1、-. z.護理風險管理藥物過敏性休克防與應急處理防措施用藥前詳細詢問患者藥物過敏史、用藥史、家族史，已知對*種藥物過敏的患者，禁用該藥物（精制破傷風抗毒素TAT行脫敏注射除外）。正確實施藥物過敏試驗。過敏試驗陽性者，報告醫師，并在床頭卡、醫囑單、三測單、治療卡及病歷夾封面注明過敏藥物名稱，床頭掛醒目的過敏試驗陽性藥物標志，并告知患者和家屬。嚴格執行三查八對”，用藥過程中密切觀察藥物反應，警惕過敏反應的延遲發生。處理措施一旦發生過敏性休克，應立即停藥，就地搶救，同時報告醫師和護士長。將患者立即平臥，保持氣道通暢、吸氧，做好氣管插管或切開的準備工作，迅速建立靜脈通路。遵醫囑使用腎上腺素、腎上腺皮質

2、激素、血管活性藥、抗組胺類藥等。密切觀察并記錄患者意識、瞳孔、生命體征及尿量等變化，注意保暖。患者未脫離危險時，不宜搬動。發生呼吸、心臟驟停時應立即行心肺復術。做好患者和家屬的安撫工作。6小時完成搶救記錄。應急處理程序發生過敏性休克立即停藥、平臥、就地搶救，同時報告醫師、護士長開放呼吸道、吸氧、維持有效通氣，建立靜脈通路遵醫囑注射腎上腺素或地塞米松遵醫囑給藥，解除支氣管痙攣、維持有效循環心搏驟停時進行心肺復密切觀察病情變化，做好記錄安撫患者及家屬告知患者今后避免使用該類藥物。 輸液反應防及應急處理防措施質量檢查 嚴格檢查藥物及輸液器具的質量。合理用藥 一瓶液體中盡量避免多鐘藥物聯合使用，特殊用

3、藥，兩瓶之間連續靜脈輸液時，使用生理鹽水沖管，以減少藥物相互配伍或避免其他原因造成的藥物沉淀或結晶。減少微粒 計劃用藥，選擇大小合適的注射器抽吸藥物，應盡可能避免反復穿刺膠塞，減少藥液中微粒的產生，現配現用。環境適宜 配藥在治療室進行，減少人員流動。操作規 輸液治療嚴格執行無菌技術操作原則及輸液操作規程。遵醫囑或根據患者年齡及藥物性質調節輸液速度，密切觀察用藥后反應。處理措施發生輸液反應后，立即減慢或停止輸液，報告醫師和護士長，迅速對癥處理，盡量避免對患者身體健康造成損害，將損害降至最低程度。1、發熱反應 根據病情輕重，選擇相應的處理措施。減慢輸液速度、保暖。對高熱者予以物理降溫或遵醫囑給予藥

4、物治療，及時對癥處理。嚴重者，立即停止該藥物輸入，更換液體和輸液器，保留輸液器具和剩余藥液備查。遵醫囑抽血做血培養及藥物敏感試驗。觀察病情變化，監測生命體征，穩定患者及家屬情緒，及時完善各項記錄。患者家屬有異議時，立即按有關程序對剩余藥物及輸液器具進行封存、雙方簽字并送檢。及時報告護理部、醫院感染管理科、藥劑科、消毒供應中心等部門。急性肺水腫立即減慢或停止輸液。協助患者取端坐位，雙腿下垂以減少靜脈回流，減輕心臟負擔。高濃度吸入經過30%-50%乙醇濕化處理的氧氣，降低肺泡表面力，減輕缺氧癥狀。遵醫囑給藥。觀察病情變化，監測生命體征，穩定患者及家屬情緒，及時記錄完善各項記錄。應急處理程序發熱反應

