1、婦產科大出血的臨床思維與急診處理策略婦產科大出血的臨床思維與急診處理策略一、定義 婦產科出血包括產科陰道出血和除生理性月經外,生殖系統各器官的出血,是婦科患者就診常見的主訴之一。 實際上臨床常見的陰道出血多數指宮體出血故又稱子宮出血。 產科出血是指胎兒分娩后24小時內陰道流血量超過500ml者，是分娩期的嚴重并發癥，居我國產婦死亡原因的首位。一、定義 二、陰道出血的病因陰道出血的原因：產科因素、婦科因素、全身因素。（一）產科因素：產科陰道出血，與妊娠密切關系，陰道出血，同時伴有妊娠試驗陽性，多見于各種流產、異位妊娠、葡萄胎、侵蝕性葡萄胎和絨毛膜上皮細胞癌等。二、陰道出血的病因陰道出血的原因：產

2、科因素、婦科因素、全身因（二）婦科因素:1.月經過多、過頻：多有月經周期的改變，最常見的是各種類型的功能失調性子宮出血.2.陰道出血伴下腹部疼痛：見于各種婦科炎癥，如急、慢性子宮內膜炎、子宮肌炎、慢性盆腔炎.3.陰道出血伴腫塊：見于各種婦科良惡性腫瘤，如子宮肌瘤、子宮頸息肉、陳舊性宮外孕、各種卵巢良惡性腫瘤。二、陰道出血的病因（二）婦科因素:1.月經過多、過頻：多有月經周期的改變，最常二、陰道出血的病因（三）全身因素：與全身疾病有關，最常見的是各種血液系統疾病，如再生障礙性貧血、白血病等，或者嚴重的肝、腎疾病晚期，凝血系統失調導致的出血。二、陰道出血的病因（三）全身因素：與全身疾病有關，最常見

3、的是三、失血量的測定及估計1.稱重法：分娩后敷料重-分娩前敷料重=失血量。（血液比重：1.05g=1ml）2.容積法：用專用接血容器收集后用量杯測定。3.面積法：血濕面積按10cm*10cm=10ml，即1cm2=1ml4.根據失血性休克的程度估計失血量：對未做失血量收集的產婦，指導休克搶救和補液用。 休克指數=脈率/收縮壓三、失血量的測定及估計1.稱重法：分娩后敷料重-分娩前敷料重四、初步處理原則：迅速止血，補充血容量，維持有效動脈血壓，保持微循環灌注，保護心、腦、腎等重要臟器功能，防止感染。（1）密切觀察：病人的體溫、脈搏、血壓。（2）即刻處理：平臥、頭低臀高位，以利呼吸，下肢抬高20-3

4、0，注意保暖，吸氧，迅速建立靜脈通道，必要時建立兩條。（3）按摩子宮（4）根據臨床表現估計出血量。四、初步處理原則：迅速止血，補充血容量，維持有效動脈血壓，保四、初步處理（5）檢查病人血常規、B超及婦科檢查。（6）如果經過以上檢查和評估，病人的情況比較嚴重，血源不易解決，應馬上轉上級醫院。四、初步處理（5）檢查病人血常規、B超及婦科檢查。第二節 常見疾病的識別一、異位妊娠第二節 常見疾病的識別一、異位妊娠 異位妊娠(一)病因：（1）輸卵管炎癥（2）輸卵管手術和放置宮內節育器（3）輸卵管發育不良或功能異常（4）受精卵游走（5）其他因素：如輸卵周圍膿腫。 異位妊娠(一)病因：異位妊娠（二）臨床表現

5、1.停經2.腹痛3.陰道出血4.暈厥與休克異位妊娠（二）臨床表現異位妊娠（三）體征：1.貧血貌2.休克體征3.腹部檢查：下腹部有壓痛、反跳痛，以患側為重。4.盆腔檢查：（1）破裂或近破裂時，有宮頸舉痛。（2）附件側或子宮后方可及包塊，邊界不清，觸痛明顯。（3）間質部妊娠與其他部位輸卵管妊娠表現不同，子宮大小同停經月份基本相符，但子宮輪廓不明顯，患側宮角部突出。異位妊娠（三）體征：異位妊娠（四）輔助檢查：（1）妊娠試驗（2）血孕酮（3）超聲診斷（4）陰道后穹窿穿刺（5）診斷性刮宮（6）腹腔鏡檢查異位妊娠（四）輔助檢查：二、前置胎盤妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤邊緣達到或覆蓋子宮頸內口

