1、課程目的早期識別重癥病人早期信號：癥狀與體征早期干預的重要性病情嚴重性的評估與判斷常用評分方法非特異性病情嚴重程度評分特定器官功能障礙評分重癥評分系統的評價第一頁，共六十二頁。第一部分：發現重癥病人2第二頁，共六十二頁。 意義 病情判斷是最重要臨床工作 第一時間把病人分為輕、中、危 早重視 早搶救 早告知 提高存活率 減少糾紛第三頁，共六十二頁。病 例病史:73歲，男性，左股骨骨折內固定術后3天，呼吸困難。既往冠心病，心功能II級。查體:焦慮，T 37.7C，BP120/55 mmHg，P105 bpm，RR33 bpm，吸氧2 l/min，SpO2:94%，雙肺底少量濕羅音記錄:2天正平衡3

2、000mlABG :BE -6,乳酸 5第四頁，共六十二頁。第一部分：發現重癥病人急診臨床工作四條界限瀕死與非瀕死致命與非致命器質性與功能性傳染與非傳染重癥病人早期信號：癥狀與體征5第五頁，共六十二頁。傳統的診治流程病史時間。治療診斷檢查查體不適用于急危重癥病人！第六頁，共六十二頁。早期識別重癥病人致死性因素伴隨情況基本疾病干預方法的影響利于判斷?掩蓋病情?第七頁，共六十二頁。不易識別的重癥病人年輕病人：耐受性強，癥狀體征出現晚免疫抑制病人：炎癥反應差創傷病人：出現復合、多發創傷可能性大特殊疾病：如嚴重心律失常，非進行性加重第八頁，共六十二頁。早期診斷及治療時間緊迫，診斷與治療常需要同時進行明

3、確重點，哪些生理指標要首先糾正初步判斷，發現危及生命情況即使病因不清楚生命支持，為下一步檢查治療爭取時間第九頁，共六十二頁。第二部分：重癥病人的評價第十頁，共六十二頁。評價步驟病史查體表格記錄化驗檢查治療第十一頁，共六十二頁。一 病史采集第一階段第一分鐘什么是主要生理問題？第二階段隨后回顧什么是可能的病因？主要特點目擊者、家屬、醫護主要表現更多細節信息主訴既往疾病，手術住院過程藥物和過敏史家族史系統回顧12第十二頁，共六十二頁。二 查體第一階段第一分鐘什么是主要生理問題？第二階段隨后回顧什么是可能的病因？望，聽，觸（ABCs）氣道呼吸、SpO2循環神志按器官系統查體呼吸系統心血管系統腹部及消化

4、道中樞神經肌肉系統內分泌及凝血系統13第十三頁，共六十二頁。Airway 氣道病因：創傷，出血，嘔吐，異物，中樞神經系統異常（軟組織或舌頭阻塞氣道），感染，炎癥等看：紫紺，呼吸節律和頻率，呼吸輔助肌肉活動，三凹征，神志改變聽：呼吸雜音，完全阻塞沒有聲音感覺：氣流減少或沒有第十四頁，共六十二頁。Breathing 呼吸中樞驅動力缺失：中樞神經系統障礙呼吸肌力下降：胸廓異常，疼痛，肌肉病變等肺部疾病：氣胸，血胸，COPD，哮喘，肺水腫，ARDS，肺栓塞，肋骨骨折等看：紫紺，呼吸節律和頻率，呼吸輔助肌肉活動，三凹征，神志改變，呼吸幅度，氧和聽：呼吸雜音，不能言語，叩診濁音感覺：胸廓活動，氣管位置，捻

5、發音等第十五頁，共六十二頁。呼吸急促涉及呼吸、循環、代謝等多方面必須高度注意無論何種程度是反映病情惡化最重要的、獨立的，危險指標第十六頁，共六十二頁。極低氧飽和度（ 70%） 瀕死 PaO2 正常值 ：100 0.33年齡5 低氧血癥： PaO2 SpO2 60 90% 50 80% 40 70%第十七頁，共六十二頁。Circulation 循環病因：原發：缺血，心律失常，瓣膜病變，心肌病變，心包填塞繼發：藥物，缺氧，電解質紊亂，貧血，感染等看：外周灌注下降，失血，少尿，神志改變等聽：心臟雜音感覺：脈搏節律，奇脈等第十八頁，共六十二頁。三 表格記錄第一階段第一分鐘什么是主要生理問題？第二階段隨

