1、 民營(yíng)醫(yī)院質(zhì)量管理考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)單位名稱（公章）:考核評(píng)價(jià)時(shí)間: 年 月 日項(xiàng)目類(lèi)別項(xiàng)目?jī)?nèi)容評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)考核辦法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)分實(shí)得分扣分理由備注1.質(zhì)量與安全管理（145）1.1建立院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織建立院科二級(jí)管理的醫(yī)療質(zhì)量管理體系1.1.1.建立8大委員會(huì)：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院病案管理委員會(huì)、醫(yī)院輸血管理委員會(huì)、醫(yī)院倫理委員會(huì)、醫(yī)院設(shè)備管理委員會(huì)，各委員會(huì)規(guī)章制度完善、人員結(jié)構(gòu)合理，委員會(huì)每年至少召開(kāi)2次會(huì)議討論解決相關(guān)問(wèn)題; 1.1.2.科室建立科主任領(lǐng)導(dǎo)下的質(zhì)量管理小組，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確，科室質(zhì)量管理小組每月開(kāi)展1次活動(dòng)

2、，體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。查看現(xiàn)場(chǎng)查看資料1.成立8大委員（2分，1個(gè)委員會(huì)未成立扣0.25分），每個(gè)委員會(huì)年度至少召開(kāi)2次會(huì)議討論相關(guān)事宜（3分，1個(gè)委員會(huì)沒(méi)有規(guī)范運(yùn)行扣0.5分，扣完為止）；2.抽查4個(gè)臨床科室，成立質(zhì)量管理小組（2分，1個(gè)科室沒(méi)有成立扣0.5分）質(zhì)量管理小組規(guī)范開(kāi)展活動(dòng)（3分，1個(gè)科室缺1次質(zhì)量管理小組活動(dòng)記錄扣0.5分，扣完為止）。101.2認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度1.2.1.建立健全醫(yī)院核心制度、配套文件和工作流程，1.2.2.有對(duì)醫(yī)務(wù)人員核心制度的培訓(xùn)、考核的年度計(jì)劃并落實(shí)；1.2.3.醫(yī)務(wù)人員對(duì)核心制度熟練掌握，診療活動(dòng)中嚴(yán)格落實(shí)；1.2.4.醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)

3、量管理部門(mén)對(duì)落實(shí)核心制度進(jìn)行日常規(guī)律性督查并體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)；1.2.5.建立并實(shí)施病案質(zhì)量控制體系和病歷質(zhì)量管理制度；1.2.6.以科室環(huán)節(jié)質(zhì)控為基礎(chǔ)，以終末病歷質(zhì)控為重點(diǎn)，注重病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量，保障病歷書(shū)寫(xiě)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。查看現(xiàn)場(chǎng)查看資料1.按照醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)要求，建立醫(yī)院核心制度、配套文件和工作流程（3分，缺1項(xiàng)扣1分）；2.醫(yī)院年度有2次核心制度培訓(xùn)考核工作（2分，缺1次扣1分）；3.醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)每月對(duì)全院所有臨床科室核心制度落實(shí)情況進(jìn)行督查，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)（5分，缺1次記錄扣0.5分，扣完為止）；4.現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)10名醫(yī)務(wù)人員對(duì)核心制度的掌握情況（2分，1人不

4、掌握扣0.2分）；查10份在架病歷（至少包括兩個(gè)科室）和10份終末病歷（至少包括兩個(gè)科室）了解核心制度落實(shí)情況（5分，1份病歷1項(xiàng)核心制度沒(méi)有落實(shí)，扣0.25分，扣完為止）；5.建立病案質(zhì)量控制體系（0.5分）和病歷質(zhì)量管理制度（0.5分）；6.檢查10份終末病歷病案首頁(yè)填寫(xiě)（2分，1份不合格扣0.2分，扣完為止）。201.質(zhì)量與安全管理（145）1.3完善醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度1.3.1.按照醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法，制定本醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用管理制度并組織實(shí)施；1.3.2.醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)將醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度納入日常監(jiān)管，并體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。查看現(xiàn)場(chǎng)查看資料1.醫(yī)院制定醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用管理