5、應急處理程序 立即減慢或停止輸液更換液體和輸液器報告醫師、護士長遵醫囑給藥監測生命體征和觀察病情變化完善各項記錄保留輸液器和藥液必要時保存、送檢報告相關部門。急性肺水腫應急處理程序 立即停止或減免輸液協助患者取端坐位報告醫師、護士長遵醫囑給藥、吸氧等處理監測生命體征和觀察病情變化完善各項記錄。用藥錯誤防與應急處理防措施（1）妥善保管藥物 藥物的放置符合藥物存儲要求，專柜（專屜）、分類、原包裝存放（在使用前不能去掉包裝和標簽），高危藥物單獨存放，有醒目標識。留存基數的品種和數量宜少不宜多。（2）杜絕過期藥物，堅持先進先出”需多少領多少”的原則，定時清理，及時更換快過期藥物，報廢過期藥物。（3）杜

6、絕不規處方與口授處方（非緊急情況下），及時識別和糾正有問題的醫囑，從源頭杜絕或減少用藥錯誤的發生。（4）正確執行醫囑，做到正確的時間，正確的患者、正確的劑量、正確的途徑和正確的方式給藥，認真觀察患者用藥后的反應。（5）嚴格落實查對制度，堅持三查八對”，嚴格檢查藥品質量。（6）用藥前再次核對床號、及藥物，詢問患者用藥史和藥物過敏史，傾聽患者主訴，如有疑問，停止用藥，再次查對無誤，方可執行。（7）加強學習與培訓，不斷提高和更新臨床藥學知識，提高用藥水平。處理措施發現藥物錯誤或用藥對象錯誤后，立即停止藥物的使用，報告醫師和護士長，迅速采取相應的補救措施，盡量避免對患者身體造成損害，將損害降至最低程度

7、。發現輸液瓶有異物，絮狀物、疑為真菌或其他污染物質時，立即停止液體輸入，更換輸液器，遵醫囑進行相應的處理，如抽患者血樣做細菌培養及藥物敏感試驗，抗真菌、抗感染治療等。保存剩余藥物備查。密切觀察病情變化，監測生命體征，穩定患者及家屬情緒，完善各種記錄。采取補救措施過程中，盡量不驚動患者，避免正面沖突影響補救措施的實施。妥善處理后選擇時機與患者和/或家屬進行溝通，爭取取得理解和配合。如患者或家屬有異議，在醫患雙方在場時封存剩余液體，及時送檢。當事人填寫護理不良事件報告表”，科室及時討論、分析，針對事件引發原因進行整改，根據情節和對患者的影響提出處理意見。護士長按照護理不良事件報告制度的要求在規定的

8、時間上報護理部等職能部門。應急處理程序 用藥錯誤停止用藥報告醫師、護士長積極采取補救措施觀察病情變化完善各項記錄患者或家屬有異議封存藥物送檢填寫護理不良事件報告表”科室討論、提出整改意見向護理部等職能部門報告。 跌倒防與應急處理 防措施定期檢查病房設施，保持設施完好，杜絕安全隱患。病房環境光線充足，地面平坦干燥，特殊情況有防滑警示。對住院患者進行動態評估、識別跌倒的高危患者并予以重點防。做好健康宣教，增強患者及家屬的防意識。服用鎮靜、安眠藥的患者未完全清醒時，不要下床活動，服用降糖、降壓等藥物的患者，注意觀察用藥后的反應，預防跌倒。術后第一次小便，應鼓勵患者在床上小便，確實需要起床小便時，應有

9、人在床旁守護，防止因直立性低血壓或體質虛弱而跌倒。對長期臥床、骨折、截肢等患者初次下床行走時，應有人守護，并告知拐杖等助行器的使用方法。對于躁動不安、意識不清、年老體弱、嬰幼兒以及運動障礙等易發生墜床的患者，置護欄等保護裝置，對照顧著給予相關指導。處理措施患者突然跌倒，護士迅速趕到患者身邊，同時立即報告醫師，協助評估患者意識、受傷部位與傷情、全身狀況等，初步判斷跌傷原因和認定傷情。疑有骨折或肌肉、韌帶損傷的患者，根據跌傷的部位和傷情采取相應的搬運方法，協助醫師對患者進行處理。患者頭部跌傷，出現意識障礙等嚴重情況時，遵醫囑迅速采取相應的急救措施，嚴密觀察病情變化。受傷程度較輕者，囑其臥床休息，安

