1、何為意識(shí)障礙？機(jī)體對(duì)周圍環(huán)境和自身狀態(tài)的感知能力的下降分為覺醒程度下降和意識(shí)內(nèi)容變化第1頁(yè)/共26頁(yè)何為意識(shí)障礙？機(jī)體對(duì)周圍環(huán)境和自身狀態(tài)的感知能力的下降 意識(shí)障礙的解剖與生理基礎(chǔ) 腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的上行激活系統(tǒng)或雙側(cè)大腦皮質(zhì)損害可導(dǎo)致意識(shí)障礙 大腦皮層產(chǎn)生意識(shí)的內(nèi)容 網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的上行激活系統(tǒng)決定醒覺水平第2頁(yè)/共26頁(yè) 意識(shí)障礙的解剖與生理基礎(chǔ) 腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的上行激活系統(tǒng)或意識(shí)障礙的分類一、意識(shí)內(nèi)容改變（大腦皮質(zhì)損害）二、覺醒度改變(上行網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng)受損/抑 制 )：以覺醒水平的普遍下降為特征三、特殊類型的意識(shí)障礙第3頁(yè)/共26頁(yè)意識(shí)障礙的分類一、意識(shí)內(nèi)容改變（大腦皮質(zhì)損害）第3頁(yè)/共26意識(shí)障礙

2、的分類一、意識(shí)內(nèi)容改變（大腦皮質(zhì)損害） 在精神活動(dòng)抑 制的背景上，出現(xiàn)興奮性狀態(tài) 譫妄狀態(tài)（精神錯(cuò)亂） 注意力、定向力、自知力障礙 出現(xiàn)錯(cuò)覺、幻覺，多有激惹、焦慮、恐懼 可間歇性嗜睡 意識(shí)模糊（意識(shí)混濁、朦朧狀態(tài)） 意識(shí)范圍縮小，定向力障礙多不嚴(yán)重 （時(shí)間定向障礙相對(duì)嚴(yán)重），淡漠、嗜睡、注意力缺陷第4頁(yè)/共26頁(yè)意識(shí)障礙的分類一、意識(shí)內(nèi)容改變（大腦皮質(zhì)損害） 在精神活動(dòng)抑意識(shí)障礙的分類二、覺醒度改變(上行網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng)受損/抑 制 )：以覺醒水平的普遍下降為特征 嗜睡 昏睡 昏迷 淺昏迷 中度昏迷 深昏迷 腦死亡第5頁(yè)/共26頁(yè)意識(shí)障礙的分類二、覺醒度改變(上行網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng)受損/抑 第嗜 睡是較

3、輕的意識(shí)障礙是一種病理性倦睡患者進(jìn)入持續(xù)睡眠狀態(tài)，可被喚醒，并能正確回答問題和作出各種反應(yīng)，但當(dāng)刺激去除后很快又再入睡第6頁(yè)/共26頁(yè)嗜 睡是較輕的意識(shí)障礙第6頁(yè)/共26頁(yè)昏 睡接近于人事不省的意識(shí)狀態(tài)患者處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒在強(qiáng)烈刺激下（壓眶上神經(jīng)）可被喚醒，之后很快又再入睡第7頁(yè)/共26頁(yè)昏 睡接近于人事不省的意識(shí)狀態(tài)第7頁(yè)/共26頁(yè)昏 迷是嚴(yán)重的意識(shí)障礙主要是大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)發(fā)生高度抑制的一種狀態(tài)臨床上表現(xiàn)為意識(shí)持續(xù)的中斷或完全喪失任何刺激都不能喚醒的狀態(tài)第8頁(yè)/共26頁(yè)昏 迷是嚴(yán)重的意識(shí)障礙第8頁(yè)/共26頁(yè)淺昏迷意識(shí)大部分喪失無自發(fā)言語(yǔ)和有目的活動(dòng)對(duì)聲、光的刺激無反應(yīng)對(duì)疼痛尚

