1、關于病歷書寫規范課件第一張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月 病歷的概念醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總稱。分為門（急）診病歷（含急診觀察病歷）和住院病歷第二張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月 病歷書寫的概念醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理而形成醫療活動記錄的行為。第三張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月 基本要求第四張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月 病歷書寫應當: 客觀 真實 準確 及時 完整第五張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月住院病歷書寫應當使用藍黑墨

2、水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色的圓珠筆。第六張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月病歷書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第七張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。第八張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月 根據有關規定，病歷應當按照規定內容書寫，并由相應的醫務人員簽名。實習醫務人員和試用期醫務人員，以及尚末取得合法執業權利的進修醫務人員，只能書

3、寫“日常病程記錄”，且需上級醫師審閱、修改并簽名。 第九張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月上級醫務人員具有審查修改下級醫務人員書寫病歷的責任。修改時，如系錯字、錯句，用雙橫線劃在錯字、錯句上；如系添加，在保持原記錄清晰、可辨認的前提下，在空白處書寫；最后注明修改時間、修改處數并簽名第十張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月 因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內補記，并加以注明。第十一張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月凡是規定應取得患者書面同意方可進行的醫療活動，必須由患者本人簽字或者其近親屬或法定代理人簽字并注明與患者的關系。若簽字人是文

4、盲的可按手印代替認同（右手拇指，缺右拇指用左拇指，蓋后應標明）患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字第十二張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月為搶救患者，在上述人員無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。 第十三張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知相關人員，按近親屬法定代理人關系人的順序決定簽署同意書，并及時記錄。第十四張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月 門（急診）病歷書寫要求及內容第十五張，PPT共六十六頁

5、，創作于2022年6月 門（急）診病歷內容包括門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影像資料等。第十六張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月門（急）診病歷首頁（門診手冊封面）的內容姓名性別出生年月民族婚姻狀況職業工作單位住址藥物過敏史第十七張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月 門（急）診病歷記錄包括初診病歷記錄和復診病歷記錄。第十八張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月初診病歷就診時間：要確切科別：別忘記主訴：要規范現病史：要詳細既往史：要提及陽性體征、必要的陰性體征：要記錄輔助檢查結果：靈活掌握診斷及治療意見：要具體醫師簽名：要全名第十九張，PPT共六

6、十六頁，創作于2022年6月復診內容為：就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療意見和醫師簽名等。與初診比較：病史和體檢均較簡單第二十張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。 門（急）診病歷應當由接診醫師在患者就診時及時完成。第二十一張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應當書寫留觀期間的觀察記錄。第二十二張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月留觀病歷問題規范未明確規定如何書寫部分醫院參照“住院病歷”，部分醫院只要求在門診病歷中記載，也有部分醫院參照“小時內入出院

7、記錄”超過時間收住入院。第二十三張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月住院病歷書寫要求及內容第二十四張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成；24小時內死亡記錄應當在患者死亡后24小時內完成 。一、住院志第二十五張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月入院記錄的要求和內容（一）患者一般情況：內容包括 姓名、性別、年齡、民族、婚姻、出生地、職業入院日期、記錄日期、病史陳述者。（二）主訴

8、： 指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續時間。第二十六張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月（三）現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括： * 起病情況：如時間、緩急、發病原因和誘因。 *主要癥狀：性質、部位、程度、演變情況。 *伴隨癥狀：時間、部位、性質及其與主要癥狀的關 系，應說明有診斷意義的陰性癥狀。 *診治經過：患病后的檢查、治療及結果和療效，應 注明醫療機構名稱、檢查項目及結果，治療方案、療程及療效、副反應等。 *一般情況：發病以來的精神、飲食、大小便、睡眠及體重變化等。 與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現

