1、頑固性大量水樣瀉查因： -血管炎or成人自身免疫性腸病？病例介紹何某，男性，62歲。因“反復腹瀉2月”于2021年12月13日入我院消化科。患者2月前（2021-8）出現(xiàn)腹瀉，解黃色水樣便，810次/天，無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱。10-19至當?shù)蒯t(yī)院就診，查血AMY 1192U/L，腹部CT提示腸系膜間多發(fā)淋巴結腫大，治療（具體不詳）腹瀉無緩解。于10-25至廣州三甲醫(yī)院就診，查血AMY 1280U/L，予禁食、止瀉、護胃、生長抑素等治療后腹瀉無好轉。完善PET/CT提示十二指腸-空腸起始部多發(fā)局限性增厚，糖代謝增高；胰腺后方、腸系膜間隙、右結腸旁溝多發(fā)大小不等淋巴結，糖代謝不同程度增高

2、；考慮淋巴瘤與炎癥病變相鑒別。于11-8行腹腔鏡檢查，術中見膽囊明顯腫大，行“腹膜后淋巴結活檢+膽囊切除術”，術后病理提示為腎上腺組織?；颊呷杂蟹磸透篂a，間斷有嘔吐，性質為非咖啡色胃內容物，伴乏力。病例介紹出院后2021-12-1至我院消化科門診就診，予止瀉、抑酸、胰酶制劑治療后癥狀亦無好轉。再次至當?shù)蒯t(yī)院住院，查AMY 386U/L，腹平片：不完全性腸梗阻，腹部CT：腹腔及盆腔多發(fā)腫大淋巴結；部分腸壁稍增厚，可見多個不典型液氣平面，不完全性腸梗阻可能。因腹瀉癥狀無好轉，12-13入我院消化科住院治療。患者起病以來，體重明顯減輕，近2月減輕10公斤。既往史、個人史、家族史：無特殊。入院查體：T

3、 36.7，P 104次/分，R 18次/分，BP 114/72mmHg ，神清，腹部平 坦，未見胃腸型、蠕動波，無異常搏動，無壓痛、反跳痛，無包塊，肝脾肋下未觸及；Murphy征未引出，腹部叩診清音。腸鳴音活躍，6-8次/分，未聞及振水聲及血管雜音，雙小腿對稱性凹陷性水腫。輔助檢查血常規(guī)：WBC 9.2109/L，ANC 4.68109/L，EOS 1.49109/L，EOS% 15%，Hb 126g/L，PLT 211109/L；尿常規(guī)、出凝血常規(guī)未見異常；生化+肝酶+肝功+血AMY：CL- 110mmol/L，K+ 4.75 mmol/L，Na+ 136 mmol/L，ECO2 18.8

4、 mmol/L，Cr 55mol/L，ALB 29.1g/L，肝酶學未見異常，AMY 240 U/L；大便檢查：大便細菌培養(yǎng)、傷寒沙門菌、志賀菌、涂片找真菌、找抗酸桿菌、找阿米巴、甲菌、艱難梭菌 均陰性；CMV、EB病毒核酸檢測、T-SPOT 陰性、PCT未見異常；腫瘤標志物未見異常；胸部CT、心臟彩超未見明顯異常。輔助檢查2021-12-13腹平片：不完全性腸梗阻？2021-12-28腹部、盆腔CT+CTA+CTV+CTE：膽囊切除術后；腹膜后、腹腔、盆腔多發(fā)小淋巴結，較大短徑約10mm；全腹CTA+CTV未見明確異常；腸道CTE提示十二指腸降段腸壁增厚，部分小腸壁可疑增厚；腸腔積液積氣，不

