1、內科護理專業系列課件淮北職業技術學院 醫學系 趙莉萍心臟瓣膜病(valvular heart disease) 一 二 尖 瓣 狹 窄概 述病因-主要風濕熱，其他炎癥、退行性變、粘液性變、先天性、缺血性易受累的瓣膜是二尖瓣，其次是主動脈瓣二 尖 瓣 狹 窄二 尖 瓣 狹 窄病 理 生 理左房失代償期 右心受累期 左房代償期 左房肥大肺淤血肺動脈高壓右室肥大及衰竭二尖瓣面容臨床表現 1.癥狀（1）呼吸困難：為最常見的癥狀。勞力性呼吸困難，端坐呼吸、陣發性夜間呼吸困難，甚至發生急性肺水腫。（2）咯血：突然咯大量鮮血，粘膜下已淤血擴張壁薄的支氣管靜脈破裂出血。陣發性夜間呼吸困難或咳嗽時的血性痰，或帶

2、血絲痰；急性肺水腫時咳大量粉紅色泡沫狀痰。（3）咳嗽：常見，尤其在冬季明顯， 有的患者在平臥時干咳，可能與支 氣管粘膜淤血水腫、易患支氣管炎 或左心房增大壓迫左主支氣管有關（4）聲嘶：較少見2體征重度二尖瓣狹窄 “二尖瓣面容”，（1）二尖瓣狹窄的心臟體征：（2）肺動脈高壓和右心室擴大的心臟體征肺動脈高壓:胸骨左下緣可捫及收縮期搏動，P2亢進肺動脈瓣區，聞及短的收縮期噴射雜音和遞減型高調嘆氣樣舒張早期雜音（Graham-Steell雜音）胸骨左緣第4、5肋間有全收縮期吹風樣雜音并 發 癥充血性心力衰竭心律失常栓塞亞急性心內膜炎肺部感染急性肺水腫輔助檢查胸部X線 左房右室大、梨形心、肺淤血心電圖

3、寬雙峰P波、右室大、房顫超聲心動圖 二尖瓣厚、運動異常瓣口窄、 左房大、右室大心導管檢查 跨瓣壓、左房壓、肺毛細血 管嵌壓 心搏出量X線表現風濕性心臟病二尖瓣狹窄的X線表現前后位胸片心影右緣擴大左心耳擴大形成左心緣的局部膨隆左房X線表現超聲檢查彩超診斷要點病因診斷病理解剖診斷：依據雜音、左 房大 超聲心動圖 具有特異 的診斷價值 二 二尖瓣關閉不全病理生理左房 左室血 肺血肥大左室 擴大肥厚 衰竭 肺動脈高壓及右室肥大衰竭 收縮 返流臨床表現 1癥狀：輕度關閉不全可終身無癥狀。嚴重 反流突出癥狀是疲乏無力，肺淤血的癥狀如 呼吸困難出現較晚2體征心尖搏動呈抬舉性，向左下移位S1減弱、第二心音分裂

4、典型雜音:心尖區聞及收縮期高調吹風樣雜音，向左腋下和左肩胛下區傳導輔助檢查胸部X線 左房左室大、心電圖 左室肥大勞損.左房大.房顫超聲心動圖左房左室大內經增大.二尖 瓣運動異常、彩超顯示左房測收縮期高 速射流-診斷價值心導管檢查 左房左室舒張壓肺毛嵌 壓 、 心搏出量與二尖瓣狹窄相似，但心內膜炎發生率高，栓塞發生率低 診斷要點病因診斷病理解剖診斷：依據雜音、X線 超聲心動圖具有特異 的診斷價值并 發 癥主動脈瓣狹窄主動脈血 左室血 左室肥大 左室衰竭 供血收縮病理生理臨床表現 頭暈、暈厥癥 狀 心絞痛 呼吸困難體 征 心臟體征 周圍血管體征 并發癥： 心律失常：房顫、AVB、室 性心律失常 猝