5、制度，包括目錄管理、手術(shù)分級(jí)、醫(yī)師授權(quán)、質(zhì)量控制、檔案管理、動(dòng)態(tài)評(píng)估，并嚴(yán)格執(zhí)行（3分，缺1項(xiàng)扣0.5分）；2.查10份在架手術(shù)病歷（至少包括兩個(gè)科室）了解醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度落實(shí)情況（4分，沒(méi)有執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理的1例扣0.5分，開(kāi)展目錄范圍以外的新技術(shù)、新項(xiàng)目沒(méi)有按照要求申報(bào)的1例扣0.5分，扣完為止）；3.醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)每月對(duì)醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用情況進(jìn)行督查，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)（3分，缺1次扣0.5分，扣完為止）。101.4完善醫(yī)療安全管理制度1.4.1.建立醫(yī)院醫(yī)療安全管理制度：1.4.2.嚴(yán)格遵循診療規(guī)范開(kāi)展診療活動(dòng)，施行手術(shù)、特殊檢查、特殊治療、輸血、麻醉等操作之前，必須依據(jù)醫(yī)療事故處理辦法

6、第十一條履行告知義務(wù)，并取得當(dāng)事人簽字同意。對(duì)醫(yī)務(wù)人員不合理用藥、不合理檢查等行為及時(shí)采取干預(yù)措施，保障患者診療措施安全、有效、經(jīng)濟(jì)；1.4.3.對(duì)全院職工進(jìn)行心肺復(fù)蘇培訓(xùn)，確保全院合格，對(duì)全院生命支持搶救設(shè)備進(jìn)行統(tǒng)一管理，醫(yī)院搶救設(shè)備完好率100%；1.4.4.醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)對(duì)醫(yī)療安全進(jìn)行督導(dǎo)，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。現(xiàn)場(chǎng)檢查 查看資料1.醫(yī)院制定有醫(yī)療安全管理制度（1分）；2.檢查10份在架有創(chuàng)操作病歷，查施行手術(shù)、特殊檢查、特殊治療、輸血、麻醉等有創(chuàng)操作之前，告知和簽字手續(xù)履行情況（5分，1份不完善扣0.5分，扣完為止）；3.檢查20份病歷（10份在架病歷、10份出院病例），檢查是否執(zhí)行診療規(guī)范

7、（10分，發(fā)現(xiàn)不合理用藥、不合理檢查1份病歷1次扣1分，扣完為止）；4.醫(yī)院有年度全院心肺復(fù)蘇培訓(xùn)計(jì)劃（1分），抽查10名醫(yī)護(hù)人員（至少包括急診、內(nèi)、外科）2名職能部門(mén)工作人員心肺復(fù)蘇操作（4分，1人不合格扣0.5分，扣完為止）；5.檢查5臺(tái)生命支持設(shè)備完好情況（2分，1臺(tái)次不合格扣0.5分，扣完為止）；6.醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)每月對(duì)醫(yī)療安全進(jìn)行督查，記錄完善，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)（2分，缺1個(gè)月記錄扣0.2分，扣完為止）251.質(zhì)量與安全管理（145）1.5血液安全管理1.5.1臨床用血管理制度完善并落實(shí)。查看現(xiàn)場(chǎng)查看資料1.臨床用血管理制度完善（1分）；2.查閱5份輸血病歷（若在架病歷不足可用終末病歷

8、補(bǔ)充），要求用血來(lái)源正規(guī)，血液保存符合要求，保存記錄規(guī)范完善，交叉配血無(wú)差錯(cuò)，臨床用血指征合理，輸血前五項(xiàng)檢驗(yàn)齊全，成分血輸血比例100%（3分，1份病歷不符合要求扣1分，扣完為止）。41.5.2輸血病歷記錄規(guī)范完整。查看現(xiàn)場(chǎng)查看資料1.查閱5份輸血病歷（若在架病歷不足可用終末病歷補(bǔ)充），輸血病程記錄應(yīng)包括：輸血適應(yīng)證評(píng)估、輸血種類(lèi)、血型和數(shù)量，輸注方式的選擇，輸注過(guò)程觀察情況，輸注效果評(píng)價(jià)，有無(wú)輸血反應(yīng)等內(nèi)容。（2分，1份病歷不完善扣1分，扣完為止）2.查閱5份輸血手術(shù)病歷（若在架病歷不足可用終末病歷補(bǔ)充），手術(shù)輸血患者的手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、術(shù)后記錄中出血、輸血量一致，輸血量與發(fā)血

9、量一致。 “輸血同意書(shū)”、“輸血記錄單”應(yīng)入病歷保存。（2分，1份病歷不完善扣1分，扣完為止）3.醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)對(duì)血液安全管理進(jìn)行督查，記錄完善，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)（2分，缺1個(gè)月記錄扣0.2分，扣完為止）61.質(zhì)量與安全管理（145）1.6藥品安全管理1.6.1.規(guī)范抗菌藥物管理；1.6.2.規(guī)范毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品等的管理；1.6.3.規(guī)范中藥飲片的管理；1.6.4.規(guī)范臨床藥師和處方點(diǎn)評(píng)制度。查看現(xiàn)場(chǎng)查看資料1.制定有抗菌藥物管理制度，包括制定院內(nèi)抗菌藥物目錄，醫(yī)師權(quán)限管理、合理使用抗菌藥物等方面（1分，1項(xiàng)不完善扣0.5分，扣完為止）；2.檢查10份使用抗菌藥物在架病歷；

