1、World health report 2010Health systems financing: the path to universal coverage In striving for this goaluniversal coverage, governments face three fundamental questions:1. How is such a health system to be financed?2. How can they protect people from the financial consequences of ill-health and pa

2、ying for health services?3. How can they encourage the optimum use of available resources?在當今時代，經濟低迷的同時衛生費用不斷升高，隨著人口老齡化、慢性病不斷增加以及新的昂貴的治療措施的出現，對衛生籌資指導的需求日顯緊迫。公眾對優質、可負擔的衛生服務不斷增長的需求使政治壓力進一步增加，迫使各國政府要做出明智的政策抉擇。 WHO:2010 世界衛生報告衛生籌資Health financing衛生經濟教研室張歆 學習目標掌握：衛生籌資的定義、目標和功能、衛生資金籌集渠道了解國際衛生資金籌集方法及其優缺點、衛

3、生資金統籌和使用的基本內容第一節 衛生籌資概述一、衛生籌資的概念（health financing） 實現足夠的、公平的、有效率和效果的衛生資金的籌集、分配和利用活動的總和。Health financing overview-developing countriesBar chart of expenditure on health across population,2013Total expenditure on health as % of Gross domestic product,2013Data Source: National Heath Accounts database,

4、World Health OrganizationTotal Health Expenditure per Capita, 2004 (in US$)Source: National Health Accounts Unit, Evidence and Information for Policy, World Health Organization (WHO), 2007二、衛生籌資的目標為衛生系統籌集到足夠的資金，以確保所有人都能利用衛生服務，同時不會因為支付醫療費用而遭受經濟困難。不同時期的衛生籌資系統有著不同的目標。2005年第58次世界衛生會議上提出“全民健康覆蓋”目標，即有效地為所

5、有人提供健康保護和分擔籌資風險，其政策導向是改善衛生籌資的公平性。132風險分擔risk sharing資金籌集Revenue collection購買服務purchasing三、衛生籌資的功能三、衛生籌資的功能籌集資金（revenue Mobilization ）風險負擔（risk sharing ）Risk-pooling refers to the collection and management of financial resources in a way that spreads financial risks from an individual to all pool mem

6、bers (WHO, 2000).購買服務（purchasing） A Framework for the Flow of Funds through the Health System 1、資金籌集Resource Mobilization1. GENERAL REVENUE 2. Insurance Schemes3. COMMUNITY FINANCING 4. OUT-OF-POCKET (OOP)5. EXTERNAL SOURCES OF FINANCING2013 年衛生總費用籌資構成Composition of TEH by Source,2013衛生總費用變化趨勢China

7、TEH by Source衛生總費用籌資構成（國內分類）Composition of TEH by Source衛生總費用及其相對于國內生產總值比重China Total Expenditure on Health (TEH) and its Share of GDP人均衛生總費用China Per Capita Total Expenditure on Health國內生產總值與衛生總費用增長速度Growth Rate of GDP and TEH2013 年全國及各地區人均衛生總費用Per Capita TEH in China and Regions, 20132、風險分擔Risk-po

8、olingRisk-pooling refers to the collection and management of financial resources in a way that spreads financial risks from an individual to all pool members (WHO, 2000).風險分擔risk poolingThree Ways to Pool Revenues:From Healthy to Sick; From Rich to Poor; Across Life CycleThe Level of RiskPooling1. U

9、NITARY RISK POOL;2. INTEGRATED RISK POOLS;3. FRAGMENTED RISK POOLS;4. Private Insurance;5. OutOfPocket Payments.Stacked bar chart by financing agents,20132013 年全國及各地區衛生總費用籌資構成Composition of TEH in China and Regions, 20132012 年部分國家衛生總費用籌資構成Composition of TEH by WHO NHA Classification in Some Countrie

10、s, 20123、 Resource AllocationResource Allocation concerns itself with allocating the mobilized (and pooled) resources to service providers. All organizations that mobilize funds have to decide which organizations to pay, what to pay them for, and how much to pay them.2013 年衛生總費用機構流向構成Composition of