5、死輔助檢查胸部X線 左室大、主A根部常見狹窄后的 擴張心電圖 左室肥大勞損.可有心律失常超聲心動圖 左室壁增厚.主A瓣口面積縮 小，跨瓣壓差增大心導管檢查 可直接測出跨瓣壓差 診斷要點主A瓣區典型收縮期震顫和雜音+輔助檢查主動脈瓣關閉不全肺血 主動脈血 左室 左室擴大 左室衰竭 舒張壓 舒張舒張期血容量收縮壓病理生理臨床表現 癥狀 可多年無癥狀 心悸、心前區不適、頭部強烈搏 動感 可有心絞痛 晚期始出現左心衰竭的表現體 征（1）血管征：點頭征（Musset征）頸動脈搏動及水沖脈股動脈槍擊音（Traube征）聽診器輕壓股動脈聞及雙期雜音（Duroziez征）毛細血管搏動征（2）心尖搏動：向左下移

6、位，范圍較廣呈有力的抬舉性（3）心臟雜音：主動脈瓣第二聽診區高調嘆氣樣遞減型舒張早期雜音，坐位并前傾和深呼氣時易聽到。重度反流者，常在心尖區聽到舒張中晚期隆隆樣雜音（Austin-Flint雜音）并發癥左心衰竭室主要的并發癥、亞急性心內膜炎、室性心律失常 輔助檢查胸部X線 左室大呈靴型心、主A擴張、主 A弓突出，搏動明顯心電圖 左室肥大勞損.可有心律失常超聲心動圖 左室內經及流出道、主A根 部內徑增大.左室側全舒張期高速射流主動脈造影 考慮手術時，造影可確診 診斷要點病因診斷病理解剖診斷： 雜音、周圍血管征 X線、 超聲心動圖 主動脈造影可確診心臟瓣膜病病人的治療和護理 治療要點：1.內科治療

7、 （1）預防與治療風濕活動 （2）并發癥的治療 （3）抗凝治療2.外科治療：瓣膜置換術；二尖瓣分離術3.介入療法球囊擴張球囊擴張各種人工心臟瓣膜雙葉機械瓣帶支架生物瓣常用護理診斷、措施1體溫過高 與風濕活動或合并感染有關 （1）病情觀察 每4h測體溫一次，注意熱 型，觀察有無風濕活動的表現 (2)飲食與休息 高熱量、高蛋白、高維生 素易消化飲食，臥床休息，限制活動量， 實驗室檢查正常后再逐漸增加活動 (3)用藥及降溫護理 遵醫囑給予抗生素及抗 風濕藥物治療，觀察其療效和副作用，阿 司匹林可導致胃腸道反應、柏油樣便、牙 齦出血等副作用 體溫超過3850C時給物理降溫，半小時 后測量體溫并記錄降溫

8、效果。 (4)口腔與皮膚護理 (1)觀察有無心力衰竭征象 (2)避免誘因 (3)心力衰竭的護理 3潛在并發癥 栓塞 (1)評估栓塞的危險因素 閱讀超聲心動圖報告有無心房、心室擴大及附壁血栓，心電圖有無異常(尤其是心房顫動） (2)遵醫囑用藥 抗心律失常、抗血小板聚集藥物 (3)休息與活動 左房內有巨大血栓應絕對臥床-防血栓脫落造成栓塞，病情允許時，鼓勵并協助病人翻身、活動下肢、按摩及用溫水泡腳或下床活動 (4)栓塞的觀察與處理 密切觀察有無栓塞征象，一旦發生，立即報告醫師，給予溶栓、抗凝治療，配合搶救其他護理診斷 1.有感染的危險 與機體抵抗力下降有關 2.疼痛 與肥厚心肌耗氧量增加、冠脈血液

9、 灌注量減少有關 3.家庭應對無效：與病人家屬長期照顧導致 體力、精神、經濟上負擔過重有關 4.焦慮 與擔心疾病預后、工作、生活與 前途有關。 5.潛在并發癥 心房顫動、亞急性感染性 心內膜炎、猝死等 保 健 指 導 1.告訴病因和病程進展特點，做好長期與疾病 斗爭以控制病情進展的思想準備 有手術適應證者勸病人盡早擇期手術，以免 失去最佳時機 2.改善居住環境，室內空氣流通、溫暖、干 燥，陽光充足，防止風濕活動 3.協調好休息與活動，適當鍛煉，避免重體力 勞動和劇烈運動,加強營養， 避免與上呼吸 道感染的病人接觸。發生感染，立即用藥4.在拔牙、內鏡檢查、等手術前，告訴醫師自己有風心病史，預防性

