1、 二級及以上醫院傳染病防治自查表項目監督檢查內容分值檢查結果備注綜合管理（100分）建立傳染病防治、疫情報告、醫療廢物、生物安全等管理組織25是 否 合理缺項建立傳染病疫情報告制度10是 否 合理缺項建立預檢、分診制度10是 否 合理缺項建立生物安全管理等相關制度10是 否 合理缺項建立消毒隔離組織、制度10是 否 合理缺項建立醫療廢物處置等制度及應急預案10是 否 合理缺項開展綜合評價自查25是 否 合理缺項本年度未發生擅自進行群體性預防接種（發生則綜合評價不得分）是 否 合理缺項進入人體組織或無菌器官的醫療用品執行一人一用一滅菌（發生則綜合評價不得分）是 否 合理缺項未發現重復使用一次性使

2、用醫療器具（發生則綜合評價不得分）是 否 合理缺項未發現擅自開展高致病性或疑似高致病性病原微生物實驗活動（發生則綜合評價不得分）是 否 合理缺項預防接種（100分）查見接種單位取得醫療機構執業許可證，并經過縣級以上衛生健康行政部門指定（未查見則預防接種項目不得分）是 否 合理缺項未查見接種單位超出區衛健委指定范圍開展預防接種工作或非接種單位擅自開展預防接種工作（以治療為目的的除外）5是 否 合理缺項人員培訓并考核上崗（查見工作人員的預防接種專業培訓和考核合格資料）5是 否 合理缺項預防接種門診流程和布局符合XX市預防接種門診設置標準（2016版）5是 否 合理缺項疫苗的接收、購進、分發、供應、

3、使用登記和報告等記錄查見用苗計劃（第一類疫苗的需求計劃和第二類疫苗的購買計劃）3是 否 合理缺項查見預防用生物制品（疫苗）的接收記錄3是 否 合理缺項查見預防用生物制品（疫苗）的購進記錄3是 否 合理缺項購進、接收疫苗時索取疫苗儲存、運輸全過程的溫度監測記錄3是 否 合理缺項查見預防用生物制品（疫苗）的分發記錄（鄉級醫療衛生機構應當將第一類疫苗分發到承擔預防接種工作的村醫療衛生機構。）3是 否 合理缺項查見符合疫苗儲存、運輸管理規范的冷藏設施、設備3是 否 合理缺項查見疫苗冷藏保管制度3是 否 合理缺項查見疫苗儲藏記錄3是 否 合理缺項查見疫苗運輸記錄3是 否 合理缺項疫苗儲藏、運輸和周轉工作

4、流程符合要求3是 否 合理缺項查見接種單位接種情況登記、報告記錄3是 否 合理缺項購進、接收疫苗時索取疫苗生產企業、疫苗批發企業的證明文件核查疫苗來源（是否疾控中心提供，未從縣級疾病預防控制機構以外的單位和個人采購二類疫苗）5是 否 合理缺項查見對制品（疫苗）的核查記錄（包裝質量、生產單位、生產批準文號、生產批號、出廠日期、有效日期、進貨渠道和制品的專用或防偽標志）5是 否 合理缺項查見向疫苗生產企業、疫苗批發企業索取的由藥品檢驗機構依法簽發的生物制品每批檢驗合格蓋章復印件5是 否 合理缺項查見向疫苗生產企業、疫苗批發企業索取的由藥品檢驗機構依法簽發的生物制品審核批準證明蓋章復印件5是 否 合

5、理缺項查見向疫苗生產企業、疫苗批發企業索取的進口藥品通關單蓋章復印件5是 否 合理缺項查見相關證明文件保存至超過疫苗有效期年5是 否 合理缺項查見在接種場所的顯著位置公示疫苗種類和接種程序、接種流程、接種方法、作用、禁忌、可能出現的不良反應、接種前后的注意事項、預防接種相關政策和規章制度等4是 否 合理缺項醫務人員在接種前依照規定告知、詢問受種者或者其監護人有關情況（查見實施接種前對受種者或者其監護人所接種疫苗的品種、作用、禁忌、不良反應以及注意事項的告知（詢問）記錄）4是 否 合理缺項實施預防接種的醫療衛生人員依照規定填寫并保存接種記錄4是 否 合理缺項查見在使用預防用生物制品（疫苗）過程中

6、發現的質量或其他可疑問題時的報告記錄3是 否 合理缺項對包裝無法識別、超過有效期、脫離冷鏈、經檢驗不符合標準、來源不明的疫苗進行登記、報告，依照規定記錄銷毀情況4是 否 合理缺項及時處理或者報告預防接種異常反應或者疑似預防接種異常反應（查見預防接種異常反應、疑似預防接種異常反應或者接到相關報告后的處理記錄及報告記錄）3是 否 合理缺項傳染病疫情報告（150分）建立并落實傳染病疫情及突發公共衛生事件報告的管理組織、制度、應急預案查見設置疫情報告管理部門或明確疫情報告管理職責分工的文件10是 否 合理缺項專人負責疫情報告（非結核病定點醫療機構指定內設職能科室和人員負責結核病疫情的報告）10是 否