11、TEH by Provider, 2013衛生總費用機構流向構成Composition of TEH by ProviderPayment methods that we will consider are:第二節 衛生資金籌集一、衛生資金籌集渠道 政府衛生支出 (國家稅收) 社會醫療保險 社區醫療保險 商業性保險 個人直接現金支付ExerciseWhich is not the function of the health finance system?Resource mobilizationRisk-poolingResource allocationHealth promotion衛生

12、籌資目標和評價公平效率分蛋糕 如果有一塊蛋糕，你和我吃；怎樣使公平的? 一人一半才叫公平但是是我出的錢，應該我多吃； 但是是你去買的，應該你多吃； 但是我是女孩，你應該讓著我，于是我多吃； 但是你是男孩，你胃口大，于是你多吃； 但是我缺營養，應該我多吃； 但是你三天沒吃飯了，應該你多吃； 一則寓言 一只獅子路上遇到了九只外出捕獵的狼，獅子和它們商量共同行動，以后按公平原則分配獵物，狼同意了。捕獵結束，共獵得十只羚羊，如何分配?一只狼提議，按公平原則，剛好一人一只. 結果獅子怒吼一聲，將那只狼打倒在地另一只狼見勢不妙，趕緊圓場，說：“這確實有失公平，獅子在這次捕獵中貢獻最大，應該多分”。它提議將

13、羚羊分成相等的兩份，狼群分五只，獅子分五只，這樣該公平了罷，獅子又將那只狼一巴掌打倒在地.狼群面面相覷，不敢反抗。一只狼壯著膽子問：獅大王，你說該如何分配才公平，獅子說：“你們九只狼加一只羊剛好十只，我！一只獅子加九只羊也剛好是十只，十只對十只，是最公平合理的了，大家可以民主討論。”公平的理由第一種是平均分配，吃大鍋飯第二種是根據貢獻分配第三種是股份制，獅子是董事長占90%股，狼群是工人，占10%股最后的結局?思考公平是多緯度的公平是有話語權的公平是存在一定的判斷前提的公平是和效率相聯系的不公平是會帶來后果的1、公平 Equity公平性(Equity)不同于平等(equality)，它意味著生

14、存機會的分配應以需要(Need)為導向，而不是取決于社會特權。（Equity in Health and Health Care，WHO&SIDA，1996 ）健康公平衛生服務供給的公平衛生籌資公平衛生公平結果公平：健康公平經濟負擔公平公共補助受益過程公平：服務利用公平支付的公平衛生籌資公平健康公平健康公平指每個人都有同等的機會實現其盡可能的健康。并不意味著絕對相同的健康水平，而是強調所有人群能獲得最大可能的健康。強調能力和機會的公平。43- Equity in Health es: regions different regionsEquity in Health Financing-Pas

15、tEquity in Health es: urban and rural 衛生服務供給的公平依據需要而不是依據意愿或支付能力。水平公平（horizontal equity）：有相同衛生保健需要的人應該獲得同等對待。垂直公平（vertical equity）：較高衛生服務需要的人獲得的衛生服務量也應該較高。從現在到2015 年，如果在49 個低收入國家縮小富裕與貧窮人群之間衛生服務覆蓋率的差距，將能夠挽救70 多萬女性的生命。與此相同，富裕兒童壽命遠長于貧窮兒童；縮小5 歲以下富裕兒童與貧窮兒童衛生服務覆蓋率的差距，特別是開展常規免疫接種，將挽救1600 多萬兒童的生命。 2010世界衛生報告

16、Utilizationinpatient and outpatient care in HeilongjiangNotes : CI - concentration index, SE - standard error, * - significantly different from zero at 5%. OutpatientInpatient20032008change20032008changepoorest 20%12.59 13.92 1.33 10.90 9.92 -0.98 2nd poorest 20%13.79 17.93 4.14 11.62 12.26 0.64 mid

17、dle19.67 22.62 2.95 18.64 19.29 0.65 2nd richest 20%26.29 21.91 -4.37 23.00 25.40 2.40 richest 20%27.67 23.62 -4.05 35.83 33.12 -2.71 total100.00 100.00 100.00 100.00 - concentration index(CI)0.1852*0.0899*-0.0953 0.2725*0.2520*-0.0205 衛生籌資的公平 equity in health financing體現在衛生籌資時是否考慮了不同收入人群的支付能力。WHO:

