1、房顫患者心室率控制目標(biāo)與方法心房顫動(dòng)是臨床上最常見的心律失常，近年國(guó)內(nèi)外流行病學(xué)資料顯示普通人群中房顫的 患病率約為0.4%1.0%,估計(jì)我國(guó)現(xiàn)有約1000萬(wàn)房顫患者，其中1/3為陣發(fā)性房顫，2/3 為持續(xù)或永久性房顫。房顫不僅降低了患者的生活質(zhì)量，還可引起腦和肢體重要臟器栓塞， 誘發(fā)或惡化心力衰竭，增加死亡率。房顫治療的關(guān)鍵就在于減少腦栓塞及死亡的發(fā)生率，提 高患者的生活質(zhì)量。現(xiàn)有的資料并不能直接證實(shí)心率控制可減少腦栓塞及死亡的發(fā)生率，僅 是推測(cè)房顫室率的控制，可減少或延緩心衰發(fā)生的可能性及嚴(yán)重程度，從而降低腦栓塞及死 亡發(fā)生的概率，缺少大規(guī)模臨床實(shí)驗(yàn)的證實(shí)。目前對(duì)房顫治療的評(píng)價(jià)多來(lái)源于血流

2、動(dòng)力學(xué)的改善，減少心功能的惡化，增加心輸出量 及患者的主觀癥狀。而房顫患者室率的控制對(duì)改善癥狀、提高生活質(zhì)量以及減少心衰發(fā)生率 等方面確實(shí)有良好的效果【1】。對(duì)房顫患者室率的控制，目前主要存在兩種治療方式，即節(jié)律 控制或是心率控制。雖然在理論上，維持竇性心律的臨床益處大于控制心室率，但是多項(xiàng)臨 床研究均沒有證實(shí)節(jié)律控制患者在病死率、住院率、腦卒中等方面優(yōu)于室率控制【2, 3其原 因一方面可能是抗心律失常藥物的不良反應(yīng)降低了竇性節(jié)律維持帶來(lái)的益處；另一方面，在 各研究中，節(jié)律控制未能完全實(shí)現(xiàn)竇律的維持。本文主要討論有關(guān)室律控制的目標(biāo)及方法。1房顫心室率控制的目標(biāo)所謂心室率控制，就是允許房顫存在的

3、同時(shí)將心室率控制在一定范圍內(nèi)。心房顫動(dòng)時(shí)心 室率的快慢與房室結(jié)不應(yīng)期、交感和副交感神經(jīng)張力及其本身的傳導(dǎo)特性有關(guān)。任何能有效 延長(zhǎng)房室結(jié)不應(yīng)期的藥物或是干預(yù)房室節(jié)傳導(dǎo)的措施都可能用于室率的控制。根據(jù)2006年 AHA/ACC/ESC以及NICE指南，建議靜息時(shí)室率控制在6080次/min，中度運(yùn)動(dòng)時(shí)控制 在90115次/min【4】。但事實(shí)上，這個(gè)數(shù)據(jù)很大程度上是對(duì)房顫患者短期血流動(dòng)力學(xué)改善 的觀察上得出的，并沒有一個(gè)很嚴(yán)格的方法來(lái)評(píng)價(jià)這個(gè)數(shù)值的可靠性。在AFFIRM和RACE 研究中，心率控制的目標(biāo)分別為80次/min和100次/min。但在兩項(xiàng)研究的比較中發(fā)現(xiàn)，在 得到心率控制患者中，其復(fù)

4、合終點(diǎn)事件發(fā)生率并沒有差異。RACE 11研究也得到了類似的結(jié) 果。但在沒有更新、更好的數(shù)據(jù)出現(xiàn)前，目前臨床工作只能按照2006年指南標(biāo)準(zhǔn)作為心 室率控制的目標(biāo)。有研究發(fā)現(xiàn)房顫患者處于靜息狀態(tài)時(shí)，當(dāng)心室率大于100120次/min時(shí)，患者的心輸 出量可明顯降低【5,6】，因此通常將100次/min作為靜息狀態(tài)下的上限。同一研究中還發(fā)現(xiàn)， 當(dāng)房顫心室率40次/min，心輸出量顯著下降【6】；而起搏器植入指南中提示40次/min的心 率是起搏器植入的IIb指證之一【7】。綜合上述結(jié)果，40次/min似乎應(yīng)是房顫心率的低限。 但從改善房顫患者的生活質(zhì)量而言，由于房顫患者心房收縮功能喪失（占心輸出量1