5、完全性腸梗阻？ 輔助檢查2021-12-16胃鏡：十二指腸球部潰瘍。病理：(十二指腸球部)黏膜可見大片潰瘍，潰瘍面下大量淋巴組織增生，大量炎細胞浸潤（淋巴細胞、漿細胞、中性粒細胞及少量嗜酸性粒細胞）；免疫組化未見單克隆淋巴細胞增生的提示；EBER(-)；考慮符合潰瘍病，黏膜下淋巴濾泡反應性增生。2021-12-16腸鏡：回腸末段淋巴濾泡增生。病理：(回腸末端)小腸黏膜絨毛萎縮變平，固有層見大量淋巴細胞、中等量的漿細胞及少量嗜酸性粒細胞浸潤；免疫組化未見單克隆淋巴細胞增生的提示；EBER及CMV(-)；抗酸染色及剛果紅染色（-）；考慮為慢性非特異性炎伴淋巴濾泡增生。2021-12-23超聲胃鏡：

6、胰腺回聲欠均勻，慢性炎癥改變？淋巴組織顯著增生，大量炎細胞浸潤，淋巴細胞、漿細胞為主，未見單克隆證據病例特點及病因探討中老年男性，亞急性病程；頑固性水樣瀉，血AMY升高；EOS升高；影像學提示病變主要位于十二指腸、小腸，腸壁增厚，腹腔多發(fā)大小不等淋巴結；病理未見淋巴瘤證據。予禁食、止瀉胰酶制劑生長抑素減少分泌PPI營養(yǎng)支持、補充白蛋白糾正酸堿、電解質紊亂1、感染性腸炎？2、嗜酸性粒細胞性胃腸炎？3、炎癥性腸??？4、缺血性腸病？5、淋巴瘤？12-28 ANA、MPO-ANCA、PR3-ANCA 低滴度陽性；ESR、CRP未見異常；ACL-IgM、ACL-IgG 陰性；抗ENA抗體系列 陰性；外送

7、IgG4 472mg/L。2021-10-19至12-28ANCA相關性血管炎癥狀無改善治療過程2021-12-311-252-283-34-9潑尼松 40mgCTX 1.0gCTX 1.0g+BeL1潑尼松 35mg潑尼松 30mg治療方案：腹瀉次數(shù)：2022-1-17復查血AMY 1498U/L；復查ECO2 30.0 mmol/L，ALB 26.9g/L；復查EOS 0.71109/L，EOS% 6%；復查腹平片：已未見腸梗阻征象；腹部CT：小腸壁稍增厚，較前稍有減輕，腸系膜根部 大量增大淋巴結，較前減少。1-181-191-19外院血AMY 2198U/L；復查血AMY 268U/L；

8、復查ECO2 30.6 mmol/L，ALB 20.3g/L；復查EOS 0.29109/L，EOS% 2%；1 Mark McClureet al. Nat. Rev. Rheumatol.2018增加至1015次/天潑尼松 45mgMP 40mg4-9輔助檢查日期EOS（109/L）EOS%ECO2（mmol/L）K+（mmol/L）ALB（g/L）AMY（U/L）Glu（mmol/L）4-131.361212.33.1716.44842.42-280.29230.63.9620.32685.7治療前1.491518.84.7529.12405.8日期APTT（S）PT（S）Fib（g/L

9、）D-Dimer（g/L）4-2654.623.10.9915404-1841.120.71.3611004-1039.117.31.7411302-2834.114.52.22710治療前32.812.22.671510血常規(guī)+生化+AMY：出凝血常規(guī)：難以糾正的電解質紊亂、代謝性酸中毒、低血糖、低蛋白血癥凝血功能障礙復查腹部影像學檢查2021-12-282022-4-132021-12-282022-4-132021-12-282022-4-132022-4-132021-12-282022-4-13CT提示腹腔多發(fā)淋巴結較前增多，部分增大，最大約29mm15mm；小腸及結腸粘膜稍增厚并強

10、化。復盤病例復查免疫指標：ESR、CRP未見異常； 2021-12-14 MPO-ANCA、C-ANCA 低滴度陽性，后2022-1-19、3-3及4-11復查均陰性； ANA+抗ENA抗體系列：ANA 低滴度陽性，余陰性。遂提出疑問，患者是血管炎嗎？2021-10-19至2022-4-13中老年男性，頑固性大量水樣瀉；沒有血管炎常見臟器如肺臟、腎臟、周圍神經等受累證據；ANCA曾一過性低滴度陽性；炎癥指標正常；使用激素、CTX、生物靶向藥物治療效果不佳，出現(xiàn)低血糖和難以糾正的低蛋白血癥、電解質紊亂、代謝性酸中毒和凝血功能障礙。大便檢查：細菌培養(yǎng)、沙門菌、志賀菌、涂片找真菌、找抗酸桿菌、找阿米

