1、醫保在中國簡述最近社保的話題因為人保部準備做延長退休年齡研究而大熱，反正罵聲一片，很多人連社保是什么都不知道就開始大罵社保有各種各樣的問題，但并不能因此掩蓋其巨大作用和對投資的重大影響，所以稍微了解一點社保知識，無論對投資還是對自己，都是有好處的。社保是一個涵蓋很廣的概念，相對于養老、失業、工傷等離我們較遠的險種，醫療保險是一個我們時刻可能接觸的險種，也是對市場（特別是醫療板塊）影響最大的險種。財富里昂上周出了個關于醫保的專題報告醫保在中國。中國醫保發展現狀中國的三大醫保制度：城鎮職工醫療保險（覆蓋2.37億人或17.7%人口，一般包含大病保險，以下稱城保）、城鎮居民醫療保險（覆蓋1.94億人

2、或14.5%人口，以下稱居保）、新型農村合作醫療（8.36億人或62.4%人口，以下稱新農合），其外還有公費醫療（覆蓋約2000萬或不到2%人口），另外尚有3.4%的人口沒有任何醫療保險。社會性的醫療保險自建國后就存在，歷經多次變革形成今天的模樣，磕磕絆絆也算全民覆蓋了。商業保險，說實話不久前還真研究過一些商業大病保險，不過實在是很失望的說，如果說社保有一定的公益性質，商業保險那太精了，那算得過那幫精算師啊。1994年開始試驗職工醫保的“兩江”試點中的鎮江至今依然走在醫保改革探索的前線，其社保衛生共管醫保，多級賬戶，多種醫院考核模式和支付模式很可能將引領下一步醫保的變革醫保基金現狀新農保和城居

3、是本屆溫政府的重要政治成果，不管說是作秀還是逞強，基本上醫保全民覆蓋是做到了，政府也掏出了真金白銀（雖然還是太少），原來弱勢的農民和城鎮無工作居民確實得到了實惠，醫藥企業和醫療服務機構也得到了出貨和服務的放量，大家都算皆大歡喜。不過上次在微博上說這話盡然被小秘書給鎖了，新浪在怕什么啊資金來源：城保是來自于職工和單位的繳費（城保建立個人賬戶，個人繳費和少部分單位繳費進入個人賬戶，剩下單位繳納部分建立統籌賬戶），居保和新農合是依靠個人繳納和財政補貼（居保和新農合一般沒有個人賬戶，全部統籌使用），公費醫療顧名思義全部財政買單。醫保基金現狀無論是城保還是居保還是新農合，在2004年后收入和支出都有很顯

4、著的增長，這和新農合在2004年啟動、居保2007年啟動、城保擴大參保面以及各地逐步開始五保合征有關。里昂財富也提到這和過去幾年醫藥市場快速增長的關鍵驅動力藥品或者耗材進入醫保目錄后放量是很可怕的（看看門診人次在新農合啟動的2004年的突然暴漲以及住院人次持續攀升就知道了），當然，進醫保目錄這個事，水深了。政府的目的當然是希望逐年降低個人支出，因此各地基本上只要醫保結余，都會想辦法提高待遇，但是結余很多是看上去很多，用起來緊巴，調高點待遇不容易醫保基金的管理截止2011年底城鎮職工醫保結余5050億，而2010年我國公共醫療衛生支出總共也才4800億，看起來結余很多，但其中很多結余都是在個人賬

5、戶中很好理解，因為作為繳存主力的年輕人生病相對少，所以個人賬戶不斷結存，這些錢理論上是不能拿來作為統籌使用的，而待遇享受的主力主要是年弱體衰的離退休人員，他們是統籌賬戶和大病基金使用的主力。很多地方現在是大病基金吃緊，統籌基金湊合，個人賬戶結余較多，現在有些地方已經在想辦法活用留存的個人賬戶資金，比如用個人賬戶的留存資金買商業保險，而大病保險，也選擇和商業保險公司合作降低支付壓力 醫保基金的管理社保機構。這里里昂財富有點認識上的問題，現在醫保的管理層次是以統籌區劃分的，統籌區遠比省、直轄市、副省級城市和計劃單列市要細，很多地方細到縣級市。各統籌區有自行制定醫保政策（比如費用分段、特殊病種范圍等

6、）的權力，只是在醫保目錄選擇上權力受控。由于統籌區劃分過細，各地政策不同，使用醫保異地就醫非常困難，各地都在探索醫保異地就醫結算機制，像浙江已經做得不錯了 醫保基金的管理醫保的管理是非常復雜而專業的，一方面其實管理機構承擔的壓力非常大，大家有機會去各地醫保機構辦事的時候最好也能體諒一下。另一方面借助信息化，醫保的管理也在越來越現代化，特別是國家要求十二五內要實現省內異地就醫結算機制，其實這給信息化帶來很大的政策機會，可以稍微關注。醫保信息化水平現在其實還很初級，在數據精細化、精確化、精算話、大數據處理、與區域衛生進行信息化協同等空間非常大待遇享受：參保人的醫保待遇享受主要是通過報銷或者刷卡實時