10、（4分，1份沒(méi)有規(guī)范使用抗菌藥物扣0.5分，扣完為止）；3.檢查毒麻藥品管理，查專(zhuān)柜加鎖（雙人雙鎖操作是否規(guī)范）、查專(zhuān)用賬冊(cè)（賬物相符）、查專(zhuān)冊(cè)登記（查隨貨同行單、入庫(kù)驗(yàn)收記錄、出入庫(kù)單）、查過(guò)期失效麻醉、精神藥品銷(xiāo)毀情況記錄、查麻醉、精神藥品專(zhuān)用賬冊(cè)、記錄保存時(shí)間（3分，1項(xiàng)落實(shí)不到位扣0.5分，扣完為止）；4.查10份毒麻藥品處方（2分，1張?zhí)幏讲环弦?guī)定扣0.2分，扣完為止）；5.查中藥飲片管理（2分，采購(gòu)、驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)、煎煮1個(gè)環(huán)節(jié)管理不合格扣1分，扣完為止）；6.有臨床藥師制度并落實(shí)（1分，缺制度扣0.5分，沒(méi)有完全落實(shí)扣0.5分）；7.醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)規(guī)范進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)（

11、2分，1個(gè)月沒(méi)有規(guī)范開(kāi)展扣0.5分，扣完為止）。151.7實(shí)驗(yàn)室生物安全管理1.7.1建立健全實(shí)驗(yàn)室生物安全管理各項(xiàng)制度；1.7.2登記備案手續(xù)完善。查看現(xiàn)場(chǎng)查看資料1.依據(jù)開(kāi)展的項(xiàng)目完善實(shí)驗(yàn)室生物安全管理各項(xiàng)制度（1分，制度不完善扣0.5分）；2.查實(shí)驗(yàn)室生物安全管理制度落實(shí)情況（2分，1項(xiàng)制度落實(shí)不到位扣0.5分，扣完為止）；3.查相關(guān)文件資料，實(shí)驗(yàn)室必須登記備案（2分，沒(méi)有登記備案扣2分）。51.質(zhì)量與安全管理（145）1.8護(hù)理質(zhì)量1.8.1建立健全護(hù)理組織管理體系，執(zhí)行二級(jí)或三級(jí)護(hù)理管理，有效落實(shí)垂直管理；護(hù)理制度完善，崗位職責(zé)清晰；有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件制度并落實(shí)，有針對(duì)不

12、良事件案例成因分析及討論記錄，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。 查看現(xiàn)場(chǎng)查看資料1.醫(yī)院護(hù)理管理組織健全（0.5分），執(zhí)行二級(jí)或三級(jí)護(hù)理管理，有效落實(shí)垂直管理（0.5分）；2.護(hù)理制度完善（0.5分），崗位職責(zé)清晰（0.5分）；3.按照要求上報(bào)護(hù)理不良事件（3分，發(fā)現(xiàn)1例不按照要求上報(bào)扣1分，扣完為止）。51.8.2一級(jí)醫(yī)院（專(zhuān)科）每床至少配備0.3名護(hù)士；二級(jí)醫(yī)院（專(zhuān)科）及以上每床至少配備0.4名護(hù)士；中醫(yī)醫(yī)院每床至少配備0.3名護(hù)士。查看現(xiàn)場(chǎng)查看資料床護(hù)比不達(dá)標(biāo)扣5分。51.8.3護(hù)理質(zhì)量管理部門(mén)工作有組織、有計(jì)劃、有檢查、有評(píng)價(jià)及改進(jìn)措施并有記錄，各級(jí)質(zhì)控組織定期開(kāi)展活動(dòng)，每月對(duì)病區(qū)各項(xiàng)護(hù)理工作質(zhì)量監(jiān)控不