11、巴、甲菌、艱難梭菌 均陰性。T-SPOT、PPD-AST、EB-PCR、CMV-PCR、腫瘤標志物未見異常。內分泌相關檢查：性激素、生長激素、胰島素、抗胰島素抗體 未見異常；皮質醇0am、8am、4pm 節(jié)律正常；甲狀腺功能：T3 0.9 nmol/L，T4 54 nmol/L ，TSH 未見異常。骨髓穿刺檢查：增生活躍骨髓象，嗜酸性粒細胞增多；流式未見明確異常。骨髓病理：骨髓增生活躍，粒系明顯增生，均以中晚幼階段為主，其中嗜酸性粒細胞增多；全片未見腫瘤及纖維化改變；骨髓免疫組化結果：未見單克隆增殖證據。 骨髓FISH：FIP1L1/ETV6-PDGFRA、TEL-PDGFRB、FGFR1均陰

12、性胸部CT未見異常。輔助檢查復查腸鏡和超聲胃鏡2022-4-15腸鏡：大腸粘膜廣泛水腫。病理：1.(回盲瓣)黏膜固有層見大量淋巴細胞、漿細胞及少量中性粒細胞浸潤，伴淋巴濾泡形成，隱窩數(shù)量減少，可見個別隱窩炎；2.(橫結腸)結腸黏膜水腫，固有層見中等量的漿細胞、淋巴細胞浸潤；3.(乙狀結腸、直腸)黏膜水腫，固有層見少量漿細胞、淋巴細胞浸潤，黏膜下層見淋巴濾泡反應性增生；均未見肉芽腫性病變；免疫組化未見單克隆淋巴細胞增生的提示。綜上所述，考慮為慢性非特異性炎。2022-4-15超聲胃鏡：1.胰腺回聲欠均勻、局部呈低回聲改變，慢性炎癥改變？ 2.十二指腸球部潰瘍疤痕（S1）。超聲下見：胰腺形態(tài)尚正常

13、，實質回聲欠均勻，胰體近胰頸部見一低回聲病變，截面大小約0.73*0.76cm，邊界尚清楚，胰管無擴張；壺腹部無增大，膽總管無擴張，內部未見結石及新生物等；周圍未見明顯腫大淋巴結。胰腺低回聲病變超聲內鏡引導下穿刺活檢病理：鏡下見大部分為血塊，其中見少量淋巴細胞、中性粒細胞，未見腫瘤。轉消化科、MDT會診，復盤病理-尋找遺漏的信息2022-4-21復查胃鏡鏡下：（十二指腸降段）絨毛萎縮變鈍、數(shù)量減少；腺體減少，杯狀細胞及潘氏細胞數(shù)量減少；少見淋巴細胞浸潤至上皮內；間質內大量漿細胞混合多量中性粒細胞及少許嗜酸性粒細胞浸潤。正?；颊吲耸霞毎瓲罴毎麖捅P病理-尋找遺漏的信息2021-12-16腸鏡鏡下

14、：（回腸末端）絨毛萎縮變鈍、數(shù)量顯著減少；腺體數(shù)量減少；殘留上皮及隱窩杯狀細胞及潘氏細胞數(shù)量明顯減少；間質內大量淋巴組織增生、淋巴濾泡形成；間質內炎細胞混雜，淋巴細胞、漿細胞為主，混雜中性粒細胞及嗜酸性粒細胞，未見肉芽腫、未見明顯的凋亡。從病理角度分析-以小腸絨毛萎縮作為切入點乳糜瀉（RCD）常存在乳糜瀉相關抗體譜陽性，內鏡下可表現(xiàn)為小腸絨毛短縮，病理多表現(xiàn)為黏膜上皮內淋巴細胞明顯增多，且杯狀細胞、潘氏細胞存在（圖B）1。該患者外送乳糜瀉相關抗體（AGA、EMA、tTG、DGP）及HLA易感基因檢測未見異常?？沙霈F(xiàn)小腸粘膜萎縮特征的疾病腸道淋巴瘤內鏡下常表現(xiàn)為多發(fā)深大潰瘍，但亦可僅表現(xiàn)為輕微改