9、病史后另起一段予以記錄。第二十七張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況, 內容包括： 平素健康狀況 疾病史（應系統回顧） 傳染病史 預防接種史 手術 外傷史 輸血史 藥物過敏史 要求完整無缺。根據不同專科特點，既往史回顧，建議采用本格式，如有專科需要，需簡化或具體化，可參照診斷學要求予以調整，但基本內容不得遺漏。第二十八張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月（五）個人史：與本病有關的經歷、職業、習慣、嗜好、接觸史等。（六）婚育史：已婚者應有生育史。（七）月經史：女病人應有月經史。（八）家族史：與本病有關的遺傳史、家庭及主要親屬成員的健康狀況。（九

10、）病史記錄要求陳述者簽字及注明簽字時間。眉欄中病史陳述者（姓名）由醫師填寫。 陳述者（簽名）欄系指醫務人員詢問病史書寫完畢后，征得陳述者對已書寫的病史內容（不包括體格檢查部分）認同無誤時，請陳述者簽名及注明時間，表示已經其確認。 各醫療機構在印刷病歷時，可按本規范的格式印刷；若認為可以執行也可將陳述者（簽名）欄印置在每頁病史記錄的下方，但必須每頁履行簽字手續。第二十九張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月（十）體檢：包括 T、P、R、BP； 一般情況； 皮膚；粘膜；淋巴結； 頭部（包括眼、耳、鼻、口）；頸部； 胸部（包括胸廓、乳房和肺、心的視、觸、叩、聽）； 周圍血管征； 腹部視、觸、叩、

11、聽； 直腸肛門；外生殖器； 脊柱；四肢；神經系統的檢查。 要求：要求體格檢查系統全面進行記錄，各部位各主要系統物理學檢查結果及描述要準確。第三十張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月 專科情況：手術科室要求有專科情況，（特殊專科按專科要求檢查記錄）。體格檢查要求采用表格格式書寫，以避免漏查；如專科病歷有特殊需要，可增加專科體檢欄，根據專業體檢需要，參照本格式制定表格，同時相應通科體檢部分可省略。第三十一張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月（十一）門診及院外重要檢查結果要求記錄主要檢查項目、檢查醫院、檢查日期及結果第三十二張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月（十二）病史小結 要求

12、簡明扼要地綜合病史要點，主要的癥狀和陽性體征；門診主要的化驗及各種特檢的結果。 要求層次分明（十三）初步診斷 主要診斷包括病因、解剖、病理、生理；附屬診斷包括并發癥。（十四）簽名 記錄者和病史修改者必須簽全名，字跡易辨認。（十五）上級醫師審閱住院志時，如需修改，用藍黑或碳素墨水筆，按病歷書寫基本規范規定修改，在審閱醫師簽名欄簽名并注明修改處數。 （十六）完成時間 在病人入院24小時內完成。第三十三張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫療機構時書寫的記錄。要求與內容同入院記錄，其主要特點是： 1、主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體

13、征）及持續時間； 2、現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次入院的現病史。第三十四張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄。患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄。第三十五張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月二、病程記錄病程記錄包括病情變化情況、重要輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。第三十六張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月1、首次病程記錄內容說明內容： 首次病程記錄記

14、錄時間姓名 、性別、年齡病例特點診斷診斷依據鑒別診斷診療計劃 醫師簽名第三十七張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月 （1）首次病程記錄，指對患者入院后由經治醫師或值班醫師（經治醫師或值班醫師是指具有合法執業的醫師）書寫的第一次病程記錄，應于入院后8小時內完成。書寫時，在第1行居中注明“首次病程記錄”字樣。 （2）“病例特點”要求含患者入院的簡扼的主訴、現病史摘要,一般情況、體檢陽性體征、鑒別診斷有關陰性體征和輔助檢查陽性結果。（3） 診斷：根據患者的病例特點作出的初步判斷，應與住院志的初步診斷一致。要求簡要說明診斷依據及鑒別診斷。（4）診療計劃內容包括住院后的檢查計劃和治療計劃。（5）病

