1、PAGE PAGE 44血液凈化中心規章制度目錄血透室工作作制度3醫療制度4護理制度5透析液和透透析用水水質量檢檢測制度度6血透患者登登記及病病歷管理理制度7水處理間規規章制度度8血透室庫房房管理制制度9血透室析室室患者接接診制度度10血透室醫務務人員培培訓制度度11血透室急救救設備管管理制度度12血透室設備備維護制制度13血透室醫療療垃圾管管理制度度14血透室醫療療廢棄物物處理規規范、流流程15血透室護理理質量檢檢查標準準16血透室準入入制度和和技能標標準17醫務人員職職業安全全管理制制度18一次性物品品管理制制度19血液透析室室工作人人員手衛衛生制度度20血透室消毒毒隔離制制度21血透室醫

2、院院感染管管理制度度22血透室醫院院感染監監測及報報告制度度24血透室健康康宣教制制度25護理風險管管理制度度26護理缺陷管管理制度度與自我我監控29第一章：血血透室工工作制度度工作者必須須嚴格執執行消毒毒隔離制制度，進進入透析析室須更更換工作作衣、工工作鞋、戴戴口罩、帽帽子，操操作時注注意無菌菌操作。工作人員不不得遲到到、早退退、脫崗崗，不得得在透析析室內談談笑、會會客、進進餐及做做其他私私事，去去其他科科會診時時，說明明去向。熱情接待病病人耐心心細致地地做好病病人思想想工作，解解除緊張張心理，不不厭其煩煩地指導導病人及及家屬做做好飲食食管理。醫師要嚴格格掌握血血液透析析治療的的適應癥癥、禁

3、忌忌癥，積積極收治治病人，組組織血液液透析治治療的實實施和危危重病人人的搶救救。醫師在透析析前后要要認真檢檢查病人人并做好好醫療文文書的書書寫。嚴格查對制制度，護護士執行行醫囑要要三查七七對，完完成當日日工作須須認真復復查，并并做好次次日的工作作準備，發發現問題題要及時時報告。工作人員須須有高度度責任心心，嚴密密觀察病情情及儀器器監護系系統，及及時處理理并發癥癥，并做做好記錄錄。科室藥品、手手術器械械、被服服用具由由專人負負責保管管，急診診手術器器械、藥藥品定期期檢查，以以備應急急。當天完成儀儀器消毒毒清洗工工作。做做二班時時，換班班前，儀儀器必須須經過過過氧乙酸酸的消毒毒，更換換床單。10、

4、 換班時時做好危危重病人人的交接接班工作作，并做做好記錄錄、簽名名。11、 連班者者不得去去食堂及及外出就就餐，由由食堂送送餐。第二章：醫醫療制度度對首次透析析的患者者做好知知情同意意書的填填寫并簽簽字。正確執行醫醫囑和各各項診療療工作，了了解患者者的病情情、飲食食、心理理等情況況，對患患者進行行相關指指導，透透析病歷歷按規范范書寫。提前到崗，做做好病人人治療前前的透析析時間、透透析超濾濾、干體體重、鈉鈉鹽及鉀鉀的設置置及復查查項目等等上機前前的設定定并填寫寫。接待患者態態度和藹藹，并做做好講解解、解釋釋工作，巡巡視中聽聽取患者者主訴，對對患者認認真負責責，做到到不離崗崗，隨叫叫隨到，對對危重

5、患患者做好好搶救準準備。監督患者按按時服藥藥，定期期復查相相關項目目，做好好出院病病人隨訪訪并記錄錄。積極參加業業務學習習，認真真學習新新技術，不不斷豐富富血液凈化化方面的的理論及及實踐知知識，為為患者接接受高品品質的透透析創造造良好的的條件。第二章：護護理制度度在護士長領領導下做做好各項項工作。認真遵守醫醫院各項項規章制制度及操操作規程程。嚴格格執行無無菌操作作，嚴防防交叉感感染。正確執行醫醫囑，制制定相關關的護理理計劃，協協助醫生生做各項項診療工工作。透析過程中中經常巡巡視患者者，密切切觀察患者者病情，有有問題及及時處理理同時做做好護理理記錄。了解患者病病情、飲飲食、心心理等情情況，為為患

6、者進進行相關關指導，積積極開展展各種形形式的健健康教育育，做好好透析患患者的飲飲食管理理和生活活指導。保持透析室室環境的的整潔、舒舒適、安安靜及空空氣清新新。做好消毒隔隔離及物物品的管管理。積極參加業業務學習習，認真真學習新新技術，不不斷豐富富血液透透析方面面的理論論及實踐踐知識，為為患者接接受高品品質的透透析創造造良好的的條件。第三章：透透析液和和透析用用水質量量檢測制制度做好水處理理設備的的維護與與保養。做好透析用用水水質質和透析析液的監監控：透析用水每每月進行行1次細細菌培養養，采樣樣部位為為反滲水水輸水管管路的末末端，細細菌數不不能超過過2000cfuu/mll。透析液每月月進行一一次

7、細菌菌培養，采采樣部位位為透析析液進入入透析器器的位置置，細菌菌數不能能超過2200ccfu/ml。每月進行一一次透析析用水、透透析液內內毒素檢檢測，采采樣部位位同上，要要求內毒毒素22EU/ml。定期進行透透析液溶溶質濃度度的檢測測，留取取標本方方法同細細菌培養養，結果果應符合合規定。透析用水的的化學污污染物情情況至少少每年測測定一次次，軟水水硬度及及游離氯氯檢測至至少每周周進行一一次，透透析用水水必須符符合中華華人民共共和國醫醫藥業標標準血血液透析析和相關關治療用用水（YYY05572-20005）的的要求，并并參與220088年AAAMI標標準。第四章：血血透患者者登記及及病歷管管理制度