6、處，位置低于胎兒先露部，稱為前置胎盤。前置胎盤為妊娠晚期嚴重并發癥之一，也是妊娠晚期出血常見的原因。二、前置胎盤妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤邊緣達二、前置胎盤（一）發病原因：1.子宮內膜血運不足：由于生育過多、過密、多次人流、產褥期感染等損傷子宮內膜，引起子宮內膜炎，使子宮蛻膜血管生長不良，受精卵植入部位血液供應不良，為攝取足夠營養而胎盤面積擴大，并向下延伸至子宮下段。2.孕卵發育遲緩：受精卵到達宮腔時，滋養層尚未發育到能夠著床的階段，繼續下移，著床于子宮下段而形成前置胎盤。3.胎盤面積過大：如多胎妊娠、巨大胎兒等。前置胎盤二、前置胎盤（一）發病原因：前置胎盤（二）分類：1.完全

7、性前置胎盤2.部分性前置胎盤3.邊緣性前置胎盤前置胎盤前置胎盤臨床表現1.癥狀：妊娠晚期，反復發生無誘因、無痛性陰道出血。2.體征：出血量多時孕婦可有面色蒼白、脈搏細弱及血壓下降等休克體征。腹部檢查：腹軟，子宮大小與妊娠月份相符，胎先露常高浮，易發生胎位異常，有時可在恥骨聯合上方聽到胎盤血管雜音。前置胎盤臨床表現1.癥狀：妊娠晚期，反復發生無誘因、無痛性陰道出血。診斷1.陰道出血：妊娠晚期突然發生的無痛性陰道出血，應首先考慮前置胎盤，結合腹部檢查、B超胎盤定位，一般診斷不困難。2.肛查或陰道檢查：懷疑前置胎盤時禁做肛門檢查，如出血過多或診斷已明確，也無需做陰道檢查，以免導致胎盤剝離面擴大而引起

8、大出血的危險，當B超能明確診斷，則盡量少做陰道檢查。3.超聲檢查：B超胎盤定位準確、安全、迅速，并可定期隨訪，現普遍使用；4.產后檢查胎盤及胎膜：對產前有異常出血于陰道分娩后仔細檢查胎膜胎膜，若胎盤母體面上附有黑紫色陳舊性血塊，可證實前置胎盤的診斷；剖宮產術時，術中可直接觀察胎膜破口與胎盤邊緣的距離，小于7cm是診斷前置胎盤的重要依據。前置胎盤診斷1.陰道出血：妊娠晚期突然發生的無痛性陰道出血，應首先考三、胎盤早剝 妊娠20周或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝。三、胎盤早剝 妊娠20周或分娩期，正常位置的胎（一）發病因素1.孕婦血管病變：孕婦患有重度子癇前

9、期、慢性高血壓、慢性腎臟疾病或全身血管病變時，胎盤早剝發生率高。2.其他因素：外傷等機械性因素、宮腔內壓力驟減、子宮靜脈壓突然升高等。胎盤早剝（一）發病因素1.孕婦血管病變：孕婦患有重度子癇前期、慢性高（二）病理類型胎盤早剝（二）病理類型胎盤早剝(三)臨床表現典型癥狀是妊娠晚期突然發生的持續性腹痛和陰道出血，病情嚴重程度取決于胎盤剝離面積大小和出血量多少。1.輕型：臨床多以外出血為主，胎盤剝離面積不超過1/3，多見于分娩期；2.重型：以內出血為主，胎盤剝離面積超過1/3，多發生在妊娠晚期。胎盤早剝(三)臨床表現典型癥狀是妊娠晚期突然發生的持續性腹痛和陰道出（四）診斷重型胎盤早剝根據病史及臨床表