13、少于2次。查看現(xiàn)場(chǎng)查看資料1處不符合扣1分，扣完為止。41.8.4護(hù)士?jī)x表、著裝、行為符合要求，護(hù)士態(tài)度熱情，禮貌待人，無(wú)扎堆聊天、上班干私活現(xiàn)象。各級(jí)、各類(lèi)、各崗位護(hù)理人員分工明確，職責(zé)落實(shí)，護(hù)士知曉。實(shí)地查看1項(xiàng)不符合要求扣1分，投訴經(jīng)查實(shí)扣3分。31.8.5病區(qū)清潔，整齊，床單整潔、舒適；體現(xiàn)以病人為中心的服務(wù)理念，正確評(píng)估患者風(fēng)險(xiǎn)，采取有效措施保障患者安全。實(shí)地查看，詢問(wèn)護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)1人不符合要求扣1分，扣完為止。31.質(zhì)量與安全管理（145）1.8護(hù)理質(zhì)量1.8.6基礎(chǔ)護(hù)理符合要求，落實(shí)晨晚間護(hù)理，患者做到三短六潔，及時(shí)協(xié)助患者進(jìn)食、服藥。保持患者體位舒適，符合病情需要和治療護(hù)理要求

14、，各種導(dǎo)管、引流管有標(biāo)識(shí)。管理符合規(guī)范，責(zé)任護(hù)士了解病情，對(duì)特、一級(jí)護(hù)理病人掌握“八知道”，熟悉分級(jí)護(hù)理制度、按護(hù)理級(jí)別定時(shí)巡視病人，發(fā)現(xiàn)病情變化“三及時(shí)”（及時(shí)報(bào)告醫(yī)生、及時(shí)配合處理、及時(shí)準(zhǔn)確記錄）。實(shí)地查看，詢問(wèn)護(hù)理人員1處不符合扣2分，扣完為止。61.8.7有效落實(shí)護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)范，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑查對(duì)制度并記錄，查對(duì)醫(yī)囑每天2次，護(hù)士長(zhǎng)每周總查1次；輸血前嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，輸血一次一人一份，有醫(yī)護(hù)人員二人核對(duì)并簽名及時(shí)間；按照病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范書(shū)寫(xiě)護(hù)理文件，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。實(shí)地查看，抽取10份病歷1處不符合扣1分，扣完為止。51.9醫(yī)療糾紛管理1.9.1.有專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)，專(zhuān)職（兼職）人員處理醫(yī)療

15、糾紛，機(jī)構(gòu)制度健全，設(shè)立投訴電話、投訴箱，工作人員崗位職責(zé)清晰；1.9.2.按照流程處理糾紛；1.9.3.建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件信息采集、記錄和報(bào)告相關(guān)制度和激勵(lì)機(jī)制；1.9.4.有對(duì)本院醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件及管理缺陷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析、信息共享和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。查看現(xiàn)場(chǎng)查看資料1.機(jī)構(gòu)設(shè)立規(guī)范（2分，未設(shè)立電話、投訴箱、人員結(jié)構(gòu)不合理、機(jī)構(gòu)制度、職責(zé)不健全分別扣0.5分，扣完為止）；2.按照流程處理醫(yī)療糾紛（3分，1例沒(méi)有按照流程處理扣1分，扣完為止）；3.建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件信息采集、記錄和報(bào)告相關(guān)制度（1分）和激勵(lì)機(jī)制（1分）；4.醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理，對(duì)醫(yī)療糾紛和

16、醫(yī)療不良安全事件定期統(tǒng)計(jì)、分析、整改，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)（3分）。101.質(zhì)量與安全管理（145）1.10法定傳染病報(bào)告法定傳染病及時(shí)準(zhǔn)確上報(bào)。查看現(xiàn)場(chǎng)查看資料法定傳染病漏報(bào)1例扣5分，遲報(bào)1例扣2分，扣完為止。51.11持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量（1）出入院診斷符合率85% （2）入院三日確診率80%。（3）手術(shù)前后診斷符合率95（4）院內(nèi)感染率7（5）門(mén)診處方書(shū)寫(xiě)質(zhì)量合格率90 （6）CT檢查陽(yáng)性率70 （7）MRI檢查陽(yáng)性率70（8）大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性率60%（9）清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率97查看現(xiàn)場(chǎng)查看資料查看醫(yī)院考核年度統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，有1項(xiàng)低于標(biāo)準(zhǔn)扣1分（不開(kāi)展的項(xiàng)目不扣分），扣完為止。92.依法執(zhí)

