1、超聲心動圖分析78例動脈調轉術前患兒冠狀動脈的解剖類型【摘要】目的利用多普勒超聲心動圖分析準備行動脈調轉手術(AS)的患兒冠狀動脈解剖類型，討論其檢查方法以更好地制定手術策略。方法回憶分析78例準備行AS手術患兒超聲心動圖檢查資料。結果78例患兒中，冠狀動脈類型正常57例(73.1%),異常21例(26.9%)。冠狀動脈起源于單個冠狀動脈竇的類型占11例，為所有畸形中比率最高者(52.4%)。術前超聲正確率可達89%。結論超聲心動圖可比擬準確地檢出AS術前患兒的冠狀動脈畸形，有利于冠狀動脈移植方法確實定。【關鍵詞】超聲心動描記術;冠狀血管畸形;大血管錯位完全性大動脈轉位是嬰兒期最常見的紫紺型心

2、臟玻動脈調轉術(arterialsithperatin，AS)是室間隔完好的完全性大動脈轉位(TGA-IVS)、完全性大動脈轉位合并室間隔缺損(TGA-VSD)及右室雙出口合并肺動脈騎跨(DRVTBN)的根治手術之一。由于AS需要移植冠狀動脈，而大動脈轉位患者冠狀動脈解剖變異復雜、類型多，因此冠狀動脈移植的成功與否是AS的關鍵。至今，一些少見的冠狀動脈分布仍是AS手術死亡的危險因素之一。因此，術前正確判斷冠狀動脈類型有利于減少術中及術后冠狀動脈事件的發生。筆者應用超聲心動圖對78例大動脈轉位術前患者進展冠狀動脈解剖類型的分析，以期更好地制定AS手術中冠狀動脈移植方案，進步手術的成功率。1對象與

3、方法1.1對象2002年2月-2022年8月準備行AS手術的患兒78例，男性51例，女性27例，年齡(25.219.4)d(1d6月)，體質量(4.12.4)kg(2.510kg);其中室間隔完好的完全性大動脈轉位(TGA/IVS)24例，完全性大動脈轉位合并室間隔缺損(TGA/VSD)37例，Taussig-Bing型右室雙出口(DRVTBN)17例。主要合并畸形有動脈導管未閉、房間隔缺損、肺動脈瓣極輕度狹窄及三尖瓣中度關閉不全等。1.2方法1.2.1超聲檢查應用彩色多普勒超聲心動圖儀(SYSTEV及VIVID7，美國GE公司)，10S或5S探頭。常規超聲心動圖確定大動脈轉位及并發畸形診斷后

4、，患者取左側臥位，從胸骨旁大動脈短軸切面顯示主動脈及肺動脈短軸，通過探頭的側動及旋轉仔細跟蹤冠狀動脈起源及走行，確定冠狀動脈類型。1.2.2冠狀動脈分類標準采用LEiden冠狀動脈分類標準1：1Lx2R為最常見冠狀動脈類型，判斷為正常冠狀動脈，其余類型為畸形冠狀動脈;標準規定將主動脈右后竇定義為竇2，左后竇定義為竇1。TGA正常冠狀動脈走行為冠狀竇2發出右冠狀動脈(R),冠狀竇1發出前降支(L)和盤旋支(x),因此編號為1Lx2R。冠狀動脈畸形時，數字編號相應變化，如1LxR表示冠狀竇1發出單根冠狀動脈后分支為L、x及R，2Lx2R表示兩根冠狀動脈分別開口于冠狀竇2。1.3統計學處理率的比擬用

5、2檢驗，P0.05為差異有統計學意義。2結果2.1冠狀動脈分型經與手術和/或冠狀動脈造影相對照證實，本組中正常冠狀動脈類型為57例(73.1%),冠狀動脈異常21例(26.9%)，其中合并室間隔缺損的TGA-IVS及DRVTBN冠狀動脈畸形16例，室間隔完好者的TGA-IVS冠狀動脈畸形5例。冠狀動脈畸形分型中，冠狀動脈起源于單個冠狀動脈竇的類型占11例，包括1LxR及2Lx2R，為所有畸形中比率最高者(52.4%)。詳細例數分布情況見表1。2.2正常及畸形冠狀動脈解剖類型的超聲心動圖改變2.2.1正常冠狀動脈類型1Lx2R的超聲心動圖表現主動脈竇1向左發出左主干并分支為左冠狀動脈L及左x,主

6、動脈竇2向右發出右冠狀動脈(圖1)。表178例患者冠狀動脈類型的分類統計L:前降支;x:盤旋支;R:右冠狀動脈;LA:左冠狀動脈;LAD:左前降支;RA:右冠狀動脈;TGA-IVS:室間隔完好的完全性大動脈轉位;TGA-VSD:完全性大動脈轉位合并室間隔缺損;DRVTBN:Taussig-Bing型右室雙出口.與其他畸形總數比擬,:P0.05.福建醫科大學學報2022年11月第43卷第6期孫旭東等：超聲心動圖分析78例動脈調轉術前患兒冠狀動脈的解剖類型轉貼于論文聯盟.ll.2.2.2冠狀動脈畸形的超聲心動圖表現(1)1LxR。主動脈竇1發出單只冠狀動脈，隨后分為兩支，其中一支向前向右繞行于主動