10、慰患者，酌情進行檢查和治療。對于皮膚出現瘀斑者進行局部冷敷，皮膚擦傷滲血者用聚維酮碘清洗傷口后，以無菌敷料包扎，出血較多者先用無菌敷料壓迫止血，再由醫師酌情進行傷口清創縫合，遵醫囑注射破傷風抗毒素等。孕婦發生跌倒，應觀察和記錄有無陰道流血，流水和宮縮，早期發現流產、早產、胎膜早破、胎盤早剝等先兆。了解患者跌倒時情況，分析跌倒原因，加強巡視，向患者及家屬做好健康宣教，提高防意識。填寫跌倒/墜床報告表，上報護理部。應急處理程序患者跌倒護士立即趕到現場，同時報告醫師進行必要檢查，傷情認定對癥處理嚴密觀察病情變化，做好傷情及病情記錄詳細交班強化健康教育填寫跌倒/墜床報告表，上報護理部。壓瘡防與應急處理

11、措施防對高危患者進行壓瘡危險因素評估，采取針對性的預防措施。對難免壓瘡患者填寫難免壓瘡申請表（以強迫體位及心力衰竭等病情嚴重或特殊、醫囑嚴格限制翻身為基本條件，并存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項中的一項或幾項可申報難免壓瘡），護理部指定專人核實、指導、追蹤，必要時組織護理會診。保持床單位清潔、干燥、平整。對大小便失禁患者注意肛周及會陰部皮膚護理。對長期臥床者，定時更換體位，2-3小時翻身1次，按摩骨隆突處或受壓部位。癱瘓患者或病情不允許翻身的患者，可用多功能按摩床墊，骨隆突處或受壓部位可使用減壓貼等緩解局部壓力。加強營養，增強機體抵抗力。處理措施 避免或減少導致壓瘡的因素，根據壓瘡的程度

12、采取相應的措施：第期 皮膚完整、發紅。臨床表現：局部皮膚出現指壓不褪色的紅斑。處理措施：避免繼續受壓，增加翻身次數，減少局部刺激。禁按摩，避免摩擦。可局部使用減壓貼或賽膚潤等敷料。第期 表皮或真皮受損，但未穿透真皮層。臨床表現：疼痛、水泡或破皮。處理措施：避免局部繼續受壓，定時更換體位，使用氣墊床。妥善處理創面，有條件者使用水膠體敷料，預防感染。促進上皮組織修復，有條件者使用表皮生長因子。第期 表皮或真皮全部受損，穿入皮下組織，尚未穿透筋膜及肌肉層。臨床表現;有不規則的深凹，傷口基底部與傷口邊緣連接處可能有潛行、深洞，可有壞死組織及滲液，傷口基底部無痛感。處理措施：根據創面情況進行換藥，保持局

13、部清潔，必要時清創。使用水凝膠、水膠體、泡沫類或銀離子等新型敷料。促進傷口濕性愈合。第期 全皮層損害，涉及筋膜、肌肉、骨。臨床表現：肌肉或骨暴露，可有壞死組織、潛行、瘺管、滲出液較多。處理措施：清創，去除壞死組織，促進肉芽組織生長，必要時手術治療。處理程序 評估壓瘡高危患者采取防措施根據壓瘡分期進行處理做好記錄及交接班。 窒息防與應急處理防措施評估患者誤吸的高危因素：意識障礙，吞咽、咳嗽反射障礙，嘔吐物不能有效排出，鼻飼管脫出或食物反流，頭頸部手術，氣管插管或氣管切開，小兒、年老、體弱及進食過快者等。對相關患者及家屬進行預防誤吸的健康教育指導患兒家屬避免使用容易引起誤吸的玩具和食物。患者嘔吐時