10、使用抗生素。扁桃體反復發炎者在風濕活動控制后24個月手術摘除扁桃體5.育齡婦女要根據心功能情況在醫師指導下控制好妊娠與分娩時機。較重不能妊娠與分娩者，做好思想工作6.堅持按醫囑服藥，定期門診復查，防止病情進展 預 后 各種風濕性心臟瓣膜病病程長短不一，有的可長期處于代償期而無明顯癥狀，有的則病情進展迅速 最常見的死亡原因是心力衰竭 手術治療可顯著提高病人的生活質量和存活率復習思考題1.解釋風濕性心瓣膜病2.簡述臨床表現3. 心瓣膜病的病人需做那些輔助檢查? 4.說出心瓣膜病的并發癥5.簡述風濕性心瓣膜病主要護理診斷和護理措施9/21/202248常用急救藥品的作用一 腎上腺素(Adrenali

11、ne )1mg/ml作用：腎上腺素受體興奮劑，能直接興奮和受體，其作用與交感神經興奮時所產生的癥狀極其相似。 臨床應用： (1) 心肺復蘇中的應用：可以靜脈注射或氣管內給藥，偶爾也可以心內注射。靜脈注射時劑量是1mg ，每23分鐘一次。亦可1mg 、3mg、5mg間隔23分鐘給入。大劑量給藥方案能提高心肺復蘇的成功率，但不能降低死亡率，現不主張常規應用。9/21/202249(2) 搶救過敏性休克： 能收縮血管，興奮心肌，升高血壓，松馳支氣管平滑肌?？梢跃徑膺^敏性休克所致的心跳微弱，血壓下降和呼吸困難等癥狀。 用法：0.51mg 皮下注射或小劑量靜 脈滴注。9/21/202250（3）解除支氣

12、管哮喘： 能興奮 受體，使支氣管平滑肌松弛，緩解哮喘。同時，能收縮肺血管，改善其它支氣管擴張劑引起的通氣血流比例失調。 用法： 皮下注射，每次0.25mg 0.5mg， 極量1mg 。9/21/202251（4）與局麻藥物配伍應用。（5）治療某些過敏性疾病。（6）青光眼的治療。9/21/2022523 不良反應： 心悸、煩燥、頭痛、血壓升高及室 心律失不常。4 注意事項： (1) 器質性心臟病、高血壓、動脈硬化、 糖尿病、甲亢及妊娠等禁用。 (2) 不可與氯仿、氟烷、洋地黃、銻劑 等合用。 (3) 酸性環境中作用降低，與堿性藥物 混合后失效。9/21/202253二 多巴胺(Dopamine

13、)20mg/2ml 1 作用： 屬兒茶酚胺類藥物，是去甲腎上腺素的化學前體，既有受體激動作用，又有受體激動作用，此外還有特異性受體多巴胺受體1和受體2的作用，生理條件下具有血管擴張作用。9/21/202254臨床應用中，其作用是濃度依賴性的。(1) 2-5ug/kg/min起多巴胺樣激動作用， 擴張腎血管和利尿作用。(2) 5-10ug/kg/min主要興奮受體， 興奮心肌，起正性肌力作用， 同時也具有血管擴張作用。(3) 大于10ug/kg/min，受體興奮， 內臟血管收縮，血壓升高。9/21/2022552 應用： (1) 治療各種原因引起的休克。 (以中、大劑量為主。) (2) 治療心功

14、能不全。 (以中、小劑量為主。) (3) 因腎動脈血流減少相關的水腫。 (小劑量。) (4) 治療腎功能不全。 (以小劑量為主，現不主張用于 急性腎功不全的少尿期。)9/21/2022563 不良反應： 主要是劑量過大或注射速度過快引起的心動過速、心律失常以及腎動脈收縮所致腎功能不全。4 注意事項：(1) 周圍血管性疾病應用時應注意周 圍循環，以免缺血、壞死。(2) 注射部位血管的刺激。(3) 不能與堿性藥物混合應用。(4) 注意藥物間的相互作用。三 多巴酚丁胺(Dobutamine )20mg/2ml 1 作用：是人工合成的兒茶酚胺類藥物，9/21/202257通過激動受體，具有很強的正性肌

