病或情況： (c)引起(b)的疾病或情況： (d)引起(c)的疾病或情

6、況： 醫生簽字戶籍民警蓋章*其它疾病診斷(促進死亡，但與導致死亡無關的其它重要情況)：被調查者姓名死者生前上述疾病最高診斷單位： 1 省級醫院 2 地市級醫院 3 縣區級醫院4 衛生院 5 村衛生室 6 未就診 9其它及不詳與死者的關系醫療單位蓋章年 月 日派出所蓋章年 月 日死者生前上述疾病最高診斷依據：1 尸檢 2 病理 3 手術 4臨床+理化 5臨床 6 死后推斷 9不詳聯系地址或工作單位住院號 醫師簽名電話號碼醫療單位蓋章填報日期 年 月 日死因推斷調查者簽名根本死亡原因： ICD編碼：調查日期 年 月 日備注：填報日期 年 月 日說 明填 寫 說 明1.持此證到火葬場辦理尸體火化手續

7、。2.此證無醫生簽字、醫療單位和派出所蓋章無效。1. 若為女性死者，在死亡時或之前一年的時間里是否懷孕這一問題對孕產婦死亡率的測算非常重要。2.主要職業及工種：盡可能同時填寫職業和主要從事的工作。如：工人、農民、干部、學生、軍人、服務行業等；還可詳細填寫工種，如：車工、鉗工、電工、紡織工等。3.常住戶口地址：應按戶口簿上登記的住址填寫完整，包括住處的具體門牌號碼。4.實足年齡：按照周歲填寫。如為嬰兒，可填寫實際存活的月、日、小時。5.死亡地點：醫療機構病房含村衛生室。在相應的項目前打。6.致死的主要疾病診斷可分兩部分報告：在第部分（a）中填寫最后造成死亡的那個疾病診斷或損傷、中毒的臨床表現，如

8、肺心病、腦出血、顱骨骨折（不要填寫呼吸、循環衰竭等情況）；（b）中填寫引起（a）的疾病或情況；如肺氣腫、高血壓、損傷中毒的外部原因（騎自行車與汽車相撞、跳樓自殺等）；（c）中填寫引起（b）的疾病或情況，如慢性支氣管炎。在第部分中填寫那些與第部分無關，但促進了死亡的其他疾病或情況。7.根本死亡原因ICD編碼：按國際疾病分類第十版（ICD-10）標準對死者根本死亡原因進行編碼，由死因統計人員填寫。8.疾病的最高診斷單位：一般指死前主要疾病的最后診斷單位，也可填寫在第部分（a）中報告的疾病的最高一級診斷單位。如：省（市）醫院包括相當于省級及以上的各類醫院，其他依此類推。附表2：孕 產 婦 死 亡 登

9、 記 副 卡（與居民死亡醫學證明書同時填寫）姓名 死亡醫學證明書編號 常住址 省 市 區(縣)暫住址 省 市 區(縣)戶口 1. 本地 2. 非本地 計劃內外 1. 計劃內 2. 計劃外 年齡 周歲 民族 1. 漢族 2. 少數民族 文化程度 1. 大專及以上 2. 高中或中專 3. 初中 4. 小學 5. 文盲 家庭年人均收入（元） 1. 1000元 2. 1000元 3. 2000元 4. 4000元 5. 8000元 居住地區 1. 平原 2.山區 3. 其他地區 孕產次 孕次 產次 人工流產、引產次 末次月經 年月日分娩時間 年月日時死亡時間 年月日時分娩地點 1.省(地、市)級醫院

10、2. 區縣級醫院 3.街道(鄉鎮)衛生院 4. 村接生室5.家中 6. 途中 7. 其它 9.不詳 死亡地點 1.省(地、市)級醫院 2. 區縣級醫院 3.街道(鄉鎮)衛生院 4. 村接生室5.家中 6. 途中 7. 其它 9.不詳 分娩方式 0. 未娩 1. 自然產 2. 陰道手術產 3. 剖宮產 新法接生 1. 是 2. 否 接生者 1. 醫務人員 2. 鄉村醫生 3. 接生員 4. 其他人員 產前檢查 1. 有 2. 無 初檢孕周 周 產檢次數 致死的主要疾病診斷 A B C 根本死因 死因診斷依據 1. 尸檢 2. 病理 3. 臨床 4. 死后推斷 省級醫療保健機構評審結果 1. 可避

11、免 2. 不可避免 影響死亡的主要因素 編號1 編號2 編號3國家級評審結果 1. 可避免 2. 不可避免 影響死亡的主要因素 編號1 編號2 編號3填卡單位 填卡人 日期 孕產婦死亡登記副卡填寫說明發生在轄區的所有孕產婦死亡（不論是本地戶籍還是非本地戶籍）均要求填寫一張死亡報告主卡和一張孕產婦死亡登記副卡。計劃內外：指本次懷孕是否持有準生證，有準生證者為計劃內，無準生證者為計劃外。年齡：填寫實足周歲年齡。文化程度：以已畢業的文化程度為標準。如曾上過高中，但未畢業，則以初中文化程度計算，中專畢業以高中文化程度計，大專畢業以大學文化程度計，半文盲以文盲計。家庭年人均收入：此項為估算，指一年12個

12、月的人均總收入。居住地區：“山區”項中含半山區，壩區歸在其他項目中。孕產次： 凡妊娠一次，不管其妊娠部位和結局怎樣，都算一孕次。產次包括孕滿28周及以上的分娩。雙胎及多胎分娩，只算一孕次、一產次。人工流產、引產次：包括藥物流產，不包括自然流產及不全流產刮宮者。末次月經：按公歷日期填寫。如流產或分娩后未來月經而再次妊娠者，則此項填0；若末次月經不詳者則年月日全填9，即9999年99月99日。分娩時間：按公歷日期填寫，時間按0023點的格式填寫，時間取整數，夠半個小時往上進，如分娩時間為2006年12月18日13:31，則填寫2006121814；不詳者全填9；如未分娩或28周以前流產者，此項全填