7、交易實現，本質就是醫保基金報銷一定比例的醫療費用。報銷的比例根據險種、統籌區、使用藥品或服務種類、診療醫院的不同而略有不同，報銷藥品或服務的范圍一般由醫保三目（醫保三大目錄，包括藥品目錄、診療項目目錄、服務設施目錄）控制，此外，還需要在當地社保定點的醫院或藥店（我們叫兩定機構）消費才能報銷，不是隨便找一個醫院看病都能報銷的。醫保基金的管理 里昂財富的報告中是以青海海南州的政策為基準的，實際上城保的門診費用報銷全部從個人賬戶中扣除也不一定，有的地方實現了門診統籌，即用完個人賬戶后，如果門診費用過大，可以由統籌基金支付一部分。特殊病（一般是慢性病，比如糖尿病、高血壓之類）如果納入門診特殊病范疇也是

8、可以由統籌基金支付一部分。醫保三目現在基本是以省級為單位發布，能擠進藥品目錄這兩千多種名額就是藥廠的搖錢樹了，比如清開靈，使用量是非常大的，特別是低級別醫療機構，看看一二級醫療機構有多少啊。此外有些診療項目進入目錄后也會帶來相應醫療器材的階段性放量，不過好像這個關注得比較少醫保費用報銷解讀報銷比例其實一般都是指可報范圍內的報銷比例，因此以醫療總費用的視角來看，實際醫保支付的比例會更加低。大家去看病，特別是到高級別的醫療機構看病不知道會不會有這樣的經歷，醫生會開一些自費藥并要求你在病歷上簽字，自費藥肯定是不在可保范圍內的。以藥養醫的痼疾不除，真實的個人醫療支出很難降下來，現在可以關注一下北京、深

9、圳等地提高醫生勞動價值的努力（提高掛號費或者加收醫事服務費），其實也是醫保基金出大頭，但是相比花在藥上，還是直接給醫生來得光明正大。另外注意到藥店的巨大數量，其實如果以后醫藥分家，藥店會是很大的市場，現在除了上海、北京以及副省級城市、計劃單列市，一般城市的醫保交易幾乎都集中在當地最大的幾個醫院，藥店的交易很少，如果以后不限制在醫院配藥，藥店的交易會迅速上來的。醫保費用報銷解讀如何報銷：這真是個很實務的問題，如果要說細了可以寫一本書。一般而言，如果在統籌區內兩定機構消費，如兩定機構可以實時交易，則刷卡即可，兩定機構先墊付醫保可以報銷的費用，每隔一段時間醫保管理機構和兩定機構進行結算；如果不能實時

10、交易或者自己沒帶社保卡，則先現金交易，然后本人持票據到醫保管理機構業務柜臺辦理報銷。里昂財富這一段寫得不錯，還舉了例子，建議大家看看。解釋幾個名詞（有的里昂財富提到了有的沒提到）：封鎖期：一般以自由職業者方式個人繳納醫保，在首次繳費后會設置幾個月的封鎖期，在封鎖期內發生的醫療費用不予報銷，封鎖期內連續繳費后封鎖期滿之后的費用才可以報銷。很好理解，和商業醫療保險的等待期同理。不過在企業參保的一般沒有封鎖期。醫保費用報銷解讀個人自費、個人自付和個人自負：醫療發票上經常會打上這些醫保金額分項。個人自費指報銷范圍外全部由個人承擔的費用（比如目錄外自費藥和超出報銷最高限額的費用）；個人自付指報銷范圍內但

11、是需要個人承擔一部分的費用（一般是乙類藥或乙類醫療服務項目，要求個人自付一部分，比如上海的發票上藥品明細中打印“乙10%”就是乙類藥自付10%）；個人自負是報銷范圍內根據醫保政策不予報銷必須個人負擔的費用，一般就是起付線。分段報銷：醫保計算好報銷范圍內費用，會根據資金支付科目不同分為不同的段，不同的段報銷政策都有不同，比如賬戶段都由個人賬戶至今支付，統籌段由統籌基金支付，大病段由大病基金支付，分段標準一般是固定金額，分段標準和政策各統籌區自行制定，差別較大。醫保費用報銷解讀報銷起點：業務上一般叫起付線，就是前面提到的個人自負，在報銷范圍內但是由個人負擔。只有到了統籌段才有，一般門診和住院分開計

12、算，一年內累計付滿即可（有的地方每次住院都要重新付滿起付線）封頂線：醫保不可能無限制報銷（除非離休老干部），一般一個人一年內會有一個封頂限額，超過這個限額的費用就變成個人自費。封頂線各地差異很大，上海城保好像今年的封頂線已經28萬了醫保費用報銷解讀筆者的話：其實從例子可以看出來，居保和新農合依然是一個廣覆蓋低保障的險種，這些險種覆蓋的參保人群本來就是低收入的，報銷比例和封頂線反而較低，國家轉移支付依然需要加強，2011年新農合各級財政補貼總共才2000億，翻幾個跟頭對于國家而言是難事嘛？昨天神九都上天了，還是解決個醫保比登天還難？插句題外話，前幾天看大家熱烈討論輝格大神的醫療是個越填越大的無底