8、度科室配備電電腦及上上網條件件，在完完成每例例血液透析析治療后后3日內內，登錄錄“血液凈凈化病例例信息登登記系統統”按要求求進行病病例信息息報送，如如實登記記患者姓姓名、年年齡、住住址、身份證證號碼、聯聯系電話話等。保證血透病病歷的完完整性，11份完整整的血透透病歷包包括首次次透析病病程記錄錄、血液液凈化記記錄單、病病程記錄錄、長期期醫囑、臨臨時醫囑囑、化驗驗黏貼單單、談話話簽字單單。血透醫生接接診新病病人后必必須認真真詢問病病史、仔仔細體格格檢查，血血透前必必須簽署署血液透析析治療知知情同意意書，88小時內內必須書書寫首次次透析病病程記錄錄，以后后根據病病人的病病情變化化、實驗驗室和影影像學

9、檢檢查結果果書寫病病程記錄錄，至少少每月11次，保保留黏貼貼門診血血透病人人的各種種化驗檢檢查單，長長期醫囑囑要體現現出治療療方案，如如透析處處方、病病人的飲飲食、長長期用藥藥，治療療方案有有更改時時要隨時時記錄。血透護士必必須按要要求認真真完整填填寫血液液凈化記記錄單。透透析時生生命體征征變化、各各項透析析參數、不不良反應應、透析析時用藥藥情況等等。長期血透病病人的病病歷資料料每年整整理歸檔檔一次，臨臨時血透透病人終終止透析析及時將將病歷歸歸檔。病病歷資料料存放在在血透室室資料間，血血透病歷歷保存330年。科室成立血血透病歷歷質控小小組，每每月對血血透病人人登記情情況、血血透病歷歷的完整整性

10、、規規范性進進行檢查查，并進進行相應應整改。第五章：水水處理間間規章制制度水處理間設設定在清清潔區，工工作人員員更換工工作鞋后后方能進進入水處理理間。保持地面清清潔，每每天進行行空氣消消毒1次次，每次次1小時時。節約用水，每每天透析析機消毒毒結束后后及時關關閉水源源。注意安全，嚴嚴禁外人人進出水水處理間間，清洗洗結束后后及時關關閉水泵泵電源，水水處理間門門上鎖。定期對水處處理系統統進行沖沖洗并登登記。每每周一、四四清洗砂砂罐，每每周二、五五清洗碳碳罐，每每周三、六六清洗水水軟化罐罐。脫鈣（200%檸檬檬酸2.6L）、消消毒（33.5%過氧乙乙酸3000mll）間隔隔一月進進行一次次。脫鈣鈣、消

11、毒毒程序按按廠家要要求進行行。水濾過芯更更換根據據潔凈度度及水表壓力力決定，一一般半月月一次。每周檢查并并記錄透透析用水水的電導導度、硬硬度、氯氯含量，每每月進行行水處理理系統各各部位的的細菌培培養和內內毒素檢檢測，每每年進行行一次微微量元素素的檢測測，水質質符合國國家血血液透析析和相關關治療用用水（YYY05772-220055）行業業標準。第六章：血血透室庫庫房管理理制度血透室庫房房設在清清潔區，進進入庫房房前先更更換工作作鞋，分分設干濕庫庫房，透透析液、透透析干粉粉、生理理鹽水存存放在濕濕庫房。其其余物品品存放在在干庫房房，各種種物品按按類存放放。庫房物品要要建賬，做做到登記記賬目及及時

12、，保保證物品品賬目準準確，賬賬物相符符，每月月必須清清點一次次。注意安全，庫庫房內嚴嚴禁私拉拉亂接電電源及用用電器，保保持通風風、干燥燥、清潔潔，做到到防火、防防盜、防防爆、防防潮，嚴嚴禁煙火火。庫房內不得得存放私私人物品品。庫房內物品品由護士士長負責責管理，護護工負責責領取，做做到按月月有計劃劃領取，控控制支出出，防止止浪費，避避免變質質、過期期。各種物資未未經批準準不得外外借，不不準私用用。庫房門要隨隨時上鎖鎖，下班班前注意意檢查。第七章：血血透室析析室患者者接診制制度以“患者至至上”為宗旨旨，熱忱忱為患者者服務，不不斷提高高服務質質量。建立規范合合理的透透析接診診流程。實行患者實實名制度

13、度管理，包包括有效效證件號號碼、聯聯系電話話、住址址、工作作單位等等。初診血液透透析患者者要認真真詢問病病史，進進行乙肝肝、丙肝肝及艾滋滋病感染染相關檢檢查。對于發燒的的血液透透析患者者，一定定要首先先排除傳傳染性疾疾病，進進行密切切觀察，必必要時隔隔離透析析，并上上報醫院院。常規進行血血液透析析的病人人應該每每半年進進行一次次有關乙乙肝、丙丙肝、梅梅毒及艾艾滋病感感染的檢檢查。詳細詢問病病史、查查體，根根據病情情作出詳詳細的透透析計劃劃。建立完整的的病歷記記錄，透透析病歷歷包括首首次病歷歷、透析析記錄、化化驗記錄錄、用藥藥記錄等等。嚴格醫療文文書管理理，嚴禁禁任何人人涂改、偽造、隱匿、銷毀、

14、搶奪、竊取病歷。10、建立立良好的的醫患溝溝通渠道道，對于于與血液液透析相相關的有有創操作作，按照照規定對對患者履履行告知知手續，并并簽名。11、按照照衛生部部的相關關要求，完完成血液液凈化病病例信息息登記工工作并進進行網絡絡直報。第八章：血血透室醫醫務人員員培訓制制度為了保障血血透患者者的治療療質量和和安全，進進入血透透室工作作的醫務務人員需需進行專專業培訓訓，具體體措施如如下：一、血液透透析從業業醫生、護護士和技技師需接接受36個月月的專業業培訓，理理論和操操作考核核，考核核合格并并取得上上崗證后后方可上上崗。血液透析醫醫師培訓訓要求：在上級級醫師指指導下，參參與不少少于300例腎臟臟疾病