6、后回顧什么是可能的病因？基礎生命體征心率，心律血壓呼吸頻率，氧飽和度清醒程度病歷記錄查體記錄診斷和鑒別診斷病程記錄19第十九頁，共六十二頁。四 化驗檢查第一階段第一分鐘什么是主要生理問題？第二階段隨后回顧什么是可能的病因？血氣分析動脈或者靜脈BE快速血乳酸血糖血常規，生化胸片心電圖微生物檢查20第二十頁，共六十二頁。代謝性酸中毒與乳酸酸中毒是反映危及生命狀態的最重要指標第二十一頁，共六十二頁。五 治療第一階段第一分鐘什么是主要生理問題？第二階段隨后回顧什么是可能的病因？與上述步驟同時進行確保氣道通暢和氧和充足建立靜脈通道，輸液評價即時的復蘇治療反應完善治療，評價反應，回顧病情趨勢提供器官功能支

7、持治療選擇最適合的場所取得相關專家的建議和協助22第二十二頁，共六十二頁。病例 病史:73歲，男性，左半結腸切除術后3天，主訴呼吸困難。雙肺底少量濕羅音。既往冠心病，心功能II級。查體: 焦慮，體溫37.7C，血壓120/55 mmHg，脈搏105 bpm，呼吸33 bpm，吸氧2 l/min，氧飽和度92%。記錄: 2天正平衡3000ml化驗：血氣 BE -6,乳酸 5mmol/L治療: 無創通氣，強心，利尿23第二十三頁，共六十二頁。病 例病史:73歲，男性，左股骨骨折內固定術后3天，呼吸困難。既往冠心病，心功能II級。查體:焦慮，T 37.7C，BP120/55 mmHg，P105 bp

8、m，RR33 bpm，吸氧2 l/min，SpO2:94%，雙肺底少量濕羅音記錄:2天正平衡3000mlABG :BE -6,乳酸 5治療: 無創通氣，強心，利尿第二十四頁，共六十二頁。總 結早期識別是防止病情惡化的重點呼吸急促是早期最重要的獨立預測指標代謝性酸中毒是反映危及生命狀態的最重要指標穩定生命體征的行動應該總在對原發病進行精確診斷之前開始詳細的了解病史非常重要注重指標對治療的反應第二十五頁，共六十二頁。第三部分：急危重癥評分系統第二十六頁，共六十二頁。 急危重癥患者病情評價及評分意義早期識別潛在危重癥評價危重患者風險評價疾病嚴重程度 評價治療措施 、遠期生活質量科研設計、分組對比統一

9、的尺度 第二十七頁，共六十二頁。 如何選擇評分系統急診流水、觀察室、搶救室 -潛在危重病評分系統 急診病房 -針對性的評分系統 EICU -綜合的評分系統 第二十八頁，共六十二頁。 潛在危重病評分系統RAPS 評價院前或住院病人轉運風險 REMS 預測急診病人的病死危險性 EWS 動態監測病情變化，早期發現潛在危重病人 SIRS 急危重癥初篩方法，早期預測發生MODS風險 PSS 各種急性中毒病人嚴重程度的評價和預后預測第二十九頁，共六十二頁。 一 RAPS和REMS RAPS rapid acute physiology score 快速急性生理評分適用范圍：16歲以上成人適用場所：院前、急

10、診、普通病房和ICU 臨床應用：評價院前轉運的風險評估、急診非創傷病人病情的評價RAPS評分包括：血壓、呼吸、脈搏、GCS四項參數 每個參數賦值0-4分，總分0-16分第三十頁，共六十二頁。 REMSREMS rapid emergency medicine score 快速急診內科評分，2003，OlssonREMS評分包括：血壓、呼吸、脈搏、GCS、 年齡和SpO2 6個參數 每參數賦值0-6分，總分0-26分 REMS優于RAPS： 可以預測急診病人近期和遠期病死率第三十一頁，共六十二頁。 RAPS和REMS 評分表 分 值變 量 0 1 2 3 4 5 6脈搏70-10955-6940

11、-54179呼吸頻率12-2410-1125-346-935-4949GCS評分1311-138-105-75年齡74SPO28986-8975-85200或71-8070心率(bpm)51-10041-50或101-110130呼吸(次/分)9-1415-2021-29或30體溫35-38.438.5意識狀態警醒對聲音有反應對疼痛有反應無反應第三十六頁，共六十二頁。 EWS和MEWS EWS 3分： 提醒醫生或ICU人員進行評估，調整處理方案MEWS評分5分： 是鑒別患者嚴重程度的最佳臨界點評分9分, 死亡危險明顯增加需住ICU接受治療。第三十七頁，共六十二頁。 三 SIRSSIRSsyst