5、/4左右）， 其心率應(yīng)較竇性偏高，以維持足夠的心輸出量。但應(yīng)注意上述數(shù)值是在心功能相對(duì)正常的房 顫人群中得出的。而對(duì)存在收縮或舒張功能不全的患者，目前的指南并沒有特殊的推薦。在活動(dòng)狀態(tài)下，心室率控制目標(biāo)的設(shè)置更為困難。活動(dòng)是一個(gè)復(fù)雜的生理過(guò)程。其表現(xiàn) 不僅僅是心室率的增加，還包括心臟和周圍血管功能狀態(tài)的改變。既往的觀點(diǎn)認(rèn)為，活動(dòng)中 心率的高限應(yīng)為男性：227年齡；女性：206-（年齡X0.6 ）。但這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定是基于正 常人極量運(yùn)動(dòng)的最快心率，與房顫患者的實(shí)際情況顯然有很大差異。此外，幾乎沒有任何數(shù) 據(jù)關(guān)注于活動(dòng)中房顫心室率的低限所在。癥狀性的變時(shí)功能不全是起搏器植入的10適應(yīng)癥 【7】。而

6、在房顫患者中，因變時(shí)功能不全導(dǎo)致的癥狀很常見。在竇性患者中，可通過(guò)運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn) 來(lái)評(píng)價(jià)患者的變時(shí)功能【8】。也許房顫患者也可進(jìn)行類似的評(píng)價(jià)，從而明確其低限所在。此外，心室率規(guī)則與否本身即是心輸出量的影響因素之一【9】。當(dāng)快室率房顫時(shí)，因RR 間期較短，心率相對(duì)規(guī)則。而當(dāng)心率減慢時(shí)，心室率規(guī)則與否顯得非常重要。但是否心室率 越規(guī)則越好？有研究發(fā)現(xiàn)房顫患者活動(dòng)耐量與心率的變化成正相關(guān)【1。】。是否可以理解為當(dāng) 患者活動(dòng)時(shí)隨心室率的增快，心室率逐漸變得相對(duì)規(guī)則，從而有助于提高患者的活動(dòng)耐量。但至今這種說(shuō)法仍只是一種猜測(cè)，心室率的規(guī)整性尚不能作為房顫心室率控制的一個(gè)方向。2房顫心室率控制的方法房顫心室律控

7、制主要分三個(gè)方面：其一，控制急性房顫發(fā)作時(shí)的心室率；其二，維持靜 息時(shí)和日常活動(dòng)時(shí)合適的心室率；其三，預(yù)防運(yùn)動(dòng)時(shí)不合適的心動(dòng)過(guò)速。應(yīng)注意，房顫患者 即使休息時(shí)心率已得到很好的控制，并不意味著其活動(dòng)后的心室率也已得到很好的控制【4】。 目前控制實(shí)現(xiàn)心率控制主要包括藥物和非藥物兩種治療手段。雖然，非藥物治療近年來(lái)有了 很大的發(fā)展。但藥物控制心室率具有很多優(yōu)點(diǎn)：（1）大部分患者的癥狀能得到顯著減輕；（2）與節(jié) 律控制相比，心室率控制較易達(dá)到治療目標(biāo)；（3）相對(duì)減少抗心律失常藥物的副作用。但同時(shí)也存在以下缺點(diǎn)：（1）由于心室率不規(guī)則，不少患者仍有癥狀；（2）達(dá)不到竇性 心律的血流動(dòng)力學(xué)效果；（3）應(yīng)用

8、的藥物可能導(dǎo)致嚴(yán)重的心率過(guò)緩；（4）仍需抗凝治療。但絕大多數(shù)房顫患者可通過(guò)單藥或者聯(lián)合用藥得到有效的心律控制，靜息狀態(tài)下心率在 80次/分左右【2, 3, 11-13】。僅極少數(shù)患者需用非藥物治療方案。總體而言，在我國(guó)現(xiàn)階 段，藥物治療具有方便、經(jīng)濟(jì)、有效的特點(diǎn)，不失為室率控制的一線方案。3房顫急性發(fā)作的心室率控制對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的急性房顫患者，不論持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短，均宜控制心室率，即將較快 的心室率減慢至100次/min以下，最好在7090次/min，這樣可緩解癥狀，保護(hù)心臟功能。 洋地黃曾一直被認(rèn)為是在緊急情況下控制房顫心室率的一線用藥，但目前認(rèn)為其效果并不如 8-受體阻滯劑和鈣通道拮抗劑好

9、，臨床上多用于伴有左心衰時(shí)的心室率控制。根據(jù)2006年 指南，非預(yù)激的房顫4,急性期靜脈使用8-受體阻滯劑（艾司洛爾、美托洛爾）或非二氫嘧啶 鈣通道阻滯劑（維拉帕米、地爾硫唑）可顯著減慢心室率，但對(duì)低血壓或心力衰竭患者小心使 用。心力衰竭患者如合并二尖瓣狹窄，在使用洋地黃制劑控制不滿意時(shí)，可以慎用8-受體 阻滯劑或鈣拮抗劑。對(duì)于房顫合并高腎上腺素水平的患者，洋地黃類藥物效果不佳，往往需 要使用8-受體阻滯劑或鈣拮抗劑，而8-受體阻滯劑的效果往往優(yōu)于鈣拮抗劑。靜脈8-受體 阻滯劑、洋地黃、腺苷、利多卡因和非二氫毗啶類鈣拮抗劑禁用于房顫合并WPW綜合征 患者，因?yàn)檫@些藥物使房室結(jié)前傳受到抑制，使房