4、可出現(xiàn)痛苦表情或肢體退縮等防御反應(yīng)腦干反射保留角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、咳嗽反射、吞咽反射存在第9頁(yè)/共26頁(yè)淺昏迷意識(shí)大部分喪失第9頁(yè)/共26頁(yè)中度昏迷對(duì)周圍事物及各種刺激均無反應(yīng)對(duì)于劇烈刺激或可出現(xiàn)防御反射角膜反射、瞳孔對(duì)光反射減弱或消失眼球無轉(zhuǎn)動(dòng)血壓和呼吸節(jié)律尚穩(wěn)定第10頁(yè)/共26頁(yè)中度昏迷對(duì)周圍事物及各種刺激均無反應(yīng)第10頁(yè)/共26頁(yè)深昏迷對(duì)各種刺激全無反應(yīng)全身肌肉松弛深淺反射均消失眼球固定，瞳孔散大，腦干反射消失生命體征發(fā)生明顯變化第11頁(yè)/共26頁(yè)深昏迷對(duì)各種刺激全無反應(yīng)第11頁(yè)/共26頁(yè)昏迷臨床分類昏迷程度 疼痛刺激反應(yīng) 無意識(shí)自發(fā)動(dòng)作 腱反射 瞳孔對(duì)光反射 生命體征 淺昏迷 有反

5、應(yīng) 可有 存在 存在 無變化中昏迷 重刺激可有 很少 減弱 遲鈍 輕度變化深昏迷 無反應(yīng) 無 消失 消失 明顯變化極深度昏迷 在深度昏迷的基礎(chǔ)上還保留部分組織、細(xì)胞、器官的代謝和功能第12頁(yè)/共26頁(yè)昏迷臨床分類第12頁(yè)/共26頁(yè)Glasgow昏迷評(píng)定量表睜眼反應(yīng)言語(yǔ)反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)評(píng)分不睜眼不語(yǔ)無動(dòng)作1疼痛引起睜眼言語(yǔ)難辨刺痛肢體過伸反應(yīng)2呼之睜眼言語(yǔ)錯(cuò)亂刺痛肢體屈曲反應(yīng)3自動(dòng)睜眼應(yīng)答錯(cuò)誤對(duì)刺痛能躲避4定向正常對(duì)刺痛能定位5能按指令動(dòng)作6第13頁(yè)/共26頁(yè)Glasgow昏迷評(píng)定量表睜眼反應(yīng)言語(yǔ)反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)評(píng)分不睜眼腦死亡 （過深昏迷、不可逆性昏迷） 國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.先決條件 昏迷原因明確排除各

6、種原因的可逆性昏迷2.臨床判定 深昏迷腦干反射全部消失無自主呼吸（靠呼吸機(jī)維持） （以上3項(xiàng)全部具備）3.確認(rèn)試驗(yàn) 腦電圖呈電靜息經(jīng)顱多普勒超聲無腦血流灌注體感誘發(fā)電位波形消失 （以上3項(xiàng)至少一項(xiàng)陽(yáng)性）4.腦死亡觀察時(shí)間 首次判定后，觀察12小時(shí)復(fù)查無變化第14頁(yè)/共26頁(yè)腦死亡 （過深昏迷、不可逆性昏迷） 國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn) 第14頁(yè)三、特殊類型的意識(shí)障礙去皮質(zhì)狀態(tài)無動(dòng)性緘默植物狀態(tài)最低意識(shí)狀態(tài)第15頁(yè)/共26頁(yè)三、特殊類型的意識(shí)障礙去皮質(zhì)狀態(tài)第15頁(yè)/共26頁(yè)去皮質(zhì)綜合癥 雙側(cè)大腦皮質(zhì)廣泛損害能睜眼或出現(xiàn)無目的眼球游動(dòng)對(duì)言語(yǔ)及外界刺激缺乏有意識(shí)的反應(yīng)或有目的肢體活動(dòng)腦干反射及自主神經(jīng)功能存在，可