12、emic inflanmmatory response 全身炎癥反應綜合癥體溫38C或90次/分呼吸頻率20次/分或PaCO232mmHg外周血白細胞計數1.2萬/L或10% 患者有2項或2項以上的臨床表現 Sepsis = 感染 + SIRS 2第三十八頁，共六十二頁。Sepsis 3.0 qSOFA 感染或可疑感染 呼吸 22次/分 精神狀態改變（GCS） 收縮壓100mmHg第三十九頁，共六十二頁。四 創傷評分系統意義：TI總分越高傷情越重，總分9輕損傷，可門診治療；總分1016 中度傷；總分17分重度傷，應住院治療；總分21分死亡率劇增；總分29分，80一周內死亡 第四十頁，共六十二頁

13、。創傷評分（TS）表意義：總分越小，傷情越重，總分1416分生存率96；總分413分搶救效果顯著；總分13分死亡率96%。 一般以 TS11分輕傷 ；總分0.8CAL擬合優度檢驗第四十九頁，共六十二頁。ICU 常用評分系統非特異性病情嚴重程度評分APACHE IITISSMODSSOFALODS特定器官功能障礙評分RansonRamsay第五十頁，共六十二頁。急性生理與慢性健康評分（APACHE） Acute Physiology And Chronic Health EvaluationKnaus 于1981年建立第一代，1985年提出APACHE II，至2005年推出第四代。APACHE

14、簡便可靠，設計合理，預測準確，免費，目前應用普遍。作為重癥患者病情分類和預后的預測系統，分值越高，表示病情越重，預后越差，病死率越高。第五十一頁，共六十二頁。APACHE 的結構和使用方法APACHE由A項、B項及C項三部分組成。A項：急性生理學評分共12項。B項：年齡評分從44歲以下到75歲以上共分為5個階段，分別評為0-6分。C項：慢性健康評分。凡有所列器官或系統功能嚴重障礙或衰竭的慢性疾病行急診手術或非手術治療者加5分，擇期手術治療者加2分。第五十二頁，共六十二頁。生理指標不正常值高限0不正常值低限432112341、體溫（肛溫）(C）4139-40.938.5-38.936-38.43

15、4-35.932-33.930-31.929.92、平均動脈壓（mmHg）160130-159110-12970-10950-69493、心室率（次/分）180140-179110-13970-10955-69394、呼吸（次/分）5035-4925-3412-2410-116-955、氧合a:A-aDO2(F!O2 0.5)500350-499200-349 200b:paO2(F!O2 0.5) 7061-7055-60 556、動脈PH7.77.6-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.247.157、血漿鈉（mmol/L）180160-179155-

16、159150-154130-149120-129111-1191108、血漿鉀（mmol/L）76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.9 2.5第五十三頁，共六十二頁。9、血漿肌酐（mg/dl）急性腎衰評分加倍）3.52-3.41.5-1.90.6-1.4 0.610、HCT(%)6050-59.946-49.930-45.920-29.92011、白細胞（千/mm3)4020-39.915-19.93-14.91-2.9112、Glasgow評分（GCS）=15-實測GCS值A、總急性生理評分（APS）=12項評分總和C、慢性健康善評分；器官功能嚴重不足或免疫力低下病人

17、的評分；a、非手術或急診手術者-5分b、擇期手術者-2分APACHE 評分；A+B+C的和A;APS評分B：年齡評分C：慢性健康狀況評分B、年齡評分年齡（歲） 評分值 44045-542APACHE 總值評分；55-64365-745 756第五十四頁，共六十二頁。Glasgow昏迷評分(GCS)睜眼(E)語言(V)運動(M)自主睜眼4語言正常5遵囑動作6語言刺激睜眼3語言混亂4疼痛定位5疼痛刺激睜眼2用詞不恰當3疼痛刺激屈曲4不睜眼1聲音無法理解2疼痛(異常)屈曲3無語言1疼痛伸展2疼痛無反應1第五十五頁，共六十二頁。APACHE的臨床應用動態危重疾病評分來評價醫療措施的效果醫療質量和醫療費

18、用控制評價評估病情，有利于制定治療方案。用評分選擇手術時機科研或學術交流，控制對照組間的病情可比性預測預后Ln(1/RR)= -3.517+( APACHE得分0.146)+病種風險系數+0.603（僅用于急診手術者）第五十六頁，共六十二頁。多臟器功能障礙病情評分多臟器功能障礙評分(Multiple Organ Dysfunction Score )Marshall 1995年提出，Richard 2001年改良參數少，評分簡單，對病死率和預后預測準確不足：只反映6個常見器官功能的一個指標，不能全面反映其功能狀態對其他影響預后的因素沒有考慮第五十七頁，共六十二頁。MODS器官衰竭變量0分1分2分3分4分呼吸系統PaO2/FIO2, mm Hg301226-300151-22576-15076血液系統血小板, 109/L15015010050240PAHR壓力調整心率HR(CVP/MAP)1010.1-1515.1-2020.1-30 30中樞