10、室旁路前傳加快，致心室率明顯加快，產(chǎn) 生嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙。治療藥物可選用胺碘酮、普羅帕酮，既有減慢心室率的作用，也可 能轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律。對(duì)于存在心血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的急性房顫患者，如果沒有禁忌證，應(yīng)即刻予以同步直流 電復(fù)律，成功率約為90%。電復(fù)律起始能量選擇應(yīng)根據(jù)患者房顫的類型、心房的大小，房 顫持續(xù)的時(shí)間以及是否能夠自發(fā)轉(zhuǎn)復(fù)確定，一般情況下，雙相波復(fù)率起始能量多為100J， 單相波復(fù)律起始能量多為200 J，如果首次電轉(zhuǎn)律不成功，可以增加能量再次轉(zhuǎn)律，直到最 大360J，雙相波復(fù)律較單相波復(fù)律更有效，并且所需能量較低。4慢性房顫的心室率控制方法2006年NICE和ACC/AHA/ESC共同推

11、薦首先采用8-受體阻滯劑或是非二氫毗啶類鈣 拮抗劑用于慢性房顫患者心室率的單藥初始治療。而地高辛僅在伴有心衰或是多處于靜息狀 態(tài)下的患者，可作為心室率控制的一線治療【14。與2001年房顫指南相比，2006年指南強(qiáng) 調(diào)了地高辛控制靜息時(shí)房顫心室率的作用；認(rèn)為地高辛和8-受體阻滯劑合用是控制心室率 最好的選擇；房顫伴心力衰竭患者可以應(yīng)用地高辛或胺碘酮控制心室率；在其他一些治療措 施無(wú)效果或禁忌時(shí)，可考慮靜脈應(yīng)用胺碘酮。同時(shí)2006年指南還增加了以下內(nèi)容：（1） 房顫患者運(yùn)動(dòng)心室率過(guò)快時(shí)，應(yīng)注意控制運(yùn)動(dòng)時(shí)的心室率水平；（2）當(dāng)藥物治療效果不滿 意、有嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)或懷疑有心動(dòng)過(guò)速性心肌病時(shí)，可

12、以進(jìn)行房室結(jié)消融+起搏器 治療；（3 ）因?yàn)榉嵌渑ゎ愨}拮抗劑有負(fù)性肌力作用，不建議對(duì)失代償期心力衰竭合并 房顫患者應(yīng)用；（4）合用藥物控制房顫心室率時(shí)應(yīng)注意避免發(fā)生緩慢心律失常。5藥物治療方法5.1洋地黃類藥物通過(guò)對(duì)心肌細(xì)胞膜上鈉-鉀-ATP酶的抑制作用，使內(nèi)流的鈣離子增多而起正性肌力作用； 可通過(guò)興奮迷走神經(jīng)，增加隱匿性傳導(dǎo)，發(fā)揮控制心率的作用。與其他室率控制藥物相比， 洋地黃有一個(gè)獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)是能改善患者心功能。此外地高辛半衰期很長(zhǎng)，只需每天一次服用。 但因?yàn)橛懈行У乃幬铮蟮攸S類藥物目前已經(jīng)不作為室率控制的一線藥物，除非患者有心 力衰竭或體力活動(dòng)很少。地高辛單藥可降低靜息時(shí)患者心室率

13、421次/分，但因?yàn)榈馗咝?是通過(guò)迷走神經(jīng)起作用的，因此對(duì)運(yùn)動(dòng)及其他由交感興奮所致的快室率房顫效果不佳。但由 于地高辛長(zhǎng)期作為室率控制的一線藥物，后續(xù)的藥物評(píng)價(jià)應(yīng)基于對(duì)地高辛的比較上。5.2 8-受體阻滯劑是房顫心室率控制的一線藥物，可有效控制靜息和活動(dòng)時(shí)的心室率，尤其對(duì)有高腎上腺 素能表現(xiàn)的患者。8-受體阻滯劑能使房室結(jié)有效不應(yīng)期和傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)，但由于負(fù)性肌力作 用不適用于有明顯心功能不全和器質(zhì)性心臟病患者危-受體阻滯劑控制心室率要優(yōu)于鈣拮抗 劑。在AFFIRM研究中，服用8-受體阻滯劑的患者中有70%室率控制達(dá)標(biāo)，而服用鈣通道 拮抗劑的患者中室率控制達(dá)標(biāo)者只有54%。但與地高辛相比，對(duì)靜息

