1、2011 版指南最重要更新根據 2009 FIGO 子宮內膜癌手術病理分期進行了相應修訂 1子宮內膜癌09 FIGO分期修訂1I腫瘤局限于子宮體 IA腫瘤局限于子宮內膜 IB腫瘤浸潤深度1/2肌層腫瘤局限于子宮體 a腫瘤浸潤深度1/2肌層 b腫瘤浸潤深度1/2肌層288分期09分期FIGO 09 分期 修訂2II腫瘤侵犯宮頸，但無宮體外蔓延 IIA僅宮頸內膜腺體受累 IIB宮頸間質浸潤II腫瘤侵犯宮頸間質，但無宮體外蔓延388分期09分期把累及宮頸內膜腺體歸入期 09分期腺體間質間質FIGO 09分期修訂3III局部和(或)區域的擴散 IIIA腫瘤侵犯漿膜層和(或)附件(直接蔓延或轉移)，和(

2、或)腹水 或腹腔洗液有癌細胞 IIIB陰道浸潤(直接蔓延或轉移)局部和(或)區域擴散 a腫瘤累及漿膜層和(或)附件 b陰道和(或)宮旁受累509分期刪去細胞學檢查結果 88分期09分期FIGO 09分期修訂4IIIC盆腔和(或)腹主動脈旁淋巴結轉移IIIc盆腔和(或)腹主動脈旁淋巴結轉移 IIIc1盆腔淋巴結陽性 IIIc2腹主動脈旁淋巴結陽性或/和盆腔淋巴結陽性609分期88分期子宮內膜癌09分期腫瘤侵及膀胱和(或)直腸黏膜，和(或)遠處轉移 a腫瘤侵及膀胱或直腸黏膜 b遠處轉移，包括腹腔內和(或)腹股溝淋巴結轉移7IV期無變動子宮內膜癌 2009 FIGO分期 腫瘤局限于子宮體 a腫瘤浸潤

3、深度60歲淋巴脈管間隙浸潤腫瘤較大子宮下段或宮頸腺體浸潤腫瘤局限于子宮體 a腫瘤浸潤深度1/2肌層 b腫瘤浸潤深度1/2肌層18I 期手術分期后的輔助治療高危因素G1G2G3Ia期無觀察觀察或陰道近距離放療觀察或陰道近距離放療有觀察或陰道近距離放療觀察或陰道近距離和/或盆腔放療觀察或陰道近距離和/或盆腔放療Ib期無觀察或陰道近距離放療觀察或陰道近距離放療觀察或陰道近距離和/或盆腔放療有觀察或陰道近距離和/或盆腔放療觀察或陰道近距離和/或盆腔放療觀察或盆腔放療和/或陰道近距離化療II期手術分期后的輔助治療G1G2G3陰道近距離放療盆腔放療盆腔放療+陰道近距離放療盆腔放療+陰道近距離放療化療腫瘤侵

4、犯宮頸間質，但無宮體外蔓延III期手術分期后的輔助治療 a期：化療放療腫瘤靶向放療化療盆腔放療陰道近距離放療b、c1、c2期：化療和/或腫瘤靶向放療 a腫瘤累及漿膜層和(或)附件 b陰道和(或)宮旁受累 c盆腔淋巴結和(或)腹主動脈旁淋巴結轉移2122IV期手術分期后的輔助治療 IVa期、IVb期：減滅術后無肉眼殘存病灶或顯微鏡下腹部病灶時，行化療放療。 a腫瘤侵及膀胱或直腸黏膜 b遠處轉移，包括腹腔內和(或)腹股溝淋巴結轉移233. 不全手術分期后的處理24 指沒有進行全面的手術分期如沒有切除附件或淋巴結等 不全手術分期后的處理a期，無肌層浸潤、G12級者，術后可觀察。a期，肌層浸潤50%、

5、G12級者，先行影像學檢查：陰性：觀察或補充陰道近距離放療盆腔放療陽性：再次手術分期，然后參照已進行全面手術分期后的輔助治療a、G3級，b，期：再次手術分期，然后參照已進行全面手術分期后的輔助治療先行影像學檢查：陰性：盆腔放療+陰道近距離放療腹主動脈旁放療，其中對于G3者，可化療陽性：再次手術分期，然后參照已進行全面手術分期后的輔助治療254. 復發的治療26根據復發位置、是否接受過放療而定局部復發復發位置既往未接受過放療：可選擇盆腔放療+陰道近距離放療和/或手術切除術中放療病灶局限于陰道：腫瘤靶向放療陰道近距離放療化療病灶超出陰道，到達盆腔淋巴結或腹主動脈旁或髂總淋巴結：腫瘤靶向放療陰道近距