15、和和50例例尿毒癥癥病例的的臨床管管理，參參與不少少于200例的血血液透析析導管置置管手術術的助手手工作，并并經考核核合格；在上級級醫師指指導下，參參加對血血液透析析患者的的全過程程管理，包包括治療療前評價價、診斷斷性檢查查結果解解釋、血血液透析析通路建建立和并并發癥處處理、血血液透析析方案的的制定、血血液透析析操作與與過程記記錄、透透析急慢慢性并發發癥處理理、重癥癥透析患患者的處處理和透透析質量量的監控控與評價價。血液透析護護士培訓訓要求：在上級級護師指指導下，參參與不少少于1000例次次血透的的管理，并并經考核核合格。其其中內瘺瘺穿刺不不少于1100例例次，導導管護理理不少于于50例次次；

16、在上級醫醫師和護護師指導導下，參參加對血血液透析析患者的的全過程程管理，包包括治療療前評價價、診斷斷性檢查查結果解解釋、血血液透析析通路并并發癥處處理、血血液透析析方案的的制定、血血液透析析操作與與過程記記錄、透透析急慢慢性并發發癥處理理、重癥癥透析患患者的處處理和透透析質量量的監控控與評價價。二、每個月月科室組組織進行行一次血血液透析析專業知知識學習習。三、每34年一一次輪換換到上級級醫院或或各種培培訓班學學習。第九章：血血透室急急救設備備管理制制度搶救車及搶搶救儀器器定位放置置。搶救車內的的物品、藥藥品放在在車內指指定位置置。每個個抽屜上上都有物物品的標標識。每班定時查查對搶救救車內物物品

17、，定定期測試試心電監監護儀及及除顫儀儀并記錄錄，保證證搶救設設備功能能完好，物物品、藥藥品在有有效期內內。近效效期的物物品、藥藥品應及及時使用用或更換換；發現現的器械械問題應應及時通通知相關關部門維維修。搶救車內的的物品、藥藥品僅供供搶救時時使用；非搶救救情況，不不得挪用用，搶救救結束責責任護士士應及時時在本班班內補齊齊。所有的電器器設備應應由設備備科按我我院制度度定期（每每年一次次）檢查查、維修修，并做做好記錄錄。記錄錄在設備備科備案案。所有護士必必須熟知知搶救用用物放置置位置，熟熟練掌握握搶救儀儀器的操操作及使使用。熟熟知搶救救藥物的的作用機機制及用用法。每位護士有有責任保保持搶救救車內物

18、物品清潔潔、整齊齊、定位位放置。搶救車專人人負責管管理。第十章：血血透室設設備維護護制度血透機的維維護保養養為每一臺透透析機建建立檔案案，內容容包括透透析機出出廠信息息、操作作運轉和和維修記記錄。透析機每天天早上應應該進行行自檢，自自檢全部部通過以以后方可可進行治治療，不不允許人人為跳過過自檢程程序。每個治療班班次之間間應該進進行透析析機的內內外消毒毒，。每天治療結結束時必必須按廠廠家要求求進行透透析機的的脫鈣、消消毒。每個月對透透析機的的狀況進行行檢查校校準，包包括配比比的透析析液PHH值，電電導率，漏漏血報警警，氣泡泡監測，確確保對患患者的安安全。水處理設備備的維護護保養為水處理設設備建立

19、立檔案，內內容包括括水處理理設備出出廠信息息、消毒毒和沖洗洗記錄、問問題和維維護保養養記錄。定期對水處處理系統統進行沖沖洗并登登記。每每周一、四四清洗砂砂罐，每每周二、五五清洗碳碳罐，每每周三、六六清洗水水軟化罐罐。脫鈣（200%檸檬檬酸2.6L）、消消毒（33.5%過氣乙乙酸3000mll）間隔隔一月進進行一次次。脫鈣鈣、消毒毒程序按按廠家要要求進行行。水濾過芯更更換根據據潔凈度度及水表表壓力決決定，一一般半月月一次。每日檢查并并記錄透透析用水水的電導導度、硬硬度、氯氯含量，每每月進行行水處理理系統各各部位的的細菌培培養和內內毒素檢檢測，每每年進行行一次微微量元素素的檢測測，水質質符合國國家

20、血血液透析析和相關關治療用用水（YYY05572-20005）行行業標準準。第十一章：血透室室醫療垃垃圾管理理制度科室設立專專門醫療療垃圾存存放處，凡凡醫療垃垃圾均需需裝入加加蓋的污污染桶內內，并做做到垃圾圾袋每日日定時更更換，污污物桶每每天定時時清潔消消毒。科室應醫療療廢物進進行分類類放置，并并裝入統統一的專專用垃圾圾袋，其其中特殊殊危險醫醫療廢物物使用紅紅色垃圾圾袋、一一般醫療療廢物使使用黃色色垃圾袋袋、生活活垃圾使使用黑色色垃圾袋袋。科室將醫療療廢物分分裝處理理完畢后后，由護護工將醫醫療廢物物按放置置時間、地地點、專專人轉運運到指定定的收置置地點。科室護工應應與收置置醫療垃垃圾的工工人做