15、變，診斷依賴于病理，本病例目前暫無淋巴瘤依據。特征性病理表現(xiàn)，小腸粘膜嚴重絨毛萎縮、上皮內杯狀細胞、潘氏細胞減少或消失，固有膜內大量淋巴細胞、漿細胞浸潤，可見灶性淋巴細胞聚集和淋巴濾泡形成(圖A)1。在排除其他可能疾病的前提下，需考慮自身免疫性腸?。╝utoimmune enteropathy，AIE）。1 Ayush Sharma et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2018AIE絨毛萎縮+杯狀/潘氏細胞缺失RCD絨毛萎縮+上皮內淋巴細胞浸潤ANCA曾陽性；EOS升高。從風濕免疫科疾病角度分析EGPA？AIE？支持點EOS升高；ANCA曾陽性；EGPA可累及

16、腸道。不支持點表現(xiàn)為頑固性大量水樣瀉，無肺臟、腎臟、周圍神經等受累表現(xiàn)；病理無明顯EOS浸潤證據，文獻提示杯狀細胞和潘氏細胞存在1；炎癥指標無升高；激素、免疫抑制劑治療效果不好。支持點不支持點嚴重和持久性腹瀉是其主要臨床表現(xiàn)；十二指腸和近段小腸是其常見受累部位；典型的病理表現(xiàn)，絨毛萎縮以及杯狀細胞、潘氏細胞減少/消失，淋巴細胞浸潤。文獻報道AIE也可出現(xiàn)ANA、ANCA陽性，還可以出現(xiàn)抗杯狀細胞抗體、抗腸上皮細胞抗體3。文獻報道EGPA病理圖1文獻報道AIE病理圖21 Diana L. Franco et al. Case Rep Gastroenterol. 2014;2 Salma Akr

17、am et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007; 3 Syed Shafae Hasan et al. .Am J Ther. 2016.治療情況日期治療經過4-26突發(fā)呼之不應，雙眼向右上方凝視，可見垂直眼震。HR 160190次/分，BP 64/43mmHg，SPO2 58%，高流量吸氧后可上升至100%，指尖血糖6mmol/L?？紤]大量水樣瀉引發(fā)低血容量性休克，不排除腦水腫，轉入ICU。4-30MP 60mg20天，患者腹瀉癥狀好轉，但激素稍減量即加重。5-20加布地奈德 9mg qd口服，MP減量為潑尼松50mg口服；5-24開始排便次數(shù)由15次/

18、天減少到5次/天。5-27考慮患者激素依賴，加MMF 0.5 bid治療，患者排便次數(shù)減少到3次/天，5-29出院。追蹤：激素減量之后再次出現(xiàn)大量水樣瀉、酸中毒和嚴重低蛋白血癥Salma Akram et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007. . AIE-梅奧診治經驗罕見（估計發(fā)病率1/10萬）、病因未明;93%抗 腸 上 皮 細 胞(anti-enterocyte，AE)抗體和(或)抗杯狀細胞(anti-goblet cell，AG)抗體陽性;80%易患自身免疫性疾病，因存在各種循環(huán)自身抗體;小腸組織病理學典型表現(xiàn)為絨毛萎縮、杯狀細胞和潘氏細胞減少/消失、淋巴漿細胞浸潤；7例對激素有效，2例激素抵抗，3例激素部分應答；中位隨訪時間2年，1例因敗血癥在出現(xiàn)癥狀6個月后死亡，有2例血栓栓塞事件。預后通常取決于癥狀的嚴重程度和潛在的病因。在對免疫抑制治療反應不佳的患者中，都有因腹瀉而死亡的報道。 回顧性分析2001年至2006年收治的15例成人AIE(罕見，部分預后不佳）抗杯狀細