15、人入院不到24小時轉科者，其首次病程記錄由接診科室醫師書寫。入院記錄可由轉入科室醫師來完成第三十八張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月 日常病程記錄由醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫。首先標明日期，另起一行記錄具體內容。根據病危病重穩定穩定的慢性病順序，分別在1235天記錄一次。其中病危患者記錄要具體到分鐘。2、日常病程記錄第三十九張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月 3、上級醫師查房記錄 主治醫師首次查房記錄應于患者入院后48小時內完成。對病危者要隨時查看并記錄，記錄至少每天一次以上；對病重者每日或隔日一次，最長不得超過3天；對一般患者可每周兩次。 副主任醫師以

16、上查房每周12次。 查房內容包括查房者姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。但首次查房還包括補充病史和體征、診斷依據、鑒別診斷分析等。第四十張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月4、疑難病例討論 由科主任或副高以上主持，對確診困難或療效不確切患者進行。內容增加了參加人員技術職稱。5、交接班記錄 指經治醫師發生變更之際，交班和接班醫師對患者情況進行簡要總結的記錄。交班記錄在交班前完成，接班記錄在接班后24小時內完成。第四十一張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月6、轉科記錄 包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄在轉科前完成（緊急情況除外），轉入記錄在轉入后24小時內完成。7、階段小結

17、 指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。 交接班記錄、轉科記錄可代替階段小結。 交接班記錄、轉科記錄、階段小結均由醫師書寫。第四十二張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月8、搶救記錄 是患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。內容為病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職務及在場的患者家屬等。時間具體到分鐘。9、會診記錄 分別由申請醫師和會診醫師書寫。第四十三張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月10、術前小結 是患者手術前，經治醫師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項。11、術

18、前討論記錄 指患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的意外及應對措施所作的討論。第四十四張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月 術前內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業技術職務、討論日期、記錄者的簽名等。12、麻醉記錄 是麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。應另頁書寫。第四十五張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月13、手術記錄 應當另頁書寫，由手術者在術后24小時內完成 。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。14、手術護理記錄 另頁書寫，由巡回護士對術中護理情況及

19、所用器械、敷料在手術結束后即時完成。內容為患者姓名、住院號、日期、手術名稱、術中護理情況、清點核對情況、巡回及器械護士簽名等。第四十六張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月15、術后首次病程記錄 是參加手術的醫師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括：手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。第四十七張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月三、知情同意書 1、臨床常用知情同意書包括： 治療方案知情同意書、特殊檢查（治療）同意書、輸血知情同意書、手術知情同意書和麻醉知情同意書等。 2、上述知情同意書基本格式與內容主要包括：（1）關于醫

20、師已明確履行告知義務的說明（2）醫療措施可能出現并發癥和不良后果及醫療風險（3）患方意愿的表達，包括表明自愿選擇特定的檢查、治療方案并承擔相應風險以及對醫師某些特殊醫療行為的授權，或者自愿選擇拒絕、放棄檢查、治療等； （4）醫患雙方簽名及注明各自簽名時間。第四十八張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月出院記錄應當由經治醫師在患者出院后24小時內完成。死亡記錄由經治醫師在患者死亡后24小時內完成。其中診療經過重點記錄病情演變及搶救經過。記錄死亡時間應當具體到分鐘。死亡病例討論應在患者死亡一周內進行。四、出院記錄與死亡記錄第四十九張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月醫囑內容及起始、停止時

21、間由醫師書寫 （1）內容應準確、清楚，每項只包含一個內容，并注明下達時間，應具體到分鐘。 （2）醫囑不得涂改，需取消時，應當用紅色墨水標注“取消”并簽名。 （3）一般情況醫師不得下達口頭醫囑。搶救時，應當在結束后即刻據實補記醫囑。 五、醫囑第五十張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月醫囑內容醫囑的內容包括： 日期、時間、床號、姓名； 護理常規； 護理級別 飲食； 臥位 藥物（注明劑量、用法、時間）； 各種檢查、治療、 術前準備 醫生、護士簽名第五十一張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月住院醫囑的種類1.長期醫囑 是指自醫生開寫醫囑起，有效時間在24小時以上，執行至醫囑停止。如一級護理