21、好交班、登記記，雙方方簽字。使用過的一一次性注注射器針針頭或銳銳器不應應和其它它醫療垃垃圾混放放，必須須安全地地放入銳銳器盒進行集集中統一一焚燒。一一次性血血透管理理、透析析器放入入黃色醫醫用垃圾圾袋，由由醫院集集中統一一進行焚焚燒。禁止使用后后針頭回回套或彎曲曲毀形。禁止在運輸輸過程中中丟棄廢物物，禁止止在非貯貯存地點點傾倒、堆堆放醫療療垃圾，或或將醫療療垃圾混混入其它它廢物和和生活垃垃圾。加強監督、定定期檢查查。血透室醫療療廢棄物物處理規規范、流流程感染性廢物（如：棉球、棉簽、沙布等）感染性廢物（如：棉球、棉簽、沙布等）損傷性廢物（如醫用針頭、玻璃安瓿）銳 器 盒裝入醫用垃圾袋銳 器 盒裝

22、入醫用垃圾袋專人專車運送專人專車運送醫院統一燒毀處理醫院統一燒毀處理醫用廢棄物醫用廢棄物第二章：血血透室護護理質量量檢查標標準各種規章零零制健全，各各級人員員職責明明確。室內布局合合理，物物品陳設設規范，保保持清潔潔、整齊齊、安靜靜、舒適適、空氣氣新鮮。嚴格執行消消毒隔離離制度及及出入管理理制度，進進入血透透室必須須更衣、換換鞋，室室內每日日空氣消消毒1次次，每次次1小時時。地面面和室內內用具每每日消毒毒液擦拭拭233次。各項操作嚴嚴格遵守守無菌技術術操作原原則，對對透析器器、透析析管保持持良好的的護理、專專人專用用。管道道系統接接頭牢固固，無滑滑脫。透析前及透透析后測測體重及及血壓、脈脈搏并

23、記記錄。透透析過程程中密切切觀察病病情，無無透析并并發癥。透析護理記記錄單記記錄應客客觀、及及時、真真實、準準確、完完整。熟練掌握透透析機器器性能，有有專人負負責，定定期檢修修。對透析病人人應有全全面系統統的健康康教育，使使病人掌掌握有關關透析的的知識，教教會病人人自護技技巧。每月作透析析用水細細菌培養養及內毒毒素檢測測；每月月作空氣氣培養；每月對對物體表表面及工工作人員員手作細細菌總數數培養并并對所有有檢測結結果作記記錄。十三章：血血透室準準入制度度和技能能標準衛生部規定定血液透析析室應在在二級以以上醫院院經衛生生行政部部門審批批才能設設置。血液透析室室應具備備透析治治療區、水水處理間間、治

24、療療準備室室、接診診區、醫醫務人員員辦公室室等基本本功能區區。血液透析室室應具備備質量合合格的透透析機、水水處理裝裝置、雙雙路供電電系統、搶搶救設備備等。血透室從業業醫師、護護士、應應接受不不少于33個月以以上血液液透析專專業培訓訓，衛生生員需經經醫院有有關部門門的崗前前培訓。血透室護士士應嚴格格執行各各大項操操作規程程，熟練練掌握血血液透析析機操作作并且有有嫻熟的的血管穿穿刺技術術，定期期巡視病人人及機器器運轉。血液透析室室必須建建立并嚴嚴格執行行消毒隔隔離制度度、透析析液及透透析用水水質量檢檢測制度度、相關關技術操操作規范范、設備備運行記記錄及檢檢修制度度、垃圾圾處理制制度及緊緊急意外外情

25、況處處理預案案等制度度、規范范。第十四章：醫務人人員職業業安全管管理制度度建立人員健健康檔案案，定期期進行健健康檢查查，必要要時注射射乙肝疫疫苗，保保障醫務務人員的的職業安安全。提供必要的的防護用用品，包包括手衛衛生設施施，合格格的防護護用品如口口罩、帽帽子。血液透析室室工作人人員在工工作中發發生被血血液污染染的銳器器刺傷、擦擦傷等傷傷害時，應應當采取取相應的的處理措措施，并并及時報報告機構構內的相相關部門門。定期對工作作人員進進行職業業防護教教育，提提高職業業防護能能力和處處理水平平。操作中應嚴嚴格遵守守醫務人人員手衛衛生規范范，穿戴戴個人防防護裝置置。醫務人員在在接觸患患者前后后應洗手手或

26、用快快速手消消毒劑擦擦手。醫務人員在在接觸患患者或透透析單元元內可能能被污染染的物體體表面時時應戴手手套，離離開透析析單元時時，應脫脫下手套套，并進進行洗手手或快速速手消毒毒。醫務人員在在進行深深靜脈插插管、靜靜脈穿刺刺、注射射藥物、抽抽血、處處理血標標本、處處理插管管及通路路部位、處處理傷口口、處理理或清洗洗透析機機等操作作前后應應洗手或或用快速速手消毒毒劑擦手手，操作作時應戴戴口罩和和手套。在接觸不同同患者時時應洗手手或用快快速手消消毒劑擦擦手并更更換手套套。以下情況應應強調洗洗手或用用快速手手消毒劑劑擦手：脫去個個人保護護裝備后后；開始始操作前前或結束束操作后后；從同同一患者者污染部部位

27、移動動到清潔潔部位時時；接觸觸患者粘粘膜，破破損皮膚膚及傷口口前后；接觸患患者血液液、體液液、分泌泌物、排排泄物、傷口敷料后；觸摸被污染的物品后。處理醫療污污物或醫醫療廢物物時要戴戴手套，處處理以后后要洗手手。預防銳器傷傷的措施施使用后的針針頭，銳銳器應放放于銳器器盒內。禁止用手彎彎曲被污污染的針針頭。禁止雙手回回套針帽帽。禁止用手分分離使用過過的針具具和針管管。禁止重復使使用一次次性醫療療用品。發生職業暴暴露的處處理措施施被血液、體體液等濺濺灑于皮皮膚、黏黏膜表面面時，應應立即先先用肥皂皂液和流流動水清清洗被污污染的皮皮膚，用用生理鹽鹽水沖洗洗被污染染的粘膜膜。發生皮膚黏黏膜針刺刺傷、切切割