14、及活動(dòng)時(shí)室率控制的 效果未能完全統(tǒng)一【14】。口服用藥能減慢室率尤其是運(yùn)動(dòng)時(shí)的心室率，明顯地提高患者的運(yùn) 動(dòng)耐量。即使在心功能不全的患者，也能改善患者的生活質(zhì)量。但也有研究結(jié)果得到相反的 結(jié)論【14】。大量的研究發(fā)現(xiàn)，8-受體阻滯劑和地高辛聯(lián)用可有效實(shí)現(xiàn)室率控制。但兩者聯(lián)用 是否能增加患者的活動(dòng)耐量，各項(xiàng)研究之間尚無(wú)統(tǒng)一的意見【15-17】。不同種類的8-受體阻滯 劑其作用效力所有不同，與它們對(duì)8-受體的特異性和內(nèi)在擬交感活性有關(guān)，但缺少頭對(duì)頭 研究的比較。此外，8-受體阻滯劑對(duì)心率的控制和心率的基線水平有關(guān)，即心率越快其作用 也越明顯【18】。5.3非二氫毗啶類鈣拮抗劑因有負(fù)性肌力作用，應(yīng)用

15、于心力衰竭患者一定要慎重。非二氫毗啶類鈣拮抗劑是目前惟 一證明有提高生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)耐量作用的藥物。鈣拮抗劑能延長(zhǎng)房室結(jié)的不應(yīng)期和傳導(dǎo)時(shí) 間，但不清楚是否影響房顫的頻率和房室結(jié)內(nèi)的隱匿性傳導(dǎo)。與地高辛相比，非二氫毗啶類 鈣拮抗劑可顯著控制活動(dòng)中的心室率水平，但活動(dòng)耐量改善不明顯【14】。對(duì)靜息狀態(tài)下心室 率控制的作用與地高辛相仿【19】。多項(xiàng)研究均提示，在與地高辛合用后，地爾硫卓可有效控 制患者的心室率【15, 20】。然而，雖然地爾硫卓與地高辛合用后可控制房顫心室率，但僅有部 分研究發(fā)現(xiàn)其可增加患者的活動(dòng)耐量，甚至有一項(xiàng)研究認(rèn)為兩者合用可能損害患者的活動(dòng)耐 量】。而對(duì)維拉帕米的研究也得到了相似

16、的結(jié)果。對(duì)支氣管痙攣或阻塞性肺疾病患者而言， 非二氫毗啶類鈣拮抗劑控制心室率效果優(yōu)于8-受體阻滯劑。影響非二氫毗啶類鈣拮抗劑使 用的主要副作用包括負(fù)性肌力以及大劑量使用相關(guān)的副作用（心動(dòng)過(guò)緩，肝腫大，肝損，水 腫等）。關(guān)于8-受體阻滯劑與非二氫毗啶類鈣拮抗劑兩者對(duì)控制房顫心室率的作用曾做過(guò)大量的 研究。但不同的研究其結(jié)果顯然不同。更多的研究結(jié)果提示，8-受體阻滯劑與地高辛的合用 對(duì)各種情況下心室率控制的作用似乎更強(qiáng)，出現(xiàn)長(zhǎng)RR間期的概率更低【22】。但有部分研究 提示鈣拮抗劑可能對(duì)改善患者的活動(dòng)耐量具有更好的效果23】，但研究結(jié)果也不統(tǒng)一【24LNICE 指南還推薦在上述聯(lián)用效果不佳時(shí)，可考慮

17、8-受體阻滯劑與地爾硫卓合用。在一項(xiàng)研究中 發(fā)現(xiàn)，在地高辛與普萘洛爾或是地爾硫卓聯(lián)用失敗后，再將后兩者聯(lián)用，可更好的控制患者 的心室率水平，但對(duì)活動(dòng)耐量作用不明顯【25】。5.4胺碘酮作為m類抗心律失常藥物，具有抑制自律系統(tǒng)作用。目前發(fā)現(xiàn)大多數(shù)抗心律失常藥物有 逆頻率依賴性，即心率越慢其抑制作用越強(qiáng)，心率越快抑制越弱，而胺碘酮是m類抗心律失 常藥物中唯一沒有逆頻率依賴性的藥物。胺碘酮由于有&受體阻滯作用，故也可降低房顫 時(shí)的心室率。但是胺碘酮的一些不良反應(yīng)使它成為二線藥物，而且不建議用于慢性房顫時(shí)的 長(zhǎng)期心室率控制。只是在其他藥物控制無(wú)效或禁忌時(shí)、在房顫合并心力衰竭需緊急控制心室 率時(shí)可首選胺

18、碘酮與洋地黃合用；在房顫合并預(yù)激綜合征旁道前傳時(shí)也可作為首選。胺碘酮 主要的缺點(diǎn)有起效緩慢，以及肺纖維化、肝損害和致心律失常等副作用。5.5多非利特和伊布利特對(duì)房撲和房顫轉(zhuǎn)復(fù)是有效的，但是對(duì)控制房顫的心室率卻沒有效果。6非藥物治療方法6.1起搏方式調(diào)整房室結(jié)傳導(dǎo)以平均心室率行右室起搏可以延長(zhǎng)房室結(jié)不應(yīng)期，產(chǎn)生隱匿性前向傳導(dǎo)，從而影響房室 結(jié)傳導(dǎo)。有研究發(fā)現(xiàn)，在房室結(jié)功能存在的情況下，心室起搏本身即可控制房顫患者的心室 率【26】。而右室間隔部起搏可能較心尖部效果更好【27】。這個(gè)治療手段適用于藥物治療心室率 變化較大的患者。6.2房室結(jié)改良術(shù)是通過(guò)射頻消融方法改變房室結(jié)的傳導(dǎo)特征，使房顫時(shí)心室