7、脈前方并繼續向右走行，為右冠狀動脈;另一支向左走行，為左冠狀動脈主干(圖2)。如繼續向遠端掃查，可觀察到左冠狀動脈主干分支為左前降支及左旋支。(2)2Lx2R。竇2發出單只冠狀動脈，隨后向右發出右冠狀動脈，向左發出左冠狀動脈，左冠狀動脈繞行肺動脈前方，分支為向前的左前降支及向后的盤旋支。(3)1R2Lx。竇1發出右冠狀動脈，繞行主動脈前方并向右走行，竇2發出左主干，繞行肺動脈前方并發出左前降支及左盤旋支。(4)1LR2x。竇1發出單只冠狀動脈后分支為向右走行的右冠狀動脈及向左走行的左前降支，竇2發出向左走行的左盤旋支。(5)穿壁左主干(LA)。竇2發出右冠狀動脈及左主干，左主干向左穿行與主動脈

8、與肺動脈間，隨后發出左前降支及盤旋支。(6)穿壁右冠狀動脈(RA)。竇1發出左主干及右冠狀動脈，右冠狀動脈向右穿行于主動脈與肺動脈之間。3討論3.1冠狀動脈分型對動脈調轉手術成功的重要性動脈調轉手術的創造是對于大動脈轉位治療的一次飛躍，極大地改善了患者的預后。冠狀動脈從位于前位的主動脈上切下，并吻合于前方的新生主動脈是AS手術最關鍵的一步2，由于術中冠狀動A:主動脈短軸;PA:肺動脈短軸;LAD:左冠狀動脈前降支;x:左旋支;RA:右冠狀動脈.Fig2Theparasternalshrtaxisviefrnarypattern1LxR脈袖口與冠狀動脈主干的空間位置發生變化，易導致冠狀動脈扭曲或

9、打折，造成冠狀動脈近端分支的牽拉，進而導致冠狀動脈事件發生，包括術中難以停機、心肌收縮及顏色異常、嚴重心律失常、術后存在心電圖缺血、室壁節段性運動異常等，故外科醫師一直致力于冠狀動脈吻合技術的改良與創新3。術中根據術前對復雜的冠狀動脈類型的診斷采用相應的移植方案，盡量保持冠狀動脈移植后空間位置的最小變化，這對于確保大動脈轉位AS手術的成功至為關鍵和重要。3.2大動脈轉位冠狀動脈解剖的分型1983年荷蘭萊頓大學醫學中心提出了新的冠狀動脈分類方法1，因該種方法涵蓋了95%的冠狀動脈類型，因此得到了公認，并成為超聲分型的根據。既往判斷冠狀動脈類型均需采用冠狀動脈造影的方法，經過幾十年的開展，超聲心動

10、圖在復雜先天性心臟的術前診斷中發揮了越來越重要的作用，有力地促進了復雜先天性心臟病外科手術的進步4-5，同樣，超聲心動圖在大動脈轉位動脈調轉手術術前治療方案的制定上亦起到關鍵性的作用。考慮到冠狀動脈造影的有創性及較昂貴，而經胸超聲心動圖經濟無創且日益開展成熟，故目前已不建議采用冠狀動脈造影的方法診斷TGA患者的冠狀動脈類型而改用超聲心動圖技術1。3.3超聲心動圖診斷冠狀動脈解剖分型的難點TGA患兒病情復雜，特別是TGA-IVS患者為防止左室功能退化，常在出生后兩周內即進展AS手術，而此時新生兒冠狀動脈內徑僅12，冠狀動脈異常時其走行途徑多變，因此在進展超聲檢查時，需屢次變化超聲切面，而且在變化

11、切面時講究平滑過渡才不會遺漏診斷信息。為防止誤診，檢查時首先需明晰顯示主動脈及肺動脈短軸，完好顯示主動脈竇1及主動脈竇2，仔細調整探頭位置觀察竇1及竇2是否發出冠狀動脈，如其中一竇未發出冠狀動脈，那么需高度疑心冠狀動脈單竇起源，特別是一個主動脈竇發出的冠狀動脈特別粗大時，更支持上述診斷。應特別注意主動脈前或肺動脈后有無冠狀動脈走行，如有，應仔細分別是向右或左走行，從而判斷是左冠狀動脈或右冠狀動脈以正確判斷類型。尤其應注意主動脈與肺動脈間是否有冠狀動脈走行以免遺漏穿壁支診斷，但需注意勿將主動脈與肺動脈間組織間隙誤認為冠狀動脈構造。3.4畸形冠狀動脈類型分布的比擬本組大動脈轉位合并室間隔缺損以及Taussig-Bing型右室雙出口患者冠狀動脈畸形率比室間隔完好的大動脈轉位高，這與一些研究一致6，但也有研究認為兩者并無顯著性差異7，其機制值得進一步討論。本組患者中，冠狀動脈起源于單個冠狀動脈竇的類型為所有畸形中比率最高者，與文獻報