28、傷、咬咬傷等損損傷應當當輕輕由由近心端端向遠心心端擠壓壓，避免免擠壓傷傷口局部部，盡可可能擠出出損傷處的的血液，再再用肥皂皂水和流流動水進進行沖洗洗。受傷傷部位的的傷口沖洗洗后，應應當用消消毒液，如如用700%酒精精或者00.5%碘伏進進行消毒毒，并包包扎傷口口；被接接觸的粘粘膜，應應當反復復用生理理鹽水沖沖洗干凈凈。發生職業暴暴露后的的報告流流程，發發生職業業暴露后后，應在在第一時時間報告告科主任任、護士士長，同同時報告告院感科科。處理理完后填填寫醫醫務人員員職業暴暴露登記記表，交交醫院感感染管理理辦公室室備案。感感染辦根根據暴露露人員的的具體情情況指導導相應的的預防用用藥。10、被HHBV

29、或或HCVV陽性一一患者血血液、體體液污染染的銳器器刺傷，推推薦在224小時時內注射射乙肝免免疫高價價球蛋白白，同時時進行血血液乙肝肝標志物物檢查，陰陰性者都于113月月后再檢檢查，仍仍為陰性性可予以以皮下注注射乙肝肝疫苗。第十五章：一次性性物品管管理制度度一次性使用用的醫療療衛生用用品由藥劑科科統一采采購，臨臨床科室室不得私私自采購購和試用用。一次性使用用的醫療療用品只能能一次性性使用，嚴嚴禁重復復使用和和回流市市場。使用一次性性無菌醫醫療用品品前應認認真檢查查，若發發現包裝裝標識不不符合標標準，包包裝有破破損，過過了有效效期和產產品有不不潔等不不得使用用；使用用時若發發現熱源源反應、感感染

30、或其其他異常常情況，應應立即停停止使用用，必須須及時留留取標本本送檢，按按規定登登記發生生時間、種種類、臨臨床表現現、處理理結果；所涉及及的一次次性使用用醫療衛衛生用品品的生產產單位、產產品名稱稱、生產產日期、批批號及供供貨單位位、供貨貨日期等等，及時時報告醫醫院感染染管理科科、藥劑劑科以及及該產品品采購部部門。一次性使用用無菌醫醫療用品品使用后后，按國國務院醫醫療廢物物管理條條例規規定處置置。第十五章：血液透透析室工工作人員員手衛生生制度工作人員在在接觸患患者前后后應洗手手或用快快速手消消毒液擦擦手。工作人員在在接觸患患者或透透析單元元內可能能被污染染的物體體表面時時應帶手手套，離離開透析析

31、單元時時應脫下下手套。工作人員在在進行以以下操作作前后應應洗手或或用快速速手消毒毒液擦拭拭，操作作時應帶帶口罩和和手套：深靜脈脈插管、靜靜脈穿刺刺、注射射藥物、抽抽血、處處理血標標本、處處理插管管及通路路部位、處處理傷口口、處理理或清洗洗透析機機。在接觸不同同患者、進進入不同同透析單單元、清清洗不同同機器是是應洗手手或用快快速手消消毒液擦擦手。以下情況應應強調洗洗手或用用快速手手消毒液液擦手：脫去個個人保護護裝置后后；開機機操作前前或結束束操作后后；從同同一患者者污染部部位移動動到清潔潔部位時時；接觸觸患者粘粘膜、破破損皮膚膚及傷口口前后；接觸患患者血液液、體液液、分泌泌物、排排泄物、傷口敷料

32、后；觸摸被污染的物品后。工作人員在在進行非非無菌操操作時盡盡量勿帶帶手套，進進行無菌菌操作時時一雙手手套護理理一位病病人。第十六章：血透室室消毒隔隔離制度度血液凈化室室必須劃劃分清潔潔區、半半污染區區和污染染區。血液凈化室室工作人人員從專專門的工工作人員員通道進進入更衣衣室，更更換專門門的工作作衣、戴戴工作帽帽、口罩罩，在指指定區域域換工作作鞋后方方能進入入透析室室，血液液凈化室室工作鞋鞋地一律律不準外外穿。進進入污染染區必須須衣帽穿穿戴整齊齊，離開開污染區區時，應應換鞋并并消毒雙雙手。除除檢查人人員外，非非本科工工作人員員謝絕進進入血液液凈化室室。病人從專門門的病人人通道進進入候診診區，更更

33、換拖鞋鞋后進入入血透室室。新病人首次次透析前前，必須須在治療療前進行行乙肝、丙丙肝、梅梅毒及艾艾滋病感感染的相相關檢查查，保留留原始記記錄，登登記患者者檢查結結果。每每隔6個個月進行行肝炎標標志物、梅梅毒抗體體、艾滋滋病抗體體復查。乙肝、丙肝肝患者分分機隔離離透析，配配備感染染患者專專門的透透析操作作用品車車。護理理乙肝和和丙肝患患者的護護理人員員不能同同時照顧顧乙肝、丙丙肝陰性性的患者者。感染染患者使使用的設設備和物物品如病病歷、血血壓計、聽聽診器、治治療車、機機器有相相應標識識。在透析單元元之間設設置速干干手消毒毒液，工工作人員員在操作作應該嚴嚴格遵守守中華人人民共和和國衛生生部20009

34、年年頒發的的有關醫醫務人員員手衛生生規范。治療車不能能在傳染染病區和和非傳染染病區交交叉使用用。不能用同一一注射器器向不同同的患者者注射肝肝素或對對深靜脈脈置管進進行肝素素封管。每次透析結結束后，如如沒有肉肉眼可見見的污染染時應對對透析機機外部進進行初步步的消毒毒，采用用5000mg/L的施施康擦拭拭，如血血液污染染到透析析機，立立即用115000mg/L濃度度的施康康擦拭。10、每班班透析結結束對機機器內部部管路進進行消毒毒。11、病人人床單、被被套、枕枕套一用用一更換換，換下下后放入入專門的的容器，洗衣房房清洗。病病人拖 鞋鞋每人發發放一雙雙， 不不混用，每每周1：1000施康浸浸泡消毒毒