17、業(yè) （70）2.1按照衛(wèi)生行政部門(mén)核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè)2.1.1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室設(shè)置、房屋建筑面積、人員、設(shè)施設(shè)備等符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)；2.1.2.按照許可證核準(zhǔn)登記事項(xiàng)進(jìn)行執(zhí)業(yè)，并按時(shí)進(jìn)行變更登記、校驗(yàn)等。 查看現(xiàn)場(chǎng) 查看資料查醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證，凡超范圍、超診療科目行醫(yī)的，每發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)扣3分；有對(duì)外出租、承包等行為的扣10分（查相關(guān)會(huì)計(jì)記錄）。102.2 醫(yī)師、護(hù)士按規(guī)定注冊(cè)，不得超范圍執(zhí)業(yè)；嚴(yán)禁使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)2.2.1.醫(yī)院不得聘用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療活動(dòng)；2.2.2.醫(yī)院應(yīng)對(duì)聘用的醫(yī)師和護(hù)士及時(shí)辦理注冊(cè)和變更注冊(cè)手續(xù); 2.2.3按規(guī)定組織醫(yī)師

18、定期考核。查看現(xiàn)場(chǎng)查看資料查看人員花名冊(cè)及執(zhí)業(yè)資格證書(shū)，抽查相關(guān)部門(mén)、科室資料及排班表等，發(fā)現(xiàn)未經(jīng)審批聘用國(guó)外衛(wèi)技人員或聘用非衛(wèi)技人員執(zhí)業(yè)1例扣10分；發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員超范圍執(zhí)業(yè)1例扣5分，扣完為止；發(fā)現(xiàn)1名區(qū)內(nèi)、外異地行醫(yī)的醫(yī)務(wù)人員未辦理有關(guān)執(zhí)業(yè)變更或多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的扣5分（進(jìn)修、會(huì)診除外），扣完為止；發(fā)現(xiàn)1人不符合母嬰保健從業(yè)資質(zhì)扣5分，扣完為止；不按規(guī)定開(kāi)展醫(yī)師定期考核扣5分，發(fā)現(xiàn)1名醫(yī)師未按期考核扣2分，扣完為止。102.依法執(zhí)業(yè) （70）2.3誠(chéng)信守法，無(wú)違法違規(guī)醫(yī)療廣告2.3.1按醫(yī)療廣告審查證明和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)審核同意書(shū)核準(zhǔn)的內(nèi)容發(fā)布廣告。查看現(xiàn)場(chǎng)查看資料詢問(wèn)就診患者、查閱門(mén)診出診

19、記錄和病區(qū)病案資料，查看醫(yī)院網(wǎng)站、自媒體宣傳資料及向有關(guān)監(jiān)督部門(mén)了解，發(fā)現(xiàn)1例虛假宣傳、1起違法違規(guī)廣告扣5分，扣完為止。102.4醫(yī)療技術(shù)管理符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定2.4.1國(guó)家規(guī)定的醫(yī)療新技術(shù)（以自治區(qū)頒發(fā)的文件為準(zhǔn)）應(yīng)用必須通過(guò)衛(wèi)生行政部門(mén)審批；執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的新技術(shù)應(yīng)用應(yīng)在院內(nèi)組織專(zhuān)家論證；并建立新技術(shù)應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)等相關(guān)制度；并做好新技術(shù)檔案管理工作。查看現(xiàn)場(chǎng)查看資料國(guó)家規(guī)定的醫(yī)療新技術(shù)應(yīng)用無(wú)衛(wèi)生行政部門(mén)批復(fù)的，發(fā)現(xiàn)1例扣10分；執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的新技術(shù)應(yīng)用無(wú)專(zhuān)家論證的，發(fā)現(xiàn)1例扣10分；新技術(shù)應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)等相關(guān)制度缺1項(xiàng)扣2分，扣完為止；1項(xiàng)新技術(shù)檔案管理不善扣2分，扣完為止。102.5嚴(yán)禁

20、非醫(yī)學(xué)需要鑒定胎兒性別和選擇性別終止妊娠。2.5.1在婦產(chǎn)科、B超室、檢驗(yàn)科等相關(guān)科室設(shè)有醒目標(biāo)識(shí)；孕14周以上終止妊娠須查驗(yàn)相關(guān)證明并歸檔。查看現(xiàn)場(chǎng)查看資料查相關(guān)科室標(biāo)識(shí)和制度設(shè)置情況，缺1處扣1分；抽查10份病歷，查相關(guān)證明查驗(yàn)和歸檔，不符合要求的全扣。102.6醫(yī)療廢物管理符合法規(guī)要求2.6.1有管理制度，能分類(lèi)收集、暫存、交接、轉(zhuǎn)運(yùn)、登記等環(huán)節(jié)、設(shè)施和記錄資料符合要求。查看現(xiàn)場(chǎng)查看資料查現(xiàn)場(chǎng)和資料，有一項(xiàng)不符合要求扣1份，無(wú)轉(zhuǎn)運(yùn)合同扣2分。102.7醫(yī)療保障依法依規(guī)2.7.1嚴(yán)格掌握入出院指征和標(biāo)準(zhǔn)，合理收治參合（參保）患者住院。診治方案、醫(yī)學(xué)輔助檢查符合臨床診療技術(shù)操作規(guī)范要求?，F(xiàn)場(chǎng)