10、現可確診，對臨床表現不典型者，可行B超以助于診斷。關于B超應用于診斷胎盤早剝：目前確診率僅為25%，而B超陰性并不能排除潛在致命性胎盤早剝！胎盤早剝（四）診斷重型胎盤早剝根據病史及臨床表現可確診，對臨床表現不（五）并發癥1.DIC和凝血功能障礙：重癥患者，由于胎盤和蛻膜組織缺血，缺氧及壞死，產生大量的組織凝血活酶進入母血循環，誘發DIC，大量凝血因子消耗，發生凝血功能障礙。2.產后出血：子宮胎盤卒中可影響子宮收縮，產后子宮收縮乏力或凝血功能障礙均可導致產后出血。胎盤早剝（五）并發癥1.DIC和凝血功能障礙：重癥患者，由于胎盤和蛻（五）并發癥3.急性腎功能衰竭：失血過多、休克時間長及DIC，均可

11、影響腎臟的血液灌注量，嚴重時可使腎小管缺血壞死，臨床上出現少尿或無尿等急性腎功能衰竭的現象。4.席漢氏綜合征：由于失血過多、休克時間長，導致腦垂體前葉缺血及功能障礙，表現為產后無乳汁分泌，日后出現怕冷、乏力、嗜睡、閉經、性欲減退、血壓低、生殖器官萎縮等遠期并發癥。胎盤早剝（五）并發癥3.急性腎功能衰竭：失血過多、休克時間長及DIC四、產后出血（一）病因：1.子宮收縮乏力性出血2.胎盤因素的產后出血3.產道損傷性出血4.凝血功能障礙性出血。產后出血四、產后出血（一）病因：產后出血（二）臨床表現1.子宮收縮乏力性出血：產后即時或產后24小時內間歇性陰道出血，量多，子宮檢查時子宮體軟，輪廓不清，按摩

12、子宮后出血明顯減少。2.胎盤因素出血：胎盤剝離不全或胎盤滯留于子宮腔內，徒手剝離胎盤時，發現胎盤全部或部分與宮壁連接，剝離困難。3.軟產道損傷性出血：發生在第二產程或胎兒娩出后或剖宮產后陰道持續性出血、色紅、量多，子宮輪廓清晰，胎盤完整。4.凝血功能障礙性出血：在孕前或妊娠期已有出血傾向，胎盤剝離或產道有損傷的時候血不凝或不易止血。產后出血（二）臨床表現1.子宮收縮乏力性出血：產后即時或產后24小時（三）體征1.貧血貌2.休克體征（面色蒼白、四肢濕冷、脈搏快而細弱及血壓下降）3.可有下腹部壓痛及反跳痛。產后出血（三）體征1.貧血貌產后出血（四）輔助檢查及診斷1.凝血功能2.腹部B超根據病史及臨

13、床表現可確診。產后出血（四）輔助檢查及診斷1.凝血功能產后出血第三節 常見疾病的處理一、異位妊娠1.基層處理2.有條件醫院：手術二.前置胎盤1.期待療法2.立即終止妊娠三.胎盤早剝1.糾正休克2.及時終止妊娠3.并發癥的防治第三節 常見疾病的處理一、異位妊娠常見疾病的處理產后出血：原則：止血、輸血、輸液抗休克；針對病因治療。1.一般處理：積極輸血、輸液、抗休克，檢查血常規及B超等；2.子宮收縮乏力出血的處理：（1）按摩子宮（2）子宮收縮藥物的應用（3）填塞宮腔（4）血管結扎。3.胎盤因素的處理：(1)剝離不全可行徒手剝離，部分殘留可用大刮勺刮取殘留物。（2）胎盤植入時，應剖腹切口子宮檢查，不可強行剝離。4.產道損傷的處理：修補縫合。5.凝血功能障礙的處理：輸血、補充凝血因子、輸血小板。常見疾病的處理產后出血：婦產科大出血臨床思維及急診處理策略祝祝謝謝！謝謝！9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。30-9月-2230-9月-22Friday, September 30, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*9/30/2022 1:57:06 AM11、人總是珍惜為得到。30-9月-22*Sep-2230-Sep-2212、人亂于心，不寬余請。*Friday, September 30, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