15、力作用，在增加心肌收縮力的同時，伴有左室充盈壓的下降，其作用具有劑量依賴性。常用劑量是5-20ug/kg/min。2 臨床應用：(1)急慢性心力衰竭。(2) 心源性休克。(3) 術后低排血量綜合征。9/21/2022583 不良反應： 過量時引起血壓升高或心動過速。4 注意事項：(1) 特發性肥厚性心肌病、高血壓、妊娠(2) 房顫病人，應先用洋地黃制劑。(3) 忌與受體阻滯合用。(4) 忌與堿性藥物混用。9/21/202259四 間羥胺(Metaraminol )10mg/ml 阿拉明(Aramine )1 作用：興奮受體，使外周血管收縮， 對受體有弱的興奮作用。2 應用：用于休克的治療，有效

16、治療劑量 是5-10ug/kg/min。 (常與多巴胺合用，其比例是3：2)。3 不良反應： 頭痛、惡心、嘔吐、高血壓、心動過速。9/21/2022604 不良反應：(1)用藥10分鐘再調節速度。(2)器質性心臟病、高血壓、甲亢、 糖尿病忌用。(3)不宜與單氧化酶抑制劑合用。(4)不宜與洋地黃或其他擬腎上腺素藥合用。(5)可出現快速耐藥現象。9/21/202261五 阿托品(Atropine )0.5mg/ml1 作用：阻斷M-膽堿能受體。2 應用：(1)心肺復蘇： 用予迷走反射和阿斯綜合征 所致心臟驟停。亦可用于電復律后的 心動過緩。 (2)治療各種緩慢性心律失常。 (3)搶救感染性休克。9

17、/21/202262(4)有機磷中毒的急救，達阿托品化后 維持給藥。(5)治療各種內臟絞痛。(6)治療眼科疾病，散瞳孔。3 不良反應：(1) 口干，興奮。(2) 不宜與堿性藥物合用。(3) 青光眼和前列腺肥大病人忌用。9/21/202263六 利多卡因(Lidocaine 0.1g/5ml1 作用：B 抗心律失常藥物?？梢种菩呐K自律性，降低心肌應激性，提高心室致顫閾，不延長Q-T間期。2 應用：用于各種室性心律失常的治療。應用時先以1-2mg/kg于1分鐘內給入，可重復給藥，總量達4mg/kg，每次間隔15-20分鐘，有效后1-4mg/min靜推。3 不良反應：(1) 低血壓，嗜睡或抽搐。(2

18、) 特異質病人可能會出現心率加快，血壓升高等反應。9/21/2022644 注意事項：有特異反應者、高度房室傳導阻滯、嚴重肝病、休克或嚴重心力衰竭禁用。七 碘胺酮 (Amiodarone )0.15g/3ml1 作用：屬類抗心律失常藥物，延長心肌的不應期，用于治療室上性和室性心律失常。因其副作用小，作用可靠而被認為是藥物治療嚴重室性心律失常的最后手段。2 應用：治療嚴重的室性及室上性心律失常。方法：靜脈注射，150mg 加入100ml液體中10分鐘給入，然后1mg/kg應用6小時，9/21/2022650.5mg/kg維持，必要時可追加150mg。口服法：用于需要維持給藥或單獨口服給藥的患者。

19、常于第一天或靜注的同時給600mg7天或1200mg4天，然后100-400mg維持。3 副作用：(1)靜脈注射的副作用是：低血壓和靜脈炎， 與濃度及速度有關，與劑量無關。(2)長期口服的副作用是：甲亢或甲低最常見 肺間質纖維化最嚴重，此外尚有肝功損害 及周圍神經病變。 9/21/2022664 注意事項： (1)不宜用于尖端扭轉性室速。 (2)竇性心動過緩和QT間期延長 是其治療作用，不應視為停藥的指征。9/21/202267八 硝酸甘油類 5mg/ml/片1 作用：作用于血管平滑肌，主要擴張小靜脈，此外對冠狀動脈有選擇性擴張作用，大劑量有擴張小動脈的作用。2 應用：(1)心絞痛、心肌梗死。(2)急性充血性心力衰竭。(3)高血壓危象。 方法：舌下含服0.3mg-0.6mg/次， 靜注：5-10ug/min起，然后間隔5-10分鐘 9/21/202268增加5-10ug/min，直到期望的血流動力學狀態或臨床效果。3 副作用：(1)低血壓、心動過速。(2)頭痛。(3)