1、 腰椎間盤突出癥定義：腰椎間盤突出癥是因為腰椎間盤各部分（髓核、纖維環(huán)及軟骨板），尤其是髓核，有不同程度的退行性改變后，在外力因素的作用下，椎間盤的纖維環(huán)破裂，髓核組織從破裂之處突出（或脫出）于后方或椎管內(nèi)，導(dǎo)致相鄰脊神經(jīng)根遭受刺激或壓迫，從而產(chǎn)生腰部疼痛，一側(cè)下肢或雙下肢麻木、疼痛等一系列臨床癥狀。腰椎間盤突出癥以腰4-5、腰5-骶1發(fā)病率最高，約占95%。 1腰椎間盤突出圖片2 二、病因（一）、基本病因1、腰椎間盤的退行性改變是基本病因；2、損傷；3、椎間盤自身解剖因素的弱點；4、遺傳因素；5.腰骶先天異常；3（二）誘發(fā)因素在椎間盤退行性變的基礎(chǔ)上，某種可誘發(fā)椎間隙壓力突然升高的因素可致髓

2、核突出。常見的誘發(fā)因素有增加腹壓、腰姿不正、突然負重、妊娠、受寒和受潮等。4三、臨床分型及病理1.膨隆型：纖維環(huán)部分破裂，而表層尚完整，此時髓核因壓力而向椎管內(nèi)局限性隆起，但表面光滑。這一類型經(jīng)保守治療大多可緩解或治愈 。 2.突出型：纖維環(huán)完全破裂，髓核突向椎管，僅有后縱韌帶或一層纖維膜覆蓋，表面高低不平或呈菜花狀，常需手術(shù)治療。 53.脫垂游離型破裂突出的椎間盤組織或碎塊脫入椎管內(nèi)或完全游離。此型不單可引起神經(jīng)根癥狀，還容易導(dǎo)致馬尾神經(jīng)癥狀，非手術(shù)治療往往無效。4.Schmorl結(jié)節(jié)（許莫氏結(jié)節(jié)）髓核經(jīng)上下終板軟骨的裂隙進入椎體松質(zhì)骨內(nèi)，一般僅有腰痛，無神經(jīng)根癥狀，多不需要手術(shù)治療。6四、

3、臨床表現(xiàn)（一）：臨床癥狀1、腰痛；2、下肢放射痛；3、馬尾神經(jīng)癥狀；7（二）腰椎間盤突出癥的體征1.一般體征 (1 ) 腰椎側(cè)凸 ； （2）腰部活動受限 （3) 壓痛、叩痛及骶棘肌痙攣 ；2.特殊體征 （1）直腿抬高試驗及加強試驗 ； （2）股神經(jīng)牽拉試驗 3.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)（1）感覺障礙 ；（2)肌力下降 ；(3)反射改變 ；8直腿抬高試驗及加強試驗 患者仰臥，伸膝，被動抬高患肢。正常人神經(jīng)根有4mm滑動度，下肢抬高到6070始感腘窩不適。腰椎間盤突出癥患者神經(jīng)根受壓或粘連使滑動度減少或消失，抬高在60以內(nèi)即可出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛，稱為直腿抬高試驗陽性。在陽性病人中，緩慢降低患肢高度，待放射痛消失，

4、這時再被動屈曲患側(cè)踝關(guān)節(jié)，再次誘發(fā)放射痛稱為加強試驗陽性。有時因髓核較大，抬高健側(cè)下肢也可牽拉硬脊膜誘發(fā)患側(cè)坐骨神經(jīng)產(chǎn)生放射痛。9直腿抬高試驗10股神經(jīng)牽拉試驗11五、檢查1.腰椎X線平片單純X線平片不能直接反應(yīng)是否存在椎間盤突出，但X線片上有時可見椎間隙變窄、椎體邊緣增生等退行性改變，是一種間接的提示，部分患者可以有脊柱偏斜、脊柱側(cè)凸。此外，X線平片可以發(fā)現(xiàn)有無結(jié)核、腫瘤等骨病，有重要的鑒別診斷意義。12 2.CT檢查可較清楚地顯示椎間盤突出的部位、大小、形態(tài)和神經(jīng)根、硬脊膜囊受壓移位的情況，同時可顯示椎板及黃韌帶肥厚、小關(guān)節(jié)增生肥大、椎管及側(cè)隱窩狹窄等情況，對本病有較大的診斷價值，目前已普

5、遍采用。133.磁共振（MRI）檢查MRI無放射性損害，對腰椎間盤突出癥的診斷具有重要意義。MRI可以全面地觀察腰椎間盤是否病變，并通過不同層面的矢狀面影像及所累及椎間盤的橫切位影像，清晰地顯示椎間盤突出的形態(tài)及其與硬膜囊、神經(jīng)根等周圍組織的關(guān)系，另外可鑒別是否存在椎管內(nèi)其他占位性病變。但對于突出的椎間盤是否鈣化的顯示不如CT檢查。144.其他電生理檢查（肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度與誘發(fā)電位）可協(xié)助確定神經(jīng)損害的范圍及程度，觀察治療效果。實驗室檢查主要用于排除一些疾病，起到鑒別診斷作用。15六、治療1.非手術(shù)療法腰椎間盤突出癥大多數(shù)病人可以經(jīng)非手術(shù)治療緩解或治愈。其治療原理并非將退變突出的椎間盤組織