7、出現(xiàn)原始反射睡眠覺醒周期存在上肢屈曲、下肢伸直錐體束征陽(yáng)性第16頁(yè)/共26頁(yè)去皮質(zhì)綜合癥 雙側(cè)大腦皮質(zhì)廣泛損害能睜眼或出現(xiàn)無目的眼球無動(dòng)性緘默腦干上部或丘腦的網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng)、前額葉邊緣系統(tǒng)損害睜眼凝視，外界刺激下可出現(xiàn)自發(fā)性眼球跟隨運(yùn)動(dòng)沒有或幾乎沒有自發(fā)的言語(yǔ)或活動(dòng)能力隨著指令偶可發(fā)出低聲單音節(jié)，貌似應(yīng)答四肢不動(dòng)，對(duì)疼痛刺激出現(xiàn)少許逃避反應(yīng)肢體無痙孿或強(qiáng)直發(fā)生睡眠覺醒周期保存第17頁(yè)/共26頁(yè)無動(dòng)性緘默腦干上部或丘腦的網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng)、前額葉邊緣系統(tǒng)第1植物狀態(tài)（1996年4月南京會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)）大腦嚴(yán)重受損，腦干功能基本保存認(rèn)知功能喪失，無意識(shí)活動(dòng)，不能執(zhí)行指令保存自主呼吸和血壓存在睡眠覺醒周期不能理解

8、或表達(dá)語(yǔ)言能自動(dòng)睜眼或在刺激下睜眼可有無目的性眼球跟隨活動(dòng)持續(xù)植物狀態(tài)：腦外傷后持續(xù)1年 其他原因持續(xù)3個(gè)月第18頁(yè)/共26頁(yè)植物狀態(tài)（1996年4月南京會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)）大腦嚴(yán)重受損，腦干功能最低意識(shí)狀態(tài)一種狀態(tài)，最小的，但有明確的自我證據(jù)或環(huán)境意識(shí)。 可聽從簡(jiǎn)單命令用姿勢(shì)或口頭“是-否”回答（不管是否準(zhǔn)確）表達(dá)可理解的言語(yǔ)運(yùn)動(dòng)或情感方面行為發(fā)生在暫時(shí)相關(guān)的環(huán)境刺激，不屬于反射活動(dòng) 有自發(fā)睜眼及覺醒-睡眠周期第19頁(yè)/共26頁(yè)最低意識(shí)狀態(tài)一種狀態(tài)，最小的，但有明確的自我證據(jù)或環(huán)境意識(shí)。NS檢查1.意識(shí)障礙類別及程度的判斷 通過喚名、簡(jiǎn)單命令、痛刺激 來估計(jì) 患者的反應(yīng)狀態(tài)2.眼部檢查3.肢體運(yùn)動(dòng)檢查

9、及病理征4.腦膜刺激征第20頁(yè)/共26頁(yè)NS檢查1.意識(shí)障礙類別及程度的判斷第20頁(yè)/共26頁(yè)判斷是否為昏迷臨床上有些貌似昏迷的情況需進(jìn)行鑒別癔病 常見于強(qiáng)烈精神刺激后 病人對(duì)外界刺激無反應(yīng) 雙目緊閉 用力撥開眼瞼時(shí)眼球有躲避現(xiàn)象 瞳孔光反應(yīng)靈敏 無神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征第21頁(yè)/共26頁(yè)判斷是否為昏迷臨床上有些貌似昏迷的情況需進(jìn)行鑒別第21頁(yè)/共判斷是否為昏迷暈厥指大腦一過性供血不足引起短暫意識(shí)障礙往往數(shù)秒或數(shù)分鐘恢復(fù) 心源性的因素多見第22頁(yè)/共26頁(yè)判斷是否為昏迷暈厥第22頁(yè)/共26頁(yè)判斷是否為昏迷失語(yǔ)嚴(yán)重的混合失語(yǔ)（運(yùn)動(dòng)性和感覺性失語(yǔ)）伴有肢體癱瘓時(shí)，失去對(duì)外界刺激的反應(yīng)能力。但一般這類病人對(duì)疼痛刺激的反應(yīng)是靈敏的，對(duì)表情、示意性動(dòng)作仍能領(lǐng)會(huì)第23頁(yè)/共26頁(yè)判斷是否為昏迷失語(yǔ)第23頁(yè)/共