18、如果每個家庭按其支付能力對衛生系統分擔了相應的份額，而且分擔的份額與家庭成員的健康狀況以及對衛生系統的使用是不相關的，則這個衛生系統實現了衛生籌資公平。中國衛生籌資公平性排位 （WHR 2000）衛生籌資的垂直公平垂直公平：依據支付能力來進行籌資效用的“平等貢獻”原則根據個人衛生支出占總收入的比例大小分：累進制：收入增加時，衛生支出占總收入的比重也隨之增加。累退制：收入增加時，衛生支出占總收入的比重減少。均衡制：無論個人狀況如何，其衛生支出占個人收入比例相等。衛生籌資的水平公平有相同支付能力的人籌資水平相同。水平公平的目標可通過預算撥款實現稅收籌資體系強制性的社會醫療保險體系衛生籌資公平性的研

19、究WHO衛生籌資公平性研究體系：衛生籌資公平性指數（Fairness of financing contribution, FFC）:通過家庭的衛生籌資負擔貢獻率計算獲得。家庭災難性衛生支出（Catastrophic health care payments）: 家庭的衛生支出占家庭有效支付能力的比重達到40%為標準。在一些國家，每年最高有11% 的人群都要遭受這么重的經濟困難，5% 的人群被迫變得貧窮。從全球來看，每年有大約1.5 億人要遭受災難性支出，而有1 億人被推向了貧困線以下。WHO:2010世界衛生報告衛生籌資公平性的研究OECD衛生籌資公平性研究體系：對各種衛生籌資渠道進行累進性

20、（progressivity）分析。Kakwani指數集中曲線Progressivity of Health FinancingProgressivity Analysis of health financing in China,2000Share of ATPDirect taxesIndirect taxes Social InsuranceOOP paymentsTotal e taxAgricultural taxValue-added taxExcise taxCI0.4520.862-0.230.5140.3740.6870.435Kakwani-0.41-0.680.062-0

21、.080.235-0.020.0412.效率2010世界衛生報告中估計，當前所有衛生費用中有20%到40%由于效率低下而被浪費。2.效率籌資效率衛生服務供給效率配置效率：如何在收益最佳的項目中分配資源生產效率（技術效率）最小成本下獲得最大產出管理效率：最小的管理成本醫療服務投入與產出模擬案例醫療服務的類別投入：費用（萬日元）產出：壽命的延長（年）癌篩查（1次） （2年共計2次） （每年一次共計5次）241011.31.5癌篩查（1次） （每2年1次共計2次）3611.4流感疫苗預防接種（1次） （2次） （3次） （4次） （5次）0.511.52.02.512345來源：醫療改革的經濟學 俞

22、炳匡著10萬日元的使用方案5年內使用10萬日元的備選使用方案投入：費用（萬日元）產出：延長的壽命（年）備選方案A癌篩查（每年1次共計5次）101.5備選方案B癌篩查（每2年1次共計2次）癌篩查（每2年1次共計2次）10（4+6）2.7（1.3+1.4）備選方案C癌篩查（1次）癌篩查（1次）流感疫苗預防接種（每年1次共計5次）7.5(2+3+2.5)7(5+1+1)導致效率低下的十大原因藥品： 仿制藥品使用不足，藥品價格過高藥品：使用不合格和假冒偽劣藥品藥品：不合理和低效用藥醫療衛生產品和服務：過度使用或提供設備、檢查和診療措施醫務人員：不適當的或昂貴的人員組合，醫務人員沒有積極性導致效率低下的十大原因衛生服務：不適當的住院人數和住院時間衛生服務：不適當的醫院規模（基礎設施利用率低）衛生服務：醫療過失以及不理想的醫療服務質量衛生系統漏洞：浪費、賄賂和欺詐行為衛生干預措施：低效的策略組合/ 不當的策略水平提高效率的措施減少藥物方面的不必要開支更合理利用資源加強質量控制發揮技術和衛生服務的最大功效。激發醫務人員的積極性。提高醫院工作效率。提供及時正確的衛生保健服務以減少醫療過錯。消除浪