6、離放療化療復發位于上腹部，殘留病灶較小時可選擇化療腫瘤靶向放療，上腹部巨大復發灶按播散性病灶處理。復發位置既往接受過放療：原來僅接受過陰道近距離放療：處理方法與復發位置既往未接受過放療者相同原來接受過盆腔外照射放療：手術切除術中放療或激素治療或化療27遠處孤立轉移灶手術切除腫瘤靶向放療病灶不能切除或再次復發者按播散性病灶處理28播散性病灶（廣泛轉移）無癥狀或G1：激素治療，仍繼續進展時化療，化療后再進展則行支持治療或進行臨床試驗；有癥狀或G23級或巨塊病灶：化療和/或姑息性放療。再進展則行支持治療或進行臨床試驗。295. 特殊類型子宮內膜癌的治療30包括：漿液性乳頭狀癌透明細胞癌、癌肉瘤特殊類

7、型子宮內膜癌的治療手術分期如卵巢癌：子宮雙附件切除，盆腔、腹主動脈旁淋巴結切除，腹腔細胞學檢查，大網膜切除，腹膜表面活檢（包括橫膈下）及減滅術。術后處理：a 期無肌層浸潤：觀察或化療或腫瘤靶向放療a期有肌層浸潤、b期、期和滿意減滅術后的、期：化療腫瘤靶向放療全腹盆放療陰道近距離放療（3類證據）不滿意減滅術后的、期：化療316. 復發、轉移或高危患者的全身治療激素治療：芳香酶抑制劑、孕激素類、他莫昔芬等，僅適用于子宮內膜樣膜癌。化療推薦多藥聯合方案：子宮內膜樣膜癌：順鉑/多柔比星（1 類證據）順鉑/多柔比星/紫杉醇（1 類證據）卡鉑/紫杉醇單藥：順鉑、卡鉑、多柔比星，脂質體阿霉素癌肉瘤：異環磷酰

8、胺+紫杉醇（1 類證據）順鉑/異環磷酰胺異環磷酰胺3233nccn放療原則Tumer-directed RT: 外照射和或內照射腔內：1.術前或者術后照射全子宮；2，子宮切除術后照射陰道更常見外照射：靶區包括腫瘤區、低位髂總、髂外、髂內、子宮旁、陰道上段、骶前淋巴結（宮頸侵犯）。 擴大照射野包括全盆腔、全髂總淋巴引流區、腹主動脈旁淋巴結區。擴大野上界應根據具體臨床情況制定，但至少達腎血管水平。 外照射劑量：45-50Gy，推薦CT模擬定位，多野適形34nccn放療原則腔內：IIb期術前放療，腔內劑量75-80Gy（低劑量率） 陰道腔內：劑量限制點在陰道表面下0.5cm，具體劑量根據外照射的應用

9、 子宮切除術后的陰道腔內照射范圍限制在陰道上段； 高劑量率腔內治療，應boost to 外照射，5-6Gy X2次； 單用高劑量率陰道腔內治療，7GyX3次劑量限制點在陰道表面下0.5cm 或 6GyX5f 劑量限制點在陰道表面35創傷性肩關節前脫位大頭醫生編輯整理英文名稱traumatic anterior dislocation of shoulder類別骨科/四肢損傷/肩部損傷/肩關節脫位ICD號S43.0概述病因 多為間接暴力所致，偶爾有直接暴力所致脫位。發病機制 間接或直接暴力均可引起肩關節前脫位，但以間接暴力引起者為最多見，可分為： 傳導暴力： 當傷員軀干向前外側傾斜，跌倒時，手掌