7、合理缺項查見傳染病診斷管理制度8是 否 合理缺項查見傳染病檢查管理制度8是 否 合理缺項查見傳染病登記管理制度8是 否 合理缺項查見傳染病報告管理制度8是 否 合理缺項查見傳染病疫情和突發不明原因疾病暴發事件應急預案8是 否 合理缺項查見傳染病疫情網絡直報或相關電話記錄8是 否 合理缺項按照規定開展傳染病監測8查見對臨床異常診斷信息的快速反應流程及有關記錄8是 否 合理缺項依法履行傳染病疫情、突發公共衛生事件報告與管理職責查見設置專用傳染病疫情網絡直報設備5是 否 合理缺項報告系統網絡暢通，運轉正常5是 否 合理缺項專職疫情報告人員正確演示傳染病網絡直報操作8是 否 合理缺項對不具備網絡直報條

8、件的縣級以下醫療機構，查見傳染病報告卡登記備案記錄8是 否 合理缺項不存在傳染病疫情瞞報、緩報和謊報核查突發公共衛生事件、醫院感染暴發事件、法定傳染病報告的情況（內容、程序、方式和時限）：抽查數 例，其中（填寫突發公共衛生事件名稱）：瞞報 例，緩報 例，謊報 例；（填寫醫院感染暴發事件 病種）：瞞報 例，緩報 例，謊報 例；（填寫法定傳染病病種）：瞞報 例，緩報 例，謊報 例；（發生疫情瞞報、緩報和謊報則傳染病疫情報告項目不得分）是 否 合理缺項傳染病報告卡填寫符合要求，且保存3年8是 否 合理缺項門診日志、住院登記內容齊全8是 否 合理缺項查見檢驗科、放射科設置陽性檢驗檢測結果登記本并記錄8

9、是 否 合理缺項開展疫情報告情況自查并有記錄8是 否 合理缺項查見定期組織臨床醫生（含新上崗人員）開展傳染病報告管理專業培訓與考核記錄8是 否 合理缺項傳染病疫情控制（150分）建立傳染病預檢、分診制度7是 否 合理缺項落實預檢、分診工作制度7是 否 合理缺項設置感染性疾病科或傳染病分診點（未設置則傳染病疫情控制項目不得分）是 否 合理缺項查見二級以上綜合醫院設立感染性疾病科的組織文件及責任分工7是 否 合理缺項規范設置感染性疾病科/傳染病預檢分診點查見按要求設置預檢分診，并正常開放8是 否 合理缺項查見按要求設置發熱門診，并正常開放8是 否 合理缺項查見按要求設置腸道門診，并正常開放8是 否

10、 合理缺項查見按要求設置肝炎門診，并正常開放8是 否 合理缺項嚴格執行相關管理制度、操作規范，防止傳染病的醫源性感染和醫院感染查見醫源性感染和醫院感染控制安全防護工作制度5是 否 合理缺項查見醫源性感染和醫院感染控制消毒隔離工作制度5是 否 合理缺項查見醫源性感染和醫院感染控制危險因素監測工作制度5是 否 合理缺項查見血液和血液制品使用工作制度5是 否 合理缺項查見醫院感染暴發報告制度及處置預案5是 否 合理缺項查見醫源性感染和醫院感染控制突發事件監測工作制度5是 否 合理缺項查見耐藥菌監測工作制度5是 否 合理缺項查見醫源性感染和醫院感染控制職業暴露工作制度5是 否 合理缺項查見發現疫情時，

11、為傳染病病人、疑似病人提供診療（其他醫療機構：及時轉診并記錄）7是 否 合理缺項采取必要的衛生防護措施，防止交叉感染和污染從事傳染病診治的醫護人員、就診病人采取相應的衛生防護措施10是 否 合理缺項查見對法定傳染病病人或者疑似傳染病病人采取隔離控制措施的場所、設施設備以及使用記錄10是 否 合理缺項查見醫院感染病例和醫院感染的分析報告，包括采取處理和控制措施及救治的記錄。10是 否 合理缺項查見對被傳染病病原體污染的場所、物品、運送車輛及工具以及醫療廢物、污水實施消毒或者無害化處置的記錄10是 否 合理缺項查見傳染病防治的法律、法規以及傳染病流行動態、診斷、治療、預防、職業暴露的預防和處理等內