14、，應彎腰低頭或頭偏于一側，及時清理嘔吐物。指導患者及家屬選擇合適的食物，進食速度宜慢，進食過程中避免談笑、責罵、哭泣等情緒波動。對可能誤吸的高危患者采取相應措施床旁備抽吸等急救裝置。對意識、吞咽障礙等患者，護士應協助喂食，或遵醫囑管飼流汁，注意妥善固定管道，防止移位、脫出。不能自行排痰的患者，及時抽吸口鼻、呼吸道分泌物和痰液，保持呼吸道通暢。處理措施患者發生窒息，護士立即采取解除窒息的措施，同時迅速報告醫師，查找窒息原因。針對導致窒息的原因采取相應的搶救措施誤吸：意識尚清醒的患者可采取立位或坐位，搶救者站在患者背后雙臂環抱患者，一手握拳，使拇指掌關節突出點頂住患者腹部中線臍上部位，另一只手的手

15、掌壓在拳頭上，連續快速向、向上推壓沖擊6-10次（注意勿傷及肋骨）。昏迷倒地的患者采用仰臥位，搶救者騎跨在患者髖部，按上法推壓沖擊臍上部位。通過沖擊上腹部，突然增大腹壓力，抬高膈肌，使呼吸道瞬間壓力迅速加大，肺空氣被迫排出的同時使阻塞氣管的食物（或其他異物）上移并被驅出，如果無效，隔幾秒鐘后，可重復操作1次。幼兒喉部異物：現場人員沉著冷靜，迅速抓住幼兒雙腳將其倒提，同時用空心拳擊拍背部，如異物不能取出，應緊急氣管切開或手術取出異物。咯血導致的窒息：立即有效解除呼吸道阻塞，清除呼吸道的血液，保持呼吸道通暢。若發現咯血過程中咯血突然減少或停止，患者出現煩躁、表情恐懼、發紺等窒息先兆時，應立即用吸引

16、器吸出咽喉及支氣管血塊。頭頸部手術或氣管切開術后窒息：迅速報告醫師，協助醫師進行緊急處理。保持呼吸道通暢 因痰液堵塞導致呼吸困難者，應立即吸痰，必要時行氣管插管、氣管切開術。做好記錄并詳細交接班。應急處理程序發生窒息立即清理呼吸道、保持呼吸道通暢，吸氧，同時報告醫師進行對癥處理監測病情護理記錄交接病情。針刺傷（銳器傷）防與應急處理防措施、加強職業安全防護培訓，糾正不安全注射行為。尤其對新上崗人員強化經血液傳播疾病知識、防護用物應用、醫療銳器處理、銳器刺傷后的處理措施等的培訓，提高護士的自我防護意識與能力。改善工作環境，提供足量、有效的防護用品。建立醫院職業暴露報告系統 醫護人員在發生意外針刺傷

17、或黏膜、有創傷口接觸患者血液體液等職業暴露后要向有關部門報告，填寫工作人員血液體液職業暴露登記表”，及時采取有效措施，減少發生醫院感染的危險、處理措施緊急處理 不慎被尖銳物體刺傷時，用流動水和/或肥皂液立即沖洗傷口，用生理鹽水沖洗黏膜。從傷口盡心端向遠心端輕輕擠出血液，用肥皂液和流動水沖洗，沖洗后用消毒液如;0.5%聚維酮碘或75%乙醇消毒，包扎傷口，必要時行外科處理，如為艾滋病，乙肝、丙肝等陽性患者血液污染的黏膜、傷口、應反復用生理鹽水沖洗。暴露程度評估 按照職業暴露的類型分為一級、二級、三級暴露，依暴露源的病毒載量水平分為輕度、重度和暴露源不明三種類型，分級分型確定詳見衛生部醫務人員艾滋病毒職業暴露防護工作指導原則（試行）。被乙肝、丙肝陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷后，應在2