13、0。死亡時間：填寫格式同分娩時間。分娩地點：指胎兒娩出時，孕產婦所在的地點。未娩或28周之前流產者填0，不詳者填9。1).省(地、市)級醫院：指省、地市級醫院及與此相當的軍隊、廠礦醫院。2).區縣級醫院：指區縣級醫院及與此相當的軍隊、廠礦醫院。3).街道(鄉鎮)衛生院：包括街道（鄉鎮）衛生院及平級廠礦醫院。4).村接生室：為村醫或接生員接生的場所。死亡地點: 同分娩地點。分娩方式：臀牽引術、胎頭吸引術、產鉗術、毀胎術、內倒轉術均屬陰道手術產范圍。新法接生：指四消毒，即產包、接生者的手、產婦外陰部及嬰兒臍帶消毒，由醫生、助產士、培訓過的初級衛生人員或培訓過的接生員接生。接生者： 1）醫務人員指鄉

14、級衛生院及以上的醫生、護士、助產士；2）鄉村醫生指村醫或個體開業醫生；3）接生員指受過培訓的接生人員；4）其他人員指未受過培訓的接生人員及其家屬、周圍鄰里等。產前檢查：如有，應填寫初檢孕周和孕期產檢次數。致死的主要疾病診斷：填寫按照國際疾病分類(ICD-10)的原則尋找根本死因，如死亡直接原因由根本死因所致，則填寫該病因的疾病全稱，如根本死因又導致了其它疾病或并發癥，則按并發癥的順序，將各疾病的全稱填寫清楚。如：某孕產婦因妊娠期高血壓并發胎盤早剝大出血死亡，則按胎盤早剝妊娠期高血壓疾病的順序填寫。死因診斷依據：按最高的診斷依據填寫，如同時有臨床診斷與病理診斷則填病理診斷，臨床診斷包括實驗室及其

15、他的輔助檢查。各級醫療機構評審結果及影響死亡的主要因素：該項可暫不填寫。但在該地區的孕產婦死亡報告卡評審結束后，可將評審結果回填入副卡中。附表3：5歲以下兒童死亡登記副卡死亡醫學證明書編號 戶籍住址 省 市 區(縣) 街道（鄉鎮）現住址 省 市 區(縣) 街道（鄉鎮）治療性引產死亡： 1. 是 2. 否 出生信息登記卡號 出生醫學證明編號 兒童免疫接種卡號 兒童姓名 父親姓名 母親姓名 戶口 1.本地戶口 2. 非本地戶口 3. 非本地戶口居住1年以上 性別 1. 男 2.女 3.性別不明 出生日期 年月日出生體重 克 1.測量 2.估計 孕周 周出生地點 1.省(地、市)級醫院 2.縣(區)

16、級醫院 3.鄉鎮、街道衛生院 4.村（診所）衛生室 5.途中 6.家中 死亡日期 年月日死亡年齡 歲月天死亡診斷 A B C 根本死因 死亡地點 1. 醫院 2.途中 3.家中 死前治療 1. 住院 2. 門診 3. 未治療 診斷級別 1.省（市） 2. 區（縣） 3. 街道（鄉鎮） 4. 村（診所） 5.未就醫 未治療或未就醫的主要原因（單選） 1.經濟困難 2.交通不便 3.來不及送醫院 4.家長認為病情不重 5.風俗習慣 6.其它（注明） 死因診斷依據 1.病理尸檢 2.臨床 3.死后推斷 填卡單位 填卡人 日期 5歲以下兒童死亡登記副卡填寫說明凡妊娠滿28周，出生后有心跳、呼吸、臍帶搏

17、動、隨意肌收縮4項指標之一，而后死亡的5歲以下兒童(死亡時不滿5周歲)，無論本地還是非本地戶口，每一例死亡均需填報此卡。治療性引產死亡：指治療性引產原因出生時，具有4項生命指標之一，而后又死亡的嬰兒。不包括由于計劃生育原因而做的引產。出生信息登記卡號：來自嬰兒出生信息登記卡。出生醫學證明編號：如果給兒童已頒發出生醫學證明，則應填寫出生醫學證明書編號。兒童免疫接種卡號：來自兒童免疫接種卡，如有該卡應當填寫。兒童姓名：填寫死亡兒童姓名。如尚未取名，則父親和母親姓名必須填寫。性別：如屬于兩性畸形則填寫性別不明。出生日期：按公歷日期填寫，如月、日只有一位數字時，前一方格必須填0。出生體重、孕周、出生地

18、點：年齡小于1歲以下的死亡兒童必須填寫。孕周按整數填寫，如35周+6天，填寫35周即可。死亡日期：填寫格式同出生日期。死亡年齡：填寫實足年齡，出生不滿24小時填寫“0”天；1天不滿28天填具體天數；滿28天1月29天填寫1月；1月30天不足1歲填月數；1歲及其以上填歲數。死亡診斷：填寫按照國際疾病分類(ICD-10)的原則尋找根本死因，如死亡直接原因由根本死因所致，則填寫該病因的疾病全稱，如根本死因又導致了其它疾病或并發癥，則按并發癥的順序，將各疾病的全稱填寫清楚。死前治療：指導致本次死亡疾病的治療情況。住院指正式辦理住院手續，住院治療后死亡者(包括死在醫院或出院回家死亡)；門診包括急診、觀察室治療未正式住院者；未治療指根本未治或未接受醫生治療、家長自治。如果同時