22、、低鹽飲食、維生素C 0.2g tid。2.臨時醫囑 有效時間在24小時內，應在短時間內執行，有的需立即執行（st），一般僅執行一次，如阿托品0.5mg H st。有的需在限定執行時間內執行，如會診、手術、檢驗、x線攝片及各項特殊檢查等；另外，出院、轉科、死亡等列入臨時醫囑.第五十二張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月長期醫囑單 姓名 于明 科別 內科 床號 5 住院號 2266開始日期執行時間 長期醫囑停止日期執行時間月日時間月日時間簽名簽名簽名簽名8.58am張力 內科護理常規 二級護理 地高辛0.25mg qd 頭孢立新0.25 qid 棕色合劑10ml tid 低鹽飲食 氧氣吸入

23、prn8：05王莉8.98：05張 力8：10劉玲執行重整第五十三張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月 本規范住院病歷編排順序是按照病歷書寫規范（2008版）規定。實際應用時，住院病案裝訂建議采用如下順序： 1、病歷封面； 2、住院病案首頁；3、出院記錄（死亡記錄）；4、住院志；5、病程記錄（包括首次入院記錄、日常病程記錄、上級醫師查房記錄、 疑難病例討論記錄、交接班記錄、轉科記錄、階段小結、搶救記錄、 會診單記錄、術后首次病程記錄、死亡病例討論記錄等）；6、授權委托書； 7、治療方案知情同意書；8、特殊檢查（治療）知情同意書；9、輸血同意書；10、術前小結； 11、術前討論記錄；12、

24、手術知情同意書； 13、手術記錄；14、麻醉知情同意書； 15、麻醉記錄單；16、麻醉記錄； 17、手術護理記錄單；18、會診單； 19、病檢報告單；20、特檢報告單； 21、常規檢驗報告單；22、長期醫囑單； 23、臨時醫囑單；24、護理記錄單； 25、體溫單 第五十四張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月處方格式與說明第五十五張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月按照處方管理辦法中華人民共和國衛生部令 （第53號）處方格式統一制定的要求現制定湖北省醫療機構處方格式一套，處方由醫療機構按照處方管理辦法規定的標準和格式印刷。 1.急診處方箋 2.麻醉、第一類精神藥品處方箋 3. 第二類

25、精神藥品處方箋 4. 處方箋（普通處方箋） 5. 兒科處方箋 6.醫保處方箋第五十六張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月費別 自費 公費 保險 其他 急 診 處方/ ID號：XXXXXX 機構名稱急診處方箋 姓名 性別 年齡 科別 病房 床號 診斷 門診號/住院號： R 當 日 有 效 醫 師 （簽章） 年 月 日 審核 調配 核對 發藥 藥費: 元 角 分 第五十七張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月費別 自費 公費 保險 其他 麻 、 精 一 處方/ ID號：XXXXXX 機構名稱麻醉、第一類精神藥品處方箋 姓名 性別 年齡 科別 病房 床號 診斷 門診號/住院號： 患者身份證號 代辦人姓名 代辦人身份證號 R 當 日 有 效 醫 師 （簽章） 年 月 日 審核 調配 核對 發藥 藥費: 元 角 分 第五十八張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月費別 自費 公費 保險 其他 精 二 處方/ ID號：XXXXXX 機構名稱第二類精神藥品處方箋 姓名 性別 年齡 科別 病房 床號 診斷 門診號/住院號： R 當 日 有 效 醫 師 年 月 日 審核 調配 核對 發藥 藥費: 元 角 分 第五十九張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月費別 自費 公費