6、回復(fù)原位，而是改變椎間盤組織與受壓神經(jīng)根的相對位置或部分回納，減輕對神經(jīng)根的壓迫，松解神經(jīng)根的粘連，消除神經(jīng)根的炎癥，從而緩解癥狀。非手術(shù)治療主要適用于：年輕、初次發(fā)作或病程較短者；癥狀較輕，休息后癥狀可自行緩解者；影像學(xué)檢查無明顯椎管狹窄。16（1）絕對臥床休息初次發(fā)作時，應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，強調(diào)大、小便均不應(yīng)下床或坐起，這樣才能有比較好的效果。臥床休息3周后可以佩戴腰圍保護下起床活動，3個月內(nèi)不做彎腰持物動作。此方法簡單有效，但較難堅持。緩解后，應(yīng)加強腰背肌鍛煉，以減少復(fù)發(fā)的幾率。17（2）牽引治療采用骨盆牽引，可以增加椎間隙寬度，減少椎間盤內(nèi)壓，椎間盤突出部分回納，減輕對神經(jīng)根的刺激和壓迫，

7、需要專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下進行 ；18（3）理療和推拿、按摩可緩解肌肉痙攣，減輕椎間盤內(nèi)壓力，但注意暴力推拿按摩可以導(dǎo)致病情加重，應(yīng)慎重。19（4）皮質(zhì)激素硬膜外注射皮質(zhì)激素是一種長效抗炎劑，可以減輕神經(jīng)根周圍炎癥和粘連。一般采用長效皮質(zhì)類固醇制劑+2%利多卡因行硬膜外注射，每周一次，3次為一個療程，24周后可再用一個療程。20（5）髓核化學(xué)溶解法利用膠原蛋白酶或木瓜蛋白酶，注入椎間盤內(nèi)或硬脊膜與突出的髓核之間，選擇性溶解髓核和纖維環(huán)，而不損害神經(jīng)根，以降低椎間盤內(nèi)壓力或使突出的髓核變小從而緩解癥狀。但該方法有產(chǎn)生過敏反應(yīng)的風(fēng)險。212.經(jīng)皮髓核切吸術(shù)/髓核激光氣化術(shù)通過特殊器械在X線監(jiān)視下進入椎間隙

8、，將部分髓核絞碎吸出或激光氣化，從而減輕椎間盤內(nèi)壓力達到緩解癥狀目的，適合于膨出或輕度突出的病人，不適合于合并側(cè)隱窩狹窄或者已有明顯突出的患者及髓核已脫入椎管內(nèi)者。223.手術(shù)治療（1）手術(shù)適應(yīng)證 病史超過三個月，嚴(yán)格保守治療無效或保守治療有效，但經(jīng)常復(fù)發(fā)且疼痛較重者；首次發(fā)作，但疼痛劇烈，尤以下肢癥狀明顯，患者難以行動和入眠，處于強迫體位者；合并馬尾神經(jīng)受壓表現(xiàn)；出現(xiàn)單根神經(jīng)根麻痹，伴有肌肉萎縮、肌力下降；合并椎管狹窄者。（2）手術(shù)方法 經(jīng)后路腰背部切口，部分椎板和關(guān)節(jié)突切除，或經(jīng)椎板間隙行椎間盤切除。中央型椎間盤突出，行椎板切除后，經(jīng)硬脊膜外或硬脊膜內(nèi)椎間盤切除。合并腰椎不穩(wěn)、腰椎管狹窄者

9、，需要同時行脊柱融合術(shù)。近年來，顯微椎間盤摘除、顯微內(nèi)鏡下椎間盤摘除、經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤摘除等微創(chuàng)外科技術(shù)使手術(shù)損傷減小，取得了良好的效果。23七、中醫(yī)辨證治療 -辨證分型1氣滯血瘀： 患者一般可有明顯外傷史。傷后即感腰部不能活動，疼痛難忍，脊柱側(cè)彎。腰4.5或腰5骶1一側(cè)有明顯壓痛點，并向下肢放射，咳嗽加重；后期可見下肢疼痛麻木，甚至肌肉萎縮，直腿抬高試驗陽性。舌質(zhì)紫暗，脈澀弦數(shù)。此為受傷后，氣血瘀阻經(jīng)絡(luò)，氣血運行不暢，不通則痛。242風(fēng)寒濕：無明顯外傷史，病因不明顯，逐漸感到腰部伴下肢重著疼痛，轉(zhuǎn)側(cè)不利。漸漸加重，脊柱側(cè)彎，亦有椎旁壓痛及放射痛。遇天氣變化時，疼痛加重。苔白膩脈沉緩。此屬