21、查看，隨機(jī)抽查考核年度10份參合（參保）住院病歷，處方50張、門(mén)診日志核對(duì)評(píng)審。對(duì)降低住院標(biāo)準(zhǔn)，放寬出院標(biāo)準(zhǔn)、掛床住院、分解住院，門(mén)診小病轉(zhuǎn)住院等行為，每發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)次扣1分。每發(fā)現(xiàn)1例診治方案不合理，提供過(guò)度診療的扣1分。重復(fù)檢查、與診治無(wú)關(guān)檢查、能夠用常規(guī)檢查確診用特殊檢查等不合理檢查行為，每發(fā)現(xiàn)1次扣1分，扣完為止。52.依法執(zhí)業(yè) （70）2.8嚴(yán)禁使用“三無(wú)”及假冒、偽劣藥品、耗材與器械2.8.1嚴(yán)禁使用“三無(wú)”（無(wú)生產(chǎn)日期、無(wú)批號(hào)、無(wú)生產(chǎn)地）藥品和過(guò)期、變質(zhì)、失效藥品與無(wú)證耗材、器械。查看現(xiàn)場(chǎng)查看資料有使用“三無(wú)”藥品或過(guò)期、變質(zhì)、失效藥品，一次扣3分；耗材、器械證照不全一項(xiàng)扣3分，扣完

22、為止。53.醫(yī)院管理（35分）3.1加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)文化建設(shè)3.1.1建設(shè)和培育以病人為中心到的醫(yī)院文化，樹(shù)立良好的品牌形象。查看現(xiàn)場(chǎng)查看資料1.醫(yī)院文化建設(shè)的年度方案（2分）；2.醫(yī)院在醒目位置設(shè)立有“以病人為中心”的文化建設(shè)宣傳資料（3分，上下半年各有1次文化建設(shè)資料，1.5分/1次）。53.2完善信息公開(kāi)制度3.2.1應(yīng)當(dāng)及時(shí)向社會(huì)公開(kāi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況，切實(shí)提高價(jià)格透明度；3.2.2有價(jià)格管理的制度與措施，非營(yíng)利性醫(yī)院無(wú)自立收費(fèi)項(xiàng)目；無(wú)分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)和比照收費(fèi)現(xiàn)象3.1.3在門(mén)診、病區(qū)醒目位置公示常規(guī)診療項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，或者設(shè)置費(fèi)用查詢系統(tǒng)；認(rèn)真實(shí)行住院一日清單，及時(shí)處理患者的咨詢。查看

23、現(xiàn)場(chǎng)查看資料1.信息公開(kāi)應(yīng)該包括：醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法登記的主要事項(xiàng)、診療科目、職能科室設(shè)置，主要衛(wèi)生技術(shù)人員依法執(zhí)業(yè)注冊(cè)基本情況、服務(wù)指南、服務(wù)流程、服務(wù)規(guī)范和服務(wù)承諾等，行業(yè)作風(fēng)建設(shè)情況，患者就醫(yī)須知等（3分，缺1項(xiàng)扣0.5分，扣完為止）；2.有價(jià)格管理的制度和措施（1分）；醫(yī)院合法合規(guī)收費(fèi)（3分，檢查10分在架病歷，發(fā)現(xiàn)違規(guī)收費(fèi)1處扣0.5分，自立收費(fèi)項(xiàng)目有1項(xiàng)扣0.5分，扣完為止）；3.執(zhí)行費(fèi)用公示（1分，費(fèi)用公示制度不落實(shí)扣1分）和一日清單制度（2分，現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)5名住院患者，不實(shí)行一日清單扣0.5分/1人，扣完為止）。103.3加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育3.1.1深入開(kāi)展職業(yè)道德和紀(jì)律法制教育，完善醫(yī)德