10、撐地，肱骨干呈外展姿勢，由手掌傳導至肱骨頭的暴力可沖破肩關節囊前壁，向前脫位較多見。如暴力強大或繼續作用，肱骨頭可被推到喙突下或鎖骨下，成為喙突下脫位或鎖骨下脫位(圖2)，后者較少見；極個別暴力強大者，肱骨頭可沖進胸腔，形成胸腔內脫位；杠桿暴力作用： 當上臂過度外展外旋后伸時，肱骨頸或肱骨大結節抵觸于肩峰時，構成杠桿的支點作用，使肱骨頭向盂下滑脫，形成肩胛盂下脫位，繼續滑至肩胛前部成為喙突下脫位。發病機制因肩關節脫位時大結節受撞擊，故常伴肱骨大結節骨折。也可伴肩盂、外科頸或解剖頸骨折，很少合并小結節骨折。肱二頭肌腱長頭有時可滑脫至肱骨頭的外后側阻礙肱骨頭的復位。臨床表現 1.肩關節前脫位均有明

11、顯的外傷史，肩部疼痛、腫脹及功能障礙等一般損傷癥狀。 2.因肱骨頭向前脫位，肩峰特別突出，形成典型的方肩(圖2)。同時可觸及肩峰下有空虛感，從腋窩可摸到前脫位的肱骨頭。上臂有明顯的外展內旋畸形，并呈彈性固定于這種畸形位置。傷側肘關節的內側貼著胸前壁，傷肢手掌不能觸摸健側肩部，即杜格(Dugas)征陽性的表現。自肩峰至肱骨外髁的長度較健側者長，直尺檢查時可以令傷側放平。臨床表現并發癥 1.骨折 (1)大結節骨折： 約有30%40%合并大結節骨折。肱骨頭向前脫位時肱骨大結節沖擊關節盂前緣引起骨折，多數病例骨折塊較大，且仍有骨膜與肱骨頭相連，故脫位整復后，骨折塊亦隨之復位。少數復位欠佳，一般認為大結

12、節向上移位1cm，將影響肩部的功能，應考慮手術。術后將上臂置于內旋、稍內收位，前臂橫行依附在胸壁前固定。禁用外展、外旋位固定上臂的方法，因對撕裂的關節囊愈合不利，有促使重新脫位或形成習慣性脫位的危險。并發癥 (2)關節盂骨折： 一般為撕脫性骨折，骨折塊大小不定，多與關節囊相連，有些可為游離性骨塊。此部位骨折可影響肱骨頭的回納復位，但最重要的是易發展為習慣性脫位，故骨折塊厚度超過56mm而復位不良者應手術治療。 (3)肩胛骨骨折： 肩胛骨穩定在豐厚的肌肉中，故肩部損傷時骨折少見，易產生的骨折為肩胛頸骨折及肩峰骨折。 肩胛頸骨折： 多因傳達暴力而致，骨折線自盂下至喙突基部，常為嵌插性，因暴力集中在

13、肩胛頸，故可不合并肩關節脫位。并發癥患肩外形可因肱骨頭內旋略呈方肩，但Dugas征可為陰性。X線可確診。如骨折移位不重，可使用三角巾懸吊患肩或外展支架23周，練習活動。年輕人移位重的，應用外展牽引復位。 肩峰骨折： 肩峰居肩部皮下最高點，因而自上而下的直接暴力和因肱骨頭傳來的間接暴力，均可導致骨折。骨折位于肩峰基底者，可因三角肌牽拉而向下外移位，妨礙肩關節功能，宜用三角巾懸吊，使之上移復位；位于肩關節以外的骨折，因骨折片小，可用背帶壓迫，用三角巾懸吊患臂。并發癥 2.肩袖損傷 是肩關節脫位常見的并發癥。由于不能在X線片上直接顯示而常被忽略。好發于40歲以上的患者，X線片顯示無肱骨大結節骨折的肩

14、關節前下脫位，應考慮到肩袖損傷的可能。年輕人在嚴重超外展損傷時亦可發生。康復期功能恢復欠佳，不能肩外展或伴有明顯疼痛時，則更應考慮肩袖損傷。肩袖損傷嚴重者，其外展功能欠佳，診斷明確，應盡早手術探查縫合。 3.血管損傷 肩關節脫位可合并腋動脈或靜脈的損傷，常見于老年人或血管硬化的患者。并發癥對年輕人如手法復位過于粗暴也可造成血管的損傷。 腋動脈行經胸小肌下緣時，受到胸小肌的束縛作用，位置相對比較固定。當肩外展、外旋時，腋動脈受牽拉緊張。當肱骨頭向前脫位時，頂壓腋動脈向前移位，而胸小肌的外緣作為一個固定的支點，使腋動脈在該處受到一剪切應力，可使動脈變形或遭受損傷。血管損傷可為完全斷裂或部分撕裂，也