10、風(fēng)寒濕之邪所致。253腎虛：患者素體稟賦不足，或長期患有慢性病，以致腎臟精血虧損，無以滋養(yǎng)經(jīng)脈，出現(xiàn)腰腿疼痛，酸重?zé)o力，纏綿數(shù)年，時輕時重。屬腎陽虛者，伴有畏寒肢冷，面色浮白，尿后余瀝甚則不禁，氣喘；屬腎陰虛者，多有頭暈?zāi)垦＃Q耳聾，面部潮紅，口干咽燥，五心煩熱等。 26中醫(yī)辨證治療 -辨證論治1氣滯血瘀：治法：活血化瘀，行氣止痛。方藥；和營止痛湯、身痛逐瘀湯加減。2風(fēng)寒濕：治法：驅(qū)風(fēng)散寒兼以化濕，方藥：可選用獨活寄生湯。3腎虛：治法：重補腎陰，壯腎陽，填精補髓，強筋壯骨。方藥：腎陽虛者可用右歸飲，腎陰虛者可用左歸飲。應(yīng)用時可加活血化瘀之品，如地龍、紅花之類。27中醫(yī)辨證治療 -針灸治療1體

11、針：常用穴：腎俞、白環(huán)俞、環(huán)跳、承扶、殷門、委中、陽陵泉、華佗夾脊穴。方法：每次選用35個穴位，用瀉法。選穴以常用穴為主，根據(jù)其疼痛可加夾脊穴、阿是穴及循經(jīng)取穴。2耳針：常用穴：坐骨、腎上腺、臀、神門、腰椎、骶椎。方法用中強刺激，留針1010分鐘。針刺療法取腎俞、環(huán)跳、委中等穴，每日1次，10次為一療程。28中醫(yī)辨證治療 -推拿治療推拿手法可使突出的髓核部分還納；解除肌肉痙攣、調(diào)整腰椎間盤與神經(jīng)根的位置關(guān)系、松解神經(jīng)根粘連、恢復(fù)正常的腰椎解剖序列，從而達到治療目的。常用手法如下：1組合手法：如點、壓、揉、推、搖、抖、扳腿、側(cè)板等。（1)揉摩法：患者俯臥，術(shù)者立其身旁，以雙手拇指和手掌自肩部起循

12、脊柱兩側(cè)足太陽膀胱經(jīng)路線自上而下，揉摩脊筋，過承扶穴后改用揉捏，下至殷門、委中而過承山穴，重復(fù)3次。（2)按壓法：術(shù)者雙手交叉，右手在上，左手在下，以手掌自第1胸推開始，沿督脈向下按壓至腰骶部，左手在按壓時稍向足側(cè)用力，反復(fù)3遍。再以拇指點按腰陽關(guān)、命門、腎俞、志室、居髎、環(huán)跳、承扶、委中等穴29。（3)滾法：術(shù)者于背腰部督脈和足太陽膀胱經(jīng)，自上而下施行滾法，直至下肢承山穴以下，反復(fù)3次。重點在下腰部，可反復(fù)多次。（4)抖法：患者俯臥，雙手把住床頭，術(shù)者立于患者足側(cè)，雙手握住患者雙踝，在用力牽引的基礎(chǔ)上，進行上下抖動，左手掌揉按下腰部，反復(fù)進行23次。（5)斜板法：患者側(cè)臥，臥側(cè)下肢伸直，另一

13、下肢屈曲放在對側(cè)小腿上部。術(shù)者站在患者背后，一手扶住病人髂骨后外緣，另一手扶住病人肩前方。同時拉肩向后，推髂骨向前，使腰部扭轉(zhuǎn)，有時可聽到或感覺到咔嗒響聲。（6)滾搖：病人仰臥，兩髖膝屈曲，使膝盡量靠近腹部。術(shù)者一手扶兩膝部，一手挾兩踝部，將腰部旋轉(zhuǎn)滾動。并將雙下肢用力牽拉，使之伸直。推拿按摩后病人多感舒適輕松，癥狀減輕。302牽引按壓法：患者俯臥，兩助手對抗?fàn)恳?，術(shù)者用手掌或指胺按壓椎旁壓痛點，按壓力量從輕到重。3單腿后伸壓腰法：此法緊按上法進行，在對抗?fàn)恳堪磯和瑫r，將患側(cè)下肢上下起落數(shù)十次。314旋轉(zhuǎn)手法：有坐位手法和臥位手法兩種。坐姿手法：患者坐于無靠背的方凳上，兩腳分開，一助手固定患者雙大腿。術(shù)者坐于患者身后，以棘突向右偏為例術(shù)者右上肢從患者右腋下通過，將手掌置于患者頸后并扶持