24、長(zhǎng)效管理制度，切實(shí)加大對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域違法違紀(jì)行為的懲戒處罰力度；3.2.2開(kāi)展醫(yī)德考評(píng)工作。執(zhí)行關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)制度的實(shí)施方案（試行），繼續(xù)認(rèn)真抓好醫(yī)德考評(píng)制度的落實(shí)，進(jìn)一步細(xì)化工作指標(biāo)和考核標(biāo)準(zhǔn)，建立對(duì)醫(yī)務(wù)人員有效的激勵(lì)和約束機(jī)制。查看現(xiàn)場(chǎng)查看資料1.有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)長(zhǎng)效管理制度（2分；制度不完善視情扣1分）；2.年度規(guī)律性開(kāi)展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育（4分，1季度1次，缺1次扣1分，對(duì)該懲處的違紀(jì)行為未懲處的，發(fā)現(xiàn)一例扣4分）；3.規(guī)范開(kāi)展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)（4分，1季度1次，缺1次扣1分，未按要求開(kāi)展醫(yī)德考評(píng)的扣4分，醫(yī)德考評(píng)無(wú)激勵(lì)措施或醫(yī)德考評(píng)與獎(jiǎng)懲、福利等不掛鉤的扣4分）。103.醫(yī)院管理（35分）

25、3.4健全后勤管理制度3.4.1健全后勤管理制度。有后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)；3.4.2建立全院性醫(yī)療值班體系，并保證常態(tài)運(yùn)行。實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)總值班制度，總值班人員需接受培訓(xùn)并考核合格。查看現(xiàn)場(chǎng)查看資料1.有專(zhuān)門(mén)部門(mén)從事后勤管理（1分），人員結(jié)構(gòu)合理（1分）有后勤管理制度（1分，不完善扣0.5分），有水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障部門(mén)工作人員的崗位職責(zé)（1分，缺1項(xiàng)扣0.25分）；2.建立包括臨床、醫(yī)技、護(hù)理部門(mén)，以及提供診療支持的后勤部門(mén)全院性醫(yī)療值班體系（2分，查總值班記錄本，不完善次/0.5分，扣完為止）3.醫(yī)院消防通道通暢（2分），消防設(shè)施合格（2分，檢查2個(gè)科室，抽查至

26、少2名醫(yī)護(hù)人員，消防設(shè)施1處不合格扣0.5分，1人不會(huì)使用消防設(shè)施扣0.5分，扣完為止）。104.醫(yī)院感染（40）4.1醫(yī)院感染管理4.1.1建立醫(yī)院感染管理責(zé)任制，完善組織建設(shè)，各級(jí)行政領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)各有分工，院長(zhǎng)及主管副院長(zhǎng)在管理中應(yīng)承擔(dān)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；4.1.2建立醫(yī)院感染管理委員會(huì)、完善相關(guān)工作制度和崗位職責(zé)。相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位職責(zé)并履行。查看現(xiàn)場(chǎng) 查看資料1.建立責(zé)任制（1分）；2.委員會(huì)結(jié)構(gòu)合理（0.5分），年度至少召開(kāi)2次會(huì)議討論相關(guān)事宜（0.5分，缺1次會(huì)議扣0.25分）3.考核委員、專(zhuān)職人員、兼職人員各1人相關(guān)人員，知曉崗位職責(zé)并落實(shí)（2分，抽查1人次不知曉扣0.5分、不履行職責(zé)扣

27、0.5分，扣完為止）。44.1.2制定醫(yī)院感染流行暴發(fā)處理預(yù)案，明確醫(yī)院感染流行暴發(fā)調(diào)查處理主管（領(lǐng)導(dǎo)）部門(mén)、參與調(diào)查處理人員，職責(zé)分工明確，并有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告的信息核查機(jī)制。對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件上報(bào)及處置預(yù)案及時(shí)更新修訂。查看資料未制定預(yù)案不得分，有預(yù)案但內(nèi)容不完善扣1分/處，扣完為止。34.1.3實(shí)施醫(yī)院感染流行暴發(fā)識(shí)別、報(bào)告、處理的崗前培訓(xùn)和全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握醫(yī)院感染流行暴發(fā)的定義和報(bào)告、處理流程。明確醫(yī)院感染流行暴發(fā)逐級(jí)報(bào)告的流程，書(shū)面報(bào)告存檔。查看現(xiàn)場(chǎng)查看資料未進(jìn)行培訓(xùn)扣3分；考核3個(gè)臨床科室醫(yī)生、護(hù)士各1名，醫(yī)務(wù)人員不掌握醫(yī)院感染流行暴發(fā)的定義和報(bào)告扣0.5分/人；逐級(jí)報(bào)告的流