19、率不至于過(guò)快但又不造成房 室完全阻滯，即時(shí)成功率有70%90%。理論上這是個(gè)較為理想的治療方法，可避免患者 安裝永久性心臟起搏器。但在實(shí)際應(yīng)用上，一方面，完全性房室阻滯的發(fā)生率14%21 %； 另一方面，部分患者一段時(shí)間后心室率可再次增快，遠(yuǎn)期療效似不滿意【28】。另一種策略通 過(guò)消融房室結(jié)入口，獲得穩(wěn)定的房室結(jié)逸博心律，從而避免起搏器依賴。但這種策略成功率 低，且同樣存在導(dǎo)致完全性房室阻滯的可能性，目前很少應(yīng)用與臨床【29】。6.3消融房室結(jié)并植入起搏器是房顫非藥物治療的另一選擇。2006年房顫指南指出該方法僅適用于藥物無(wú)效，快速心 室率癥狀明顯或引起心動(dòng)過(guò)速心肌病的患者，對(duì)于合并心衰的患者

20、應(yīng)植入雙室起搏器4。房 室結(jié)消融聯(lián)合起搏治療使心室節(jié)律恢復(fù)正常，可在一定程度上改善患者臨床癥狀與心室功 能。但這種方法不能消除心房顫動(dòng)的固有節(jié)律，對(duì)于房室間的同步性沒有改善，故血栓發(fā)生 的風(fēng)險(xiǎn)不能降低。而在右心室起搏的患者中，因改變了心臟的生理性起搏順序，使左心室興 奮、收縮和舒張順序異常，長(zhǎng)而久之影響心臟結(jié)構(gòu)和功能【4, 30, 31】。對(duì)于心室擴(kuò)大伴明顯心 力衰竭的患者，可考慮行房室結(jié)消融加雙心室再同步化起搏治療以改善心功能及重整心臟的 同步功能。但與單純右室起搏相比，雙心室起搏僅使心臟射血分?jǐn)?shù)增高，對(duì)生存率、住院率 及活動(dòng)耐量似乎并無(wú)顯著作用【32】。6.4植入式心房除顫裝置可以在房顫發(fā)

21、作時(shí)自動(dòng)復(fù)律，但是放電時(shí)會(huì)有疼痛感且降低患者的生活質(zhì)量。研究顯示， 埋藏式心房除顫器(IAD)竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)成功率93%，但是持續(xù)性房顫患者所需電功率較高 (平均3.5J )。因?yàn)槟芎芸旖K止房顫的自發(fā)性發(fā)作，所以可能延長(zhǎng)發(fā)作間隔時(shí)間。但由于心 房?jī)?nèi)電復(fù)律放電功率1 J時(shí)大多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)較強(qiáng)烈的不適感，許多患者無(wú)法接受這種裝 置。除非患者同時(shí)需要接受心室除顫治療，否則很少單獨(dú)置人心房除顫儀，僅適用于少數(shù)反 復(fù)發(fā)作、藥物治療無(wú)效而癥狀明顯且不愿行導(dǎo)管消融治療的陣發(fā)性房顫患者。7最新的進(jìn)展7.1迷走神經(jīng)節(jié)刺激正成為一種十分具有前景的治療方式【33】。有研究發(fā)現(xiàn)，心臟的右下迷走神經(jīng)節(jié)對(duì)房室結(jié) 具有特異性

22、。通過(guò)刺激右下迷走神經(jīng)節(jié)可顯著延緩房室結(jié)的傳導(dǎo)，從而達(dá)到心室率控制的目 的。神經(jīng)節(jié)刺激還存在以下優(yōu)點(diǎn)：房室結(jié)選擇性；快速起效；完全可逆；心室率的可程控性 以及生理性的心室激動(dòng)次序。根據(jù)現(xiàn)有的起搏植入技術(shù)，完全可以達(dá)到實(shí)現(xiàn)右下迷走神經(jīng)節(jié) 刺激電極植入的技術(shù)要求。但這種技術(shù)也存在一些缺陷：其一，該技術(shù)目前需通過(guò)外科胸骨 切開進(jìn)行；其二，由于該技術(shù)問世時(shí)間較短，長(zhǎng)期療效有待評(píng)價(jià)；其三，右下神經(jīng)節(jié)的生理 作用仍未完全明了，而長(zhǎng)期神經(jīng)節(jié)刺激，可能導(dǎo)致其作用逐漸下降；此外，心臟的神經(jīng)節(jié)是 一個(gè)復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)，長(zhǎng)期的神經(jīng)節(jié)刺激對(duì)心臟功能的影響，目前尚難以評(píng)價(jià)。而一些腔靜脈刺 激，雖然也能延緩房室結(jié)傳導(dǎo)，但受限于