35、。12、所有有透析器器、血路路管均一一次性使使用。透透析管路路預充后后必須在在4小時時內使用用，超過過時間必必須重新新預充。13、廢棄棄的一次次性物品品分類處處理，裝裝黃色醫醫療垃圾圾袋，由由專人送送到指定定的醫療療廢物處處理地點點。14、治療療室、透透析室內內應清潔潔、干燥燥，地面面每日用用1：2200施施康濕式式清掃22次，每每天治療療結束后后紫外線線器空氣氣消毒11小時，并并做好記記錄。清清晨病人人透析前前開窗通通風1小小時。15、血壓壓計袖帶帶、血管管鉗每周周用1：1000施康浸浸泡消毒毒一次。氧氣濕化瓶、止血帶用后須統一清洗消毒，做到一人一換。16、工作作人員應應每2年年組織體體檢一

36、次次，乙肝肝表面抗抗體陰性的的工作人人員應該該接種乙乙肝疫苗苗。第十七章：血透室室醫院感感染管理理制度一、工作人人員的管管理工作人員進進入清潔潔區應當當換工作作鞋，醫醫生和護護士對病病人進行行有創性性診斷和和治療操操作時，應應當戴口口罩、帽帽子，穿穿工作衣衣，戴一一次性的的消毒手手套：對對不同的的病人進進行操作作時應該該更換手手套。工作人員進進入污染染區時必必須衣帽帽穿戴整整齊，離離開污染染區時，應應換鞋并并消毒雙雙手。每班透析結結束后應應進行機機器的內內外消毒毒，并記記錄，對對透析單單元內所所有的物物體表面面及地面面進行消消毒擦洗洗。開窗窗通風半半小時，地地面用有有效氯2250mmg/LL的

37、含氯氯消毒液液拖地，病病人床單單位每人人次一更更換。每每天治療療結束應應紫外線線消毒空空氣1小小時，并并做好記記錄。病床每周用用有效氯氯為5000mgg/L的的含氯消消毒液進進行擦拭拭一次，每每個區域域的拖把把及抹布布要有標標識，分分開使用用。透析器及血血路管均均一次性性使用，透透析管路路預沖后后必須44小時內內使用，否否則要重重新預沖沖。每個病人使使用后的的血路管管等醫療療垃圾，應應用醫療療垃圾袋袋單獨包包扎后放放入醫療療垃圾桶桶并加蓋蓋，專人人送到指指定的醫醫療廢物物處理地地點處理理，并有有登記。工作人員應應每2年年參加醫醫院組織織的體格格檢查，乙乙肝表面面抗體陰陰性的工工作人員員應接種種

38、乙肝疫疫苗。二、工作人人員手衛衛生管理理 醫醫務人員員在操作作中應嚴嚴格遵守守中華人人民共和和國衛生生部20009年年的有關關醫務人人員手衛衛生規范范，在透透析操作作中優生生以以下下幾點：醫務人員在在接觸患患者前后后應洗手手或用快快速手消消毒劑擦擦手。醫務人員在在接觸患患者或透透析單元元內可能能被污染染的物體體表面時時應戴手手套，離離開透析析單元時時，應脫脫下手套套。醫務人員在在進行以以下操作作前后應應洗手或或用快速速手消毒毒劑擦手手，操作作時慶戴戴口罩和和手套：深靜脈脈插管、靜靜脈穿刺刺、注射射藥物、制制備、處處理血標標本、處處理插管管及通路路部位、處處理傷口口、處理理或清洗洗透析機機時。在

39、接觸不同同患者、進進入不同同治療單單元、清清洗不同同機器時時應洗手手或用快快速手消消毒劑揮揮手并更更換手套套。以下情況應應強調洗洗手或快快速手消消毒劑擦擦手：脫脫去個人人保護裝裝備后；開始操操作前結結束操作作后；從從同一患患者污染染部位移移動到清清潔部位位時；接接觸患者者粘膜，破破損皮膚膚及傷口口前后；接觸患患者血液液、體液液、分泌泌物、排排泄物、傷口敷料后；觸摸被污染的物品后。三、環境的的管理血透室必須須劃分清清潔區、半半污染區區、污染染區。有病人和工工作人員員各自通通道，不不交叉，各各區域布布置合理理。透析室、治治療室、水水處理間間配備有有紫外線線，每天天透析結結束空氣氣消毒11小時。保持

40、整個環環境的整整潔，要要求各個個房間每每天拖地地兩次，每每天擦拭拭桌面及及物品表表面一次次，有明明顯污染染時要立立即打掃掃。注意意拖把及及抹面分分別要分分開使用用。醫用垃圾和和生活垃垃圾要分分開存放放，使用用不同顏顏色的垃垃圾袋，并并及時加加蓋。每月底進行行一次徹徹底的大大掃除，排排除各個個衛生死死角。做做好防四四害工作作。四、治療物物品轉運運護士按治療療需要在在治療室室（透析析準備間間）準備備治療物物品，并并將所需需物品放放入治療療車，帶帶入治療療單元的的物品應應為治療療必須且且符合清清潔或清清毒要求求。治療車不能能在傳染染病區和和非傳染染病區交交叉使用用。不能將傳染染病區患患者的物物品帶入