28、程不明確扣1分/1人，扣完為止。34.醫(yī)院感染（40）4.1醫(yī)院感染管理4.1.4醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品符合國(guó)家的有關(guān)要求，證件齊全，質(zhì)量和來(lái)源可追溯（自治區(qū)藥械招標(biāo)平臺(tái)）。查看各類(lèi)消毒藥械和衛(wèi)生用品的合法證件發(fā)現(xiàn)1種相關(guān)證件不符合要求的扣2分/種。54.2建筑布局、人流、物流及工作流程符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求4.2.1治療室、換藥室、處置室:各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按照先清潔傷口、后感染傷口依次進(jìn)行。特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽等應(yīng)就地（診室或病室）嚴(yán)格隔離，處置后進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒，不得進(jìn)入換藥室；使用后廢物應(yīng)棄置于雙層黃色防滲漏的醫(yī)療廢物袋內(nèi)并及時(shí)密封。抽出的藥液、開(kāi)啟的靜脈輸

29、入用無(wú)菌液體須注明時(shí)間，超過(guò)2小時(shí)后不得使用；啟封抽吸的各種溶液超過(guò)24小時(shí)不得使用；無(wú)菌干鑷筒啟用后有效時(shí)間4小時(shí)。治療車(chē)上的物品應(yīng)排放有序，上層放清潔物品，下層放污染物品，防止交叉感染。查看現(xiàn)場(chǎng)至少考核急診、外科2個(gè)科室醫(yī)生、護(hù)士各1名（醫(yī)師換藥、護(hù)士配藥）1項(xiàng)不符合扣1分，扣完為止。54.2.2手術(shù)室相對(duì)獨(dú)立，布局、流程合理，分區(qū)明確，符合功能使用和潔污分開(kāi)的要求。應(yīng)有醫(yī)、患、污物三通道，應(yīng)分醫(yī)療區(qū)和醫(yī)務(wù)人員輔助區(qū)。醫(yī)療區(qū)應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)務(wù)人員換鞋區(qū)、更衣區(qū)、醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生處置間、患者通道、護(hù)士接待站、家屬談話區(qū)、醫(yī)護(hù)辦公室、麻醉復(fù)蘇間、器械間、手術(shù)區(qū)域、污物處理區(qū)域等。手術(shù)區(qū)域應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)務(wù)人員

30、刷手區(qū)、無(wú)菌物品儲(chǔ)存間、感染手術(shù)間和其他各手術(shù)間等。污物處理區(qū)域應(yīng)分器械清洗區(qū)、環(huán)境污洗區(qū)和廢物存放區(qū)。醫(yī)務(wù)人員輔助區(qū)應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)護(hù)值班室、生活室等。各區(qū)域應(yīng)有明顯標(biāo)識(shí)，潔污區(qū)域之間需有實(shí)際屏障，避免區(qū)域間交叉污染。手術(shù)室環(huán)境整潔，周?chē)鸁o(wú)污染源，地面、墻體無(wú)發(fā)霉、裂隙、漏水，門(mén)體、設(shè)施完好。有手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度并落實(shí)，有監(jiān)測(cè)、監(jiān)督檢查、整改措施和相關(guān)記錄。查看現(xiàn)場(chǎng)查看資料1.醫(yī)院的主體手術(shù)室布局流程和功能應(yīng)達(dá)標(biāo)（2分，布局流程不合理扣0.5分，功能不全扣0.5分，環(huán)境、設(shè)施有缺陷扣0.5分/處，工作流程不符合扣0.5分/項(xiàng)，扣完為止）；2.手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度健全（1分，不完善扣0.5分）

31、；3.醫(yī)院規(guī)范進(jìn)行手術(shù)室感染管理、有月度檢查、整改措施和相關(guān)記錄，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)（2分，缺1次監(jiān)管記錄扣0.5分，扣完為止）。54.醫(yī)院感染（40）4.2建筑布局、人流、物流及工作流程符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求4.2.3新生兒病房相對(duì)獨(dú)立，與普通兒科病房分隔，不得混合，接近新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房。布局合理，每張床位面積不少于3m2，床間距不少于1米。新生兒監(jiān)護(hù)室（區(qū)）面積不少于一般新生兒床位的2倍。新生兒用品應(yīng)嚴(yán)格專(zhuān)人專(zhuān)用。有新生兒科醫(yī)院感染管理制度并落實(shí)，有監(jiān)測(cè)、監(jiān)督檢查、整改措施和相關(guān)記錄。查看現(xiàn)場(chǎng)考核醫(yī)生、護(hù)士各1名1.新生兒病房布局合理（1分，床面積、床間距不達(dá)標(biāo)各扣0.5分）；2.新生兒用品專(zhuān)人使用（1分，發(fā)現(xiàn)1例沒(méi)有專(zhuān)人使用扣0.5分，扣完為止）；2