23、較高的輸出能量【34】以及由此所致的主觀感覺不適， 心房奪獲以及電池壽命，應(yīng)用有限【35】。另有研究認(rèn)為，血管內(nèi)刺激本身可導(dǎo)致心房折返周 期縮短，易化房顫的起始和維持【35, 36】。7.2基因治療通過(guò)將編碼抑制性G蛋白S或是TGF-即8】的基因轉(zhuǎn)入房室結(jié)細(xì)胞，延緩房室結(jié)細(xì)胞 動(dòng)作電位的傳遞，從而從基因水平控制房顫患者的心室率。目前在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中已取得良好的 療效，但顯然還需要進(jìn)一步深入的研究證實(shí)其有效性和穩(wěn)定性。總之，在室率控制中，其實(shí)還有很多領(lǐng)域有待于進(jìn)一步深入的研究。根據(jù)2006年指南， 目前建議靜息時(shí)室率控制在6080次/min，中度運(yùn)動(dòng)時(shí)控制在90115次/min4。雖然目 前在室率控

24、制上有了更多的辦法，但藥物治療始終是室率控制的一線治療方案。而多項(xiàng)大型 的研究也發(fā)現(xiàn)，目前常用的藥物事實(shí)上也能夠?qū)崿F(xiàn)絕大多數(shù)房顫患者的室率控制。但我們認(rèn) 為，正如本文開始時(shí)所講的，心率控制并不是房顫治療的目的。房顫治療的關(guān)鍵在予有效降 低死亡率，降低腦栓塞的發(fā)生率，切實(shí)提高患者的生活質(zhì)量。如何對(duì)房顫患者控制心室率治療發(fā)表者：孟慶智2419人巳訪問對(duì)永久性心房顫動(dòng)（房顫）、不易維持竇性心律的持續(xù)性房顫、有復(fù)律禁忌證和快室率房顫（休 息時(shí)心室率100110次/分）等患者，必須進(jìn)行減慢和控制心室率的治療。心室率減慢后 病人的癥狀減輕，血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)改善，經(jīng)常可以自行轉(zhuǎn)復(fù)，可達(dá)到預(yù)防心動(dòng)過(guò)速性心肌病

25、和減少抗心律失常藥物的致心律失常危險(xiǎn)性等目標(biāo);但其缺點(diǎn)為必須長(zhǎng)期服用抗凝劑或抗血 小板藥物，有致出血并發(fā)癥的危險(xiǎn)。減慢和控制心室率的治療，一般認(rèn)為在休息狀態(tài)時(shí)心室 率控制在6080次/分，中等程度活動(dòng)時(shí)心室率控制在90110次/分，用力活動(dòng)時(shí)心室 率控制在120170次/分，可采用動(dòng)態(tài)心電圖或分級(jí)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)來(lái)進(jìn)行評(píng)估。臨床實(shí)踐 中應(yīng)按患者具體情況進(jìn)行調(diào)整。常用治療措施有：0受體阻滯劑為控制心室率比較好的藥物，如美托洛爾或普萘洛爾等。但因其心臟抑制作 用大、易致支氣管痙攣、運(yùn)動(dòng)耐量不增加和老年人慎用等原因，應(yīng)用時(shí)應(yīng)慎重，適用于無(wú)器 質(zhì)性心臟病患者。鈣通道阻滯劑：如地爾硫卓或維拉帕米，為迅速控制

26、心室率的一線藥物。地爾硫卓因心臟 抑制作用小而應(yīng)用較多，根據(jù)病情緩急可靜脈或口服治療，靜脈應(yīng)用時(shí)510 min即達(dá)峰 值，起效快，有效率達(dá)90%以上；維拉帕米因生物利用度低等原因，臨床應(yīng)用較前者少。洋地黃類藥物：靜脈應(yīng)用時(shí)起效時(shí)間為510 min，達(dá)峰時(shí)間為3060 min，起效相對(duì) 較慢，對(duì)控制活動(dòng)時(shí)心室率療效不及前兩者，僅適用于伴有心功能欠佳的患者。伴有預(yù)激綜合征的快室率房顫患者，如果患者心室率極快（300400次/分）。并有血流 動(dòng)力學(xué)改變（低血壓），應(yīng)立即直流電轉(zhuǎn)復(fù)。若心室率中等度增快且血壓穩(wěn)定可靜脈注射普魯卡因胺，也可以靜脈注射心律平、胺碘酮。預(yù)激綜合征合并房顫時(shí)忌用西地蘭和維拉帕米