41、入非傳染染區。不能用同一一注射器器向不同同的患者者注射肝肝素或對對深靜脈脈置管進進行肝素素封管。五、病人的的管理1、病人進進入透析析間應更更換拖鞋鞋，每人人專用一一雙拖鞋鞋，自行行保管。病病人床單單、被套套每人次次一換，換換下后應應放入專專門的容容器，送送洗衣房房清洗。2、加強對對病人的的宣教，每每個病人人入院時時護理人人員均應應對病人人進行全全面的自自我保健健及防范范知識的的宣教。3、新病人人首次血血液透析析前，常常規檢查查肝、腎腎功能、血常規、肝炎標志物包括甲肝標志物（抗HAV-IGM）、乙肝標志物（HBSAG，HBS-AB，HBC-AB，HBEAG，HBE-AB），丙肝抗體。測定梅毒及H

42、IV抗體。透析器和管路應一次性使用，建立HCV，HBV陽性血液透析病人登記制度。血液透析病人根據情況，每隔6個月進行肝炎標志物的復查，并將檢查結果記錄在冊。對HBV陰性的血透患者建議接種HBV疫苗。每年復查梅毒及HIV感染指標。4、傳染病病人應分分區分機機進行隔隔離透析析，感染染區的機機器不能能用于非非感染病病患者的的治療。應應配備感感染患者者專門的的透析操操作用品品車，感感染患者者使用的的設備和和物品如如病歷、血血壓計、聽聽診器、治治療車、機機器等應應有標識識。護理理人員相相對固定定。照顧顧乙肝和丙肝肝患者的的護理人人員不能能同時照照顧乙肝肝和丙肝肝陰性的的患者。5、病人家家屬不得隨意意進出

43、透透析室，陪陪客必須須在候診診區換鞋鞋后方可可進入。六、各項監監測要嚴嚴格執行行并符合合要求1、每月進進行一次次的透析析室、治治療室空空氣培養養，要求求5000cfuu/m33，醫務務人員手手及物體體表面10ccfu/cm22。2、透析用用水的水水質情況況每年至至少測定定1次，須須符合YYY05572-20005標標準，每每周檢查查反滲水水電導度度、硬度度、含氯氯量；每每月進行行水處理理系統各各部位的的細菌培養養和內毒毒素檢測測，檢查查結果要要登記并并保存，發發現問題題及時解解決。反反滲水及及透析液液所含細細菌總數數，應不不得超過過2000 cffu/mml且達達到500cfuu/mll，應采

44、采取措施施糾正。水水處理裝裝置的輸輸出端的的細菌內內毒素，應應不得超超過1EEU/MML，在在血液透析析裝置入入口的輸輸送點上上的細菌菌內毒，并不得超過2EU/ML，且超過1EU/ML時應該采取糾正措施。3、購買的的濃縮液液粉劑必必須有國國家藥品品監督管管理局頒頒發的注注冊證。4、A液、B液應使用原原裝桶，一一人一份份。5、各種化化學消毒毒液的配配置要符符合要求求并有人人監測，登登記并簽簽名。第十八章：血透室室醫院感感染監測測及報告告制度科室每月進進行環境境衛生監監測：要要求透析析用水、透透析液細細菌總數數2000 ccfu/ml，內內毒素 2EEU/MML，透透析治療療室和透透析準備備室空氣

45、氣培養細細菌數應應5000cfuu/m33，透析單單元內物物品表面面細菌數數100cfuu/cmm2醫務人人員手表表面細菌菌數 10ccfu/cm22，保留留原始記記錄，建建立登記記表。透析患者傳傳染病病病原微生生物監測測：對于于第一次次透析的的新主患患者或由由其他中中心轉入入的患者者必須的的治療前前進行乙乙肝、丙丙肝、梅梅毒及艾艾滋病感感染的相相關檢查查，保留留原始記記錄，建建立登記記本，對對長期透透析的患患者應該該至少每每6個月月復查11次，保保留原始始記錄，登登記檢查查結果。如如有患者者在透析析過程中中出現乙乙肝、丙丙肝陽性性，應立立即對密密切接觸觸者進行行乙肝、丙丙肝標志志物檢測測。導

46、管感染監監測：建建立導管管感染登登記本，每每月登記記本月留留置長期期導管患患者例數、臨臨時導管管例數、導導管感染染發生率率，記錄錄導管感感染患者者的姓名名、臨床床表現、血血培養結結果、治治療方案案。確診診導管感感染病例例在244小時內內上報院院感科。分分析導管管感染可可能原因因，進行行整改。醫務人員感感染監測測：醫務務人員應應定期進進行乙肝肝和丙肝肝標志物物監測，對對于乙肝肝陰性的的工作人人員建議議注射乙乙肝商務務。血透室發現現新發的的乙型肝炎炎、丙型型肝炎或或其他傳傳染病應應按照國國家有關關傳染病病報告制度度報告相相關部門門。第十九章：血透室室健康宣宣教制度度新病人入室室時護士士熱情接接待，

47、詳詳細為病病人介紹紹血透環環境，血血透規章章制度。新病人對血血液透析析有恐懼懼感，主主管護士士從向病病人及密密充分解解釋血透透的治療療原理和和效果。解解除患者者恐懼心心理，準準確測量量透析前前體重。新病人由首首次透析析主管護護士給予予健康宣宣教，包包括疾病病知識、飲飲食知識識、靜脈脈導管護護理、內內瘺鍛煉煉及護理理等，并并且發放放相關的的健康宣宣教資料料。健康宣教后后要記錄錄在健康康宣教本本，并且且患者護護士雙簽簽名。老病人由主主管護士士在上機機后根據據不同情情況給予予適當的的宣教，包包括飲食食注意事事項、導導管護理理服藥指指導、內內痔保護等等。做宣教時要要同時對對病人給給予心理理護理，鼓鼓勵

