1、職業暴露個案登記表暴露者姓名： 性別： 年齡： 發生時間： 年 月 日 時 分五、暴露后評估（由評估處置專家填寫）HBV暴露 梅毒暴露 HCV暴露 HIV暴露 暴露源情況不明暴露 （需評估接觸者被乙肝病毒、丙肝病毒、艾滋病病毒感染的風險）備注說明：HIV暴露后評估暴露級別：1、一級暴露 2、二級暴露 3、三級暴露暴露源頭嚴重程度：1、輕度 2、重度 3、不明型六、接觸者免疫水平的評估（由評估處置專家填寫）是否接種乙肝疫苗：否 是（接種后的免疫反應： ）是否有基礎疾?。悍?是（詳細 ）七、暴露后預防處理措施（由評估處置專家填寫）HBV預防處理措施： = 1 * GB3 立即肌注乙肝疫苗 = 2

2、* GB3 立即肌注乙肝免疫球蛋白 = 3 * GB3 不需特殊處理 = 4 * GB3 其他：梅毒預防處理措施： = 1 * GB3 長效青霉素120萬U/次，1次/周，肌注，連用3周 = 2 * GB3 不需特殊處理 = 3 * GB3 不需特殊處理 = 4 * GB3 其他：HIV預防用藥情況：預防用藥 是 否 預防用藥開始時間： 年 月 日 停止用藥時間： 年 月 日 藥物及用量： = 1 * GB3 = 2 * GB3 = 3 * GB3 備注說明：評估處置簽名： 1、 2、 評估處置時間： 年 月 日 時暴露當事人本人意見及簽名： 年 月 日暴露者姓名： 性別： 年齡： 發生時間：

3、 年 月 日 時 分八、癥狀及預防用藥毒副作用監測開始用藥時間： 年 月 日 時 停止用藥時間： 年 月 日是否有毒副作用：無 有 （詳細注明）因毒副作用修改用藥方案：暴露后4周內是否出現急性HIV感染癥狀：是 否 何種癥狀： 持續時間：九、血清學追蹤檢查檢驗時間檢驗項目暴露24小時內乙肝兩對半 丙肝抗體 HIV抗體 梅毒抗體肝功 腎功 血常規 血HCG 其他（ ） 年 月 日乙肝兩對半 丙肝抗體 HIV抗體 梅毒抗體肝功 腎功 血常規 其他（ ） 年 月 日乙肝兩對半 丙肝抗體 HIV抗體 梅毒抗體肝功 腎功 血常規 其他（ ） 年 月 日乙肝兩對半 丙肝抗體 HIV抗體 梅毒抗體肝功 腎功 血常規 其他（ ） 年 月 日乙肝兩對半 丙肝抗體 HIV抗體 梅毒抗體肝功 腎功 血常規 其他（ ） 年 月 日乙肝兩對半 丙肝抗體 HIV抗體 梅毒抗體肝功 腎功 血常規 其他（ ）注意事項：1、上述隨訪時間及內容已告知當事人，并已向當事人開具“職業暴露血清學追蹤檢查通知”及每次隨訪的“職業暴露檢查申請單”，請當事人妥善保存并按時隨訪。2、請攜帶本人身份證及復印件按時到檢驗科抽血檢驗，超時或放棄導致的后果自負！3、隨訪期間應主動向感染管理科報告任何不適癥狀及預防用藥毒副反應，以盡快組織專家進行再次評估。并將每次隨訪結果按時報至感染管理科存檔。4、隨訪期間請做好相應的防護