27、。西地蘭可使某些患者旁路不應(yīng)期縮短，心室率突然增快；維拉帕米抑制房室結(jié)傳導(dǎo)，而促進(jìn) 旁路下傳，而易誘發(fā)生極速型房顫（心室率180200次/分）和血流動(dòng)力學(xué)障礙，甚至導(dǎo) 致室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)等嚴(yán)重后果。對(duì)藥物控制心室率療效不滿意者，可采用房室結(jié)阻斷消融術(shù)和安置雙腔起搏器或植入性心 房除顫器等。維拉帕米、西地蘭控制房顫快速心室率的療效對(duì)比觀二長(zhǎng)江笛運(yùn)總醫(yī)隴(4300L0)掘蒙掘蒙房順首茜洋地黃制機(jī)控快逢心室率，犬其建合并有擊現(xiàn)能不全時(shí).近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外孚者提出鈣拓抗劑在控 很房眼快速心宰率迥，敕焦更挾塞又對(duì)40句快建房分別篝用雄拉帕米、沔地蘭靜注.祝察用藥后lOmij加皿:30min、 6蜘此的

28、心室率變化.結(jié)攜；兩藥用后，室竄均域慢，繾拉帕米留時(shí)注后 曲前土有故奉100%,顯效摩 就馳；西地蘭諸顯蚊 40%ft提示:推拉情岸控制翻*塊速心定率安金3!有色關(guān)德訶 維拉崎垠西地萱心房n動(dòng)快速房瑚在內(nèi)疝茹常見。因?qū)煺咧昧鲃?dòng)力學(xué)的 用藥后兩組病員心悸胸悶.氣短均有好轉(zhuǎn)顯敏率維影響.常引起明顯的癥狀需盡快處理一股多采用兩地蕓 等洋地黃制劑。國(guó)內(nèi)外學(xué)者近幾年提出鈣拮抗劑在陳憒心 房瞄劫快速心室率的效果更快。本文椅選病例域0例.分別 用西地蘭、維拉帕米靜注，觀察心室率變化.結(jié)果如下：1.對(duì)象和方法荷 快速房顫患者40例烈機(jī)平分兩胞.西地蘭稅20 例,男14例，女6例.年解4。76歲，平均59 6

29、零，心底座 118-168次J分，平均137.4次/如維拉帕米組20例,男16 例，女4例.年齡39-76歲,平均55. S步快速房*時(shí)均有 心慘、胸悶、氣短感覺.露礎(chǔ)心臟病在西地蘭組：冠心璃8 例，風(fēng)心精8例，褊心病2例.糖尿病2例1維拉留米坦，無(wú)心 岐病3例，冠心病12例酒心病2例國(guó)心病3例.，心功能分 級(jí),西地蘭蠟I級(jí)6例圾14例.雄拉帕米紙I組8例 D瑚12例+以上病房均排除預(yù)激爆舍證.用篇方法 西地蘭。.2mg溶于粕葡萄情或生理鹽水 20m!申.Smin內(nèi)注完，效果木顯害.30mm后更崖一次、堆拉 帕米品現(xiàn)溶于10%胃萄械或生理酸水20ml中內(nèi)注 完,無(wú)效,30min后重復(fù)一次.心電

30、監(jiān)護(hù)或所診心率.觀察用藥 后 10nii 11120min.30mirt.bOniin 心室率變化。療效押耄用藥后心室率無(wú)踐慢或減慢少于原心率 20%為無(wú)敕,用藥后心室率成慢達(dá)原心率的為有效.若心 室率降至100次/分以下為顯裁。西地蘭組重復(fù)用藥制8例. 緋拽帕米有2 &L療致詳見附表。晰衰兩組用藥后療效比較用菊后 時(shí)何西地蘭堪fn=2Q維拉蛇狀缶蘭/n顯效有尊總有效有敗總有效lOtnin2354812lOmirt56U1251730min661215217CniiriS1230220拉片米現(xiàn)較西地蘭組為高.有艘著楚異(F0,(n).維拉帕 米維用為后無(wú)血壓下降和心衰發(fā)生快速房散可使心曜出豪減

31、少，并可導(dǎo)致急性肺水腫.心 絞痛.嚴(yán)重豉心源性休皂,應(yīng)及時(shí)擰制心室率,以往我們育 蘇滓地黃制削,其機(jī)理是洋地黃通過(guò)增強(qiáng)迷走抻經(jīng)對(duì)房室皓 的作用實(shí)現(xiàn)的因此在迷走抻經(jīng)張力保下的情況.如運(yùn) 動(dòng)、甲狀能亢進(jìn)、新近發(fā)生的房霰或交感神經(jīng)興奮等，洋 地黃就不能滴意控制心室率，維拉域米是IV類抗心律失常菊物，主要通過(guò)抑制鈣離于 內(nèi)浪凝慢房室:傳辱和延長(zhǎng)房室靖不應(yīng)期通常用來(lái)治療藏上 速,它也可以減少房摘人的心室率，使少數(shù)病人轉(zhuǎn)為斑律工 近來(lái)，有節(jié)者認(rèn)為無(wú)孵性心臟病，心功能正常或伴有交感 神經(jīng)強(qiáng)力增高快速房帔可首選鈣搐抗制七 本也20例應(yīng) 圖維拉鞘米解注跛慢靂城快速心室率是安全有效的，顯效率 及起效時(shí)間均較西地蘭