48、患者者樹立生生活的信信心，積積極的、樂樂觀的生生活態度度，保持持良好的的心情，堅堅持規律律的、充充分透析析和治療療。第二十章：護理風風險管理理制度一、護理安安全管理理制度目 的：規規范護理理行為，加加強病區區護理安安全管理理，提高高護理質質量，確確保住院院患者的的安全護護理。引用文憑：全國國醫院工工作制度度與人員員崗位職職責適用范圍：各護理理單元正 文：嚴格執行各各項規章章制度及及操作規規程，確確保護理理工作的的正常進進行。科室安全管管理有專專人負責責，定期期組織檢檢查，發發現事故故隱患按按程序及及時報告告，采取取措施，及及時改進進，護士士長為科科室護理理安全管管理的責責任人。嚴格執行交交接班

49、制制度、差差錯事故故登記報報告制度度、分組組護理制制度，及及時巡視視病房，認認真觀察察病情變變化，有有情況及及時報告告醫生處處理并做做好護理理記錄，對對于有異異常心理理狀況的患患者要加加強監護護及交接接班，防防止意外外事故的的發生。嚴格執行查查對制度度，消毒毒隔離制制度和無無菌技術術操作規規程，確確保病人人安全對危重、癱癱瘓老人人、老年年及小兒兒應加強強護理，必必要時加加床檔、約約束帶，以以防走失失、附床床，定時時翻身，防防止褥瘡瘡的發生生。嚴格執行醫醫院藥品品管理制制度，確確保用藥藥安全。毒、麻、限限、劇藥藥品做到到窒使用用，專人人管理，專專柜保管管并回銷銷。保持持固定基基數，每每班 交交接

50、并登登記。病房的貴重重藥物由由專人保保管，回回銷，做做到帳物物相符。內服藥和外外用藥標標簽清楚楚，分別別放置，以以免誤服服。搶救器材做做到四定定：定物物品各類類、定位位放置、宣宣保存、定定人管理理。三及及時：及及時檢查查、及時時維修、及及時補充充。搶救救器械保保持性能能良好，做做好應急急準備，定定期清點點交接。無無菌清點點交接。Faal2trkk標識清晰，保存符合要求，確保在有效期內。病房通道要要通暢、清清潔，禁禁止堆放放各種物物品、儀儀器設備備等，保保證病人人通行窒窒。加強科室水水電暖管管理，不不漏水、漏漏電、漏漏氣，發發現有損損壞及時時報告設設備科維維修。工工作場所所及病房房內嚴禁禁患者使

51、使用非醫醫院配置置的各種種電爐、電電磁爐、電電飯鍋等等電器，確確保安全全用電。10、做好好安全防防盜及消消防工作作，加強強陪人和和探視人人員的管管理，發發現有可可疑人員員立即報報告保衛衛科，定定期檢查查消防器器械的有有效期，保保持備用用的狀態態。11、制定定并突發發事件的的應急處處理預案案和危重重患者搶搶救護理理預案。12、制訂訂并落實實護理人人員的職職業暴露露制度。13、對于于所發手手的護理理過失，科科室應及及時組織織討論整整改，并并上報護護理部。三、護理不不良事件件執行及及管理制制度護理不良事事件分類類護理差差錯、護護理事故故、在院院跌倒、護護理并發發癥、護護理投訴訴及其他他意外或或突發事

52、事件。護理部及各各科室具具備防洪洪、處理理護理不不良事件件的，產產不斷修修改完善善。發生護理不不良事件件后，當當班護士士要立即即向護士士長和當當班醫生生匯報，本本著病人人安全第第一的原原則，那那副采取取補救措措施，心心理避免免工對病病人健康康的損害害，或將將損害降降到最低低程序。護士長要逐逐級上報報不良事事件的經經過、原原因、后后果，并并按規定定填寫對對應的登登記表，情情節嚴重重的差錯錯，投訴訴或病人人自殺等等突發事事件2小小時內上上報護理理部，其其他不良良事件448小時時內上報報護理部部，護理理部及時時了解情情況，給給予處理理意見，盡盡量降低低對病人人的損害害。發生護理不不良事件件的各種種有

53、關記記錄、檢檢驗報告告、藥品品、器械械等均應應妥善保保管，不不得擅自自涂改、銷銷毀，必必要時封封存，以以備鑒定定。護理部制定定護理投投訴糾紛紛的接待待流程，熱熱情接待待、認真真調查、尊尊重事實實、耐心心溝通、端端正處理理態度，55個工作作晶內給給予答復復。重大大護理投投訴，上上報醫院院備案、討討論。護理不良事事件發生生后，病病區和科科室要組組織護士士進行討討論，分分析原因因，提高高認識、吸吸取教訓訓、改進進工作。執行非懲罰罰性護理理不良事事件報告告制度，并并鼓勵積積極上報報未造成成不良后后果但存存在安全全隱患的的事件以以及有效效杜絕差差錯的整整合。如如不按規規定報告告，有意意隱瞞憶憶發生的的護

54、理不不良事件件，一經經查實，視視情節輕輕重給予予處理。各科室和護護理部如如實登記記各類護護理不良良事件。10、醫院院成立護護理質量量委員會會和護理理技術管管理委員員會，對對上述事事件租用用匯總進進行討論論，從制制度合理理性、制制度執行行、環節節管理、工工作流程程、首先先、主鳳鳳態度等等方面綜綜合分析析，根據據事件的的情節及及對病人人的影響響，確定定性質，提提出將懲懲意見和和改進措措施，在在全院護護士長會會上傳達達，共享享經驗教教訓，不不斷提高高護理工工作質量量。臨床突發事事件處理理預案病人突然發發生意外外，或有有糾紛發發生：立即報告當當班醫生生，茍同同處理。當班護士立立即報告告護士長長。護士長了解解事情經經過后，在在條件允允許的情情況下，到到護理部部報告全全過程。如如果條件件不允許許，可到到主任辦辦公室或或醫生辦