12、容的培訓考核資料。10是 否 合理缺項消毒隔離（200分）建立并落實消毒管理組織、消毒管理制度、醫院感染管理的規章制度和工作規范（重點部門各管理制度在院感科處有備份）查見消毒管理組織設置文件5是 否 合理缺項建立消毒隔離組織、制度5是 否 合理缺項100張以上床位的醫院應設立醫院感染管理委員會及獨立的醫院感染管理科5是 否 合理缺項查見醫院感染管理責任制（含有關科室人員的職責）5是 否 合理缺項查見醫院感染管理的規章制度和工作規范5是 否 合理缺項科室或部門設置醫院感染管理小組，有完善的崗位職責5是 否 合理缺項查見自查記錄5是 否 合理缺項查見消毒產品進貨檢查驗收制度5是 否 合理缺項開展消

13、毒隔離知識培訓查見醫療衛生人員院感、消毒技術培訓記錄5是 否 合理缺項相關工作人員（包括醫護人員、工勤人員、滅菌設備操作人員）掌握消毒隔離知識（現場提問）8是 否 合理缺項相關工作人員消毒隔離制度工作流程執行無誤8是 否 合理缺項接觸皮膚、粘膜的器械一人一用一消毒（未做到一人一用一消毒則消毒隔離項目不得分）是 否 合理缺項一次性使用的醫療器械、器具符合規范要求10是 否 合理缺項嚴格執行國家有關規范、標準和規定（包括環境、物品、職業防護）檢查醫療機構相關科室（重點部門：消毒供應室、口腔科、血透室、內鏡室、新生兒室、手術室、重癥監護病房、感染性疾病科等）建筑布局、功能分區、環境衛生管理、消毒設備

14、配備、醫療用品管理、職業防護等（隨機抽查3個科室消毒隔離制度執行情）90是 否 合理缺項開展消毒與滅菌監測查見消毒與滅菌效果定期檢測記錄或檢測報告10是 否 合理缺項查見消毒與滅菌效果檢測結果不合格的整改記錄8是 否 合理缺項對消毒產品進貨檢查驗收，并規范使用管理查見消毒產品進貨檢查驗收記錄8是 否 合理缺項查見消毒產品的生產企業衛生許可證及衛生安全評價報告等有效的相關索證資料5是 否 合理缺項查見消毒產品使用記錄和有效期，均符合要求8是 否 合理缺項醫療廢物處置（150分）建立并落實醫療廢物（包含污水）管理組織、制度、應急方案查見法定代表人為第一責任人的責任制文件3是 否 合理缺項查見設置醫

15、療廢物管理監控部門（二級及以上醫療機構）或者專（兼）職人員、崗位職責的文件資料3是 否 合理缺項查見監控部門和管理人員及監控檢查記錄3是 否 合理缺項查見醫療廢物分類收集制度3是 否 合理缺項查見醫療廢物內部運送管理制度3是 否 合理缺項查見醫療廢物交接制度3是 否 合理缺項查見醫療廢物暫時貯存管理制度3是 否 合理缺項查見醫療廢物登記制度3是 否 合理缺項查見醫療廢物崗位設置制度3是 否 合理缺項查見醫療廢物人員配備制度3是 否 合理缺項查見醫療廢物工作紀律制度3是 否 合理缺項查見醫療廢物督查和考核制度3是 否 合理缺項查見醫療廢物獎懲規定制度3是 否 合理缺項查見醫療機構污水處理管理制度

16、3是 否 合理缺項查見醫療廢物處置應急方案（方案內應體現發生醫療衛生機構內醫療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的緊急處理、報告措施）3是 否 合理缺項發生醫療廢物流失、泄漏、擴散時，及時處理、報告3是 否 合理缺項相關工作人員配備必要的防護用品并定期進行健康體檢檢查配備從事醫療廢物收集、運送、貯存、集中處置的工作人員和管理人員的防護用品（防護手套、口罩、工作服、靴）3是 否 合理缺項檢查從事醫療廢物收集、運送、貯存、集中處置的工作人員和管理人員使用防護用品3是 否 合理缺項查見從事醫療廢物收集、運送、貯存、集中處置的工作人員和管理人員的健康檢查報告3是 否 合理缺項查見從事醫療廢物收集、運送、貯

17、存、集中處置的工作人員和管理人員必要的免疫接種記錄3是 否 合理缺項開展醫療廢物處置工作培訓（查見對從事醫療廢物分類收集、運送、暫時貯存、集中處置的工作人員和管理人員，進行相關法律法規及專業技術、安全防護以及緊急處理的相關培訓及考核記錄等書面資料）3是 否 合理缺項抽查4個重點部門的醫療廢物分類收集點的設置情況，根據醫療廢物分類目錄，及時將醫療廢物按照類別分置于防滲漏、防銳器穿透的專用包裝物或者密閉的容器內。（門急診科室（口腔科、輸液室）、醫技部門（檢驗科、血透室）、傳染病專用門診（腸道門診、肝炎門診、發熱門診）及病房（外科病房）醫療廢物分類收集，統一運送3是 否 合理缺項分類收集點相對獨立，