13、洞，大道理是沒錯，不過結合中國實際，中國的醫療投入還遠遠不夠，起碼先把投入加大到一般發達國家的水平，再來討論是不是無底洞這個形而上學的問題吧。醫保未來發展路徑：里昂財富給了個三步走，越來越寬泛啊。第一步實現異地就醫，這個沒問題，政策已經有保障，十二五末省內異地就醫要實現，很多地方已經快于這個進度，現實的問題是信息系統的建設和統一社保卡的發放。但是社保系統和衛生系統的競爭可能帶來一些不確定因素，現在城保和居保是納入社保體系管理，新農合是納入衛生體系管理，社保自己發社保卡，衛生也在搞健康卡，各有各的道理，但是因為行政條線造成大醫保的割裂，重復建設形成浪費有點可惜。目錄這個事也是，基藥目錄和甲類藥目

14、錄有什么區別啊，說實話我是不懂，而且現在基層醫療機構限制基藥，很多能治病的藥都沒有，明擺著把病人往高級的醫療機構趕嘛（所以我覺得大并不出縣短期根本沒戲，繼續這個道路長期更沒戲，大醫院越來越強，而收歸公有后基層醫療機構無論服務能力還是服務積極性都顯著下降。如果真要就地解決問題，每個縣來個三甲吧），至于統一醫保制度，在先行體制下更別談了，除非頂層設計下大決心。醫改重點政策變化：1、醫保付費制度改革。先行的醫保付費制度是按實際發生藥品和服務情況后付費，現在很多地方在試行總額預付甚至DEGs-PPS（按診斷相關分組定額預付費制度）為主的前付費，據說這將成為未來醫保支付的改革方向。當然，后付費有各種弊端

15、，比如監管困難（現在主要依靠事后人工審核輔以機器自動審核，無法事前監管），造成以藥養醫，過度醫療，但前付費也不是說靈丹妙藥，由于醫療服務和藥品將成為成本，推諉醫保病人，強加自費藥將不可避免，而不敢使用新特藥，漏診也將成為新問題，長期看會降低醫院的的競爭力。筆者曾粗略觀察過相鄰兩個地級市的頂級醫院，兩市醫保支付制度有差別，一個是典型后付費，一個是有多種考核機制的以預算控制為主的前后付費結合（可以認為是一種前付費），經過5年以上的時間，后付費城市的頂級醫院迅速發展，幾乎成為當地數個城市內的醫療水平制高點，而前付費城市的頂級醫院成長相對明顯緩慢。醫改重點政策變化：雖然這其中原因很多，但醫保的支持也是

16、不可忽略的因素。因此筆者覺得以后強推前付費也不太可能，也許是前后結合的付費方式，常見急癥可以采用DEGs-PPS或按人頭收費，復雜病依然后付費，另外要以經濟手段敦促醫院應承擔相應的區域健康管理職責，降低慢病發病率。公立醫院的發展，國家應該負起責任，增加直接投入無論怎么說，里昂財富認為性價比不高的中成藥、普藥面臨出局風險，高價原研藥面臨降價風險比較同意，但說高性價比新藥和仿藥收益有點不同意，前付費情況下，醫院使用新藥的積極性是降低的，高性價比的成熟品種感覺會越做越大。但無論變到哪個方向，信息化依然先行，不管是醫院信息化還是醫保信息化，都需要不斷加強以應對新的支付模式的變遷 醫改重點政策變化：2、

17、藥價管控：這個事搞得去年醫藥股很受傷，話說我們國家的醫改就是喜歡做這些不需要自己花錢卻讓企業買單的事，還賺民意醫藥股在新醫改背景下只能依靠舊有的優勢品種或者新進入醫保目錄的品種。醫藥分家有戲嗎？在不顯著改善醫院醫療服務價值被低估的情況下，說醫藥分家簡直就是妄想現在在某些醫院，確實也開了一些非醫院所屬的藥房，可以憑醫生處方去那里買一些處方藥和耗材，但是要說這些藥房和醫院沒一點關系，我不信。我無責任估計一下，除非哪天普通專家號漲到100塊錢一個，估計醫藥分家才可能實現。醫藥分離分析 醫保未來的方向說實話現在還真不清晰。在筆者看來，醫保說白了就是代表老百姓和醫院談生意的，是金主，如何為老百姓謀取低價高效的醫療服務才是關鍵，因此不賦予其完整的目錄管理權甚至藥品招標權那都是空口說白話。醫院的發展也很重要，那么公立醫院國家就是應該加大投入（不光是基礎建設，還有提高醫生的勞動價