32、且優(yōu)。但從藥理上有明握心功能不 全，病人不磐使用#洋地黃的優(yōu)點(diǎn)是具有正性蹇力作用,用于有左室功能不 至的房1ft患者比較安全.因此從適應(yīng)癥上對(duì)心臟明照擴(kuò)大成 有左室功能不全的患者首速洋地黃類。對(duì)無(wú)器庾性心臟 病的孤立性房幢或左心室功您正常的房散首選鈣離子指抗 制氣等文獻(xiàn)上期大一.心奇10動(dòng)治療的迸展加面的械故，中因心廄與心疑生理 雜志 1996110(2):57:.E-itFncy Cardiac Care CorrLiTuiiee, Ame打歸n Heart Association, G.”詞 in* kr cardiopulmcMiarv resume 沽日on wne 啥 wwy Car

33、ciac cart J A MA 1952268：班 4房顫-嚴(yán)格心率控制，還是寬松心率控制?2011美版與2010歐版心房顫動(dòng)指南的意見 歐洲版指南中將房顫患者的心率控制措施分兩部分闡述：房顫急性期處理和之后的長(zhǎng)期控 制。在急性期，患者的心室率需要控制在80100次/分。為了達(dá)到這個(gè)目標(biāo)，病情比較穩(wěn) 定的病人可以口服P受體阻滯劑或非二氫毗啶類的鈣通道拮抗劑，而對(duì)于病情嚴(yán)重的患者， 則需要靜脈應(yīng)用維拉帕米或者美托洛爾來(lái)延緩房室結(jié)的傳導(dǎo)。如果病人出現(xiàn)嚴(yán)重的左室功能 減低，則可以應(yīng)用胺碘酮來(lái)控制心率。此外，歐洲版指南還突出了對(duì)房顫患者的心室率采取長(zhǎng)期控制措施的必要性，即可以通過(guò)增 加心室充盈時(shí)間和

34、避免快速性心律失常來(lái)緩解癥狀，改善血流動(dòng)力學(xué)情況。在心室率控制的 強(qiáng)度方面，2010版的歐洲房顫指南對(duì)2006版房顫指南建議的嚴(yán)格的心率控制措施（靜息狀 態(tài)下心率6080次/分，中等運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度下90115次/分）提出了質(zhì)疑。因?yàn)楦鶕?jù)RACE II 試驗(yàn)結(jié)果顯示：與嚴(yán)格的心率控制措施相比較，如果對(duì)房顫患者的心率控制標(biāo)準(zhǔn)適度放松， 其癥狀、不良反應(yīng)事件以及生活質(zhì)量并不會(huì)產(chǎn)生很大的影響，反而會(huì)降低患者的住院率。鑒 于此，2010版歐洲指南把房顫起始心率控制目標(biāo)設(shè)為靜息心率110次/分（寬松心率控制） 新增為IIa類適應(yīng)證（證據(jù)等級(jí)為B）。采取嚴(yán)格或?qū)捤傻男氖衣士刂疲蛟S應(yīng)用EHRA score評(píng)分更恰

35、當(dāng)一些，例如針對(duì)EHRA評(píng)分 12分的患者可以采取寬松的心室率控制,34分的患者采取嚴(yán)格心室率控制。（EHRA I： 無(wú)癥狀；EHRA II：癥狀輕微，日常活動(dòng)不受限制；EHRA III：癥狀嚴(yán)重,日常活動(dòng)明顯受限； EHRA IV：不能從事任何活動(dòng)。）在控制房顫患者心率方面，2011美版指南主要進(jìn)行了兩組治療方式的對(duì)比。即嚴(yán)格的心率 控制措施和寬松的心率控制措施療效的對(duì)比、心率控制和心律控制療效的對(duì)比。同樣，201l 版美國(guó)指南也參考了 RACE II的試驗(yàn)結(jié)果，認(rèn)為嚴(yán)格的心率控制標(biāo)準(zhǔn)（靜息狀態(tài)下心率小于 80次/分，中等運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度下心率小于110次/分）與寬松的心率控制標(biāo)準(zhǔn)（靜息狀態(tài)下心率小于 110次/分）相比較，其在降低死亡率、預(yù)防血栓形成、緩解癥狀等方面并沒有表現(xiàn)出明顯的 優(yōu)勢(shì)。在臨床實(shí)踐中，由于執(zhí)行寬松的心率控制標(biāo)準(zhǔn)具有使患者就醫(yī)次數(shù)少，檢查次數(shù)少等 優(yōu)