18、設有相應的分隔設施且易于管理3是 否 合理缺項分類收集點有標明醫療廢物分類收集方法的示意圖和有關文字說明（20張以上床位的機構）3是 否 合理缺項分類收集點放置醫療廢物分類收集包裝的盛器應當為腳踏開啟的封閉硬質盛器。3是 否 合理缺項查見分類收集點的醫療廢物內部交接、消毒和清洗記錄3是 否 合理缺項檢查醫療廢物分類收集情況（抽查_袋醫廢）：封口緊實嚴密、3/4的盛裝量、3是 否 合理缺項分類收集的醫療廢物系中文標簽（包括：醫療廢物產生單位、產生日期、類別、重量、收集人員及需要的特別說明）3是 否 合理缺項內容物類別與標簽內容一致、包裝物應為專用，達到防滲漏或防銳器穿刺要求3是 否 合理缺項核查

19、醫療廢物專用包裝物及容器的明顯的警示標識和警示說明3是 否 合理缺項檢驗部門對高危險醫療廢物實施滅活處理3是 否 合理缺項傳染病病人或者疑似傳染病病人產生的，包括生活垃圾在內的所有感染性廢物和病理性廢物應當使用雙層包裝物包裝并及時密閉。3是 否 合理缺項確定醫療廢物運送時間、路線，使用專用工具轉運醫療廢物 查見交接醫療廢物的危險廢物轉移聯單、交接記錄、交接后分類收集點消毒清潔記錄；3是 否 合理缺項檢查醫療廢物專用轉運工具的防滲漏、防遺撒情況3是 否 合理缺項核查醫療廢物運送時間路線3是 否 合理缺項檢查使用后的醫療廢物運送工具的消毒和清潔地點；3是 否 合理缺項檢查使用后的醫療廢物運送工具的

20、消毒和清潔程序。3是 否 合理缺項醫療廢物交接及處置登記，登記內容齊全，實施統一檔案管理，保存3年核查醫療廢物的登記檔案（內容包括來源、種類、重量或者數量、交接時間、處置方法、最終去向以及經辦人簽名，至少保存年）3是 否 合理缺項未發現醫院在院內運送過程中丟棄或在非貯存點（生活垃圾筒）傾倒、堆放醫療廢物及將醫療廢物混入生活垃圾情況及存在有買賣、轉讓醫療廢物的情況3是 否 合理缺項建立符合規定的醫療廢物的暫時貯存設施、設備醫療廢物暫時貯存場所遠離醫療區、食品加工區（10米以上）和人員活動區以及生活垃圾存放場所3是 否 合理缺項不得露天存放醫療廢物、醫療廢物暫時貯存場所防止滲漏和雨水沖刷、易于清潔

21、和消毒、避免陽光直射3是 否 合理缺項醫療廢物暫存時間不得超過天（簽約合同體現時間）3是 否 合理缺項醫療廢物暫時貯存場所有明顯的醫療廢物警示標識和“禁止吸煙、飲食”的警示標識3是 否 合理缺項醫療廢物暫時貯存場所有嚴密的封閉措施，專人管理，防止非工作人員接觸醫療廢物（上鎖，暫時貯存設備應當固定，不易移動）3是 否 合理缺項醫療廢物暫時貯存場所有防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防盜以及預防兒童接觸等安全措施（不得存在洞穴或縫隙，可開啟的窗應當安裝鐵柵欄和紗窗，出入門安裝自動關閉紗門）3是 否 合理缺項核查暫時貯存病理性廢物的設施或設備是否具備低溫貯存或者防腐條件3是 否 合理缺項暫存設施、設備定期消毒和清潔查見清潔消毒記錄3是 否 合理缺項按照國家有關規定對醫療廢物、污水進行處置醫療廢物集中處置交由有資質的機構查見醫療廢物集中處置單位的資質資料（特殊集中處置單位：包括放射性、毒性等藥品及其相關的廢物；批量的廢化學試劑、廢消毒劑；批量的含有汞的體溫計、血壓計等報廢醫療器具）（未交由有資質的機構則醫療廢物處置項目不得分）是 否 合理缺項查見醫療廢物交接記錄、危險廢物轉移聯單，填寫符合要求3是 否 合理缺項查見對產生的污水實施消毒的設備設施、運轉維護、污水消毒效果監測記錄3是 否 合理缺項檢查污水消毒設備設施運轉