15、可為血管內膜損傷而致血管栓塞。 腋動脈損傷表現為肩部腫脹，以腋窩部為著，患肢皮膚蒼白或發紺，皮膚溫度降低，橈動脈搏動消失，肢體麻痹。并發癥嚴重時可有休克表現。血管造影可顯示損傷部位和范圍。 大血管損傷的診斷明確應及早行手術治療，爭取修復損傷的血管，恢復肢體的血液循環。年輕的患者由于側支循環供應，雖不致使整個肢體壞死，但因血液循環不足，仍有部分病例殘留患肢功能障礙；對于老年患者或有嚴重動脈硬化者，因為側支循環不良，不宜行動脈結扎術。 4.神經損傷 肩關節脫位合并神經損傷，最常見者為腋神經損傷，偶爾可見臂叢神經損傷。腋神經由臂叢分出后，行至肩胛下肌下緣，急轉向后穿過四邊孔出腋窩，繞肱骨外科頸發出肌

16、支，支配三角肌和小圓肌。并發癥肱骨頭向前脫位，肱骨頭連帶肩胛下肌向前移位，使腋神經受到牽拉和擠壓傷。腋神經損傷后三角肌麻痹，肩外展功能障礙和肩外側皮膚感覺障礙。 單純腋神經損傷多為挫傷或牽拉傷，肱骨頭復位35個月后多可恢復。多根臂叢神經損傷一般暴力較重，可殘留有永久性功能障礙。 5.肩關節僵直 肩關節脫位后制動時間過長，或未及時正確地行功能鍛煉，特別在中年以上及老年人，可造成關節囊的粘連和肌肉的萎縮，從而造成肩關節活動受限。并發癥故對40歲以上的患者，制動時間不宜太久，去除固定后應積極進行肩關節功能鍛煉。 骨化性肌炎在肩關節較少見，可因反復暴力手法復位或強力活動引起，是影響肩關節活動的原因之一

17、。另外，肩袖損傷和腋神經損傷，由于肩外展功能喪失，也會影響肩功能的恢復，應強調早期正確診斷、早期治療。其他輔助檢查 X線檢查,可確診脫位及除外骨折。診斷 外傷史,肩部疼痛,腫脹及功能障礙。肩峰突出呈“方肩”肩峰下空虛感及上臂外展位的彈性固定。杜格(Dugas)征陽性,X線檢查可確診脫位及除外骨折。治療 肩關節新鮮脫位幾乎都可用手法復位，極少數合并有骨折及血管神經損傷需探查處理者及陳舊性、習慣性者才需要手術處理。 1.手法復位 復位方法很多，應根據個人習慣及病情而定，介紹幾種如下： (1)牽引推拿法： 患者仰臥，一助手用布帶經患側腋部向健側外上方牽引(或一助手套住胸廓向健側牽拉，另一助手經腋下套

18、住患肢向外上牽拉)，另一助手雙手握患肢腕部，順患肢體位方向牽拉，并徐緩做患肢內、外旋活動，逐漸內收患肢，肱骨頭一般可自動復位。治療治療治療此法使用不當，有引起肱骨骨折者。肌肉發達者及老年骨質疏松者不宜應用。 2.復位后處理 脫位整復后，肩部飽滿，方肩變為圓肩，與對側外觀相似；腋窩、鎖骨下或喙突下捫不到脫位的肱骨頭；患肢手掌放于對側肩前部時，患肘內側與胸壁可以接觸(Dugas征陰性)。X線檢查與復位前對照，證明肩關節已復位。 (1)固定： 上臂保持在內收、內旋位，肘關節屈曲90，前臂橫行，上臂自然下垂依附于胸壁，用紗布棉墊或紙墊放置于腋下和肘部內側，隔開胸壁與上臂內側皮膚，防止長期接觸發生糜爛。治療用繃帶將上臂與胸壁固定，然后用三角巾懸吊患肢前臂。 (2)功能鍛煉： 固定期間鼓勵患者進行腕和手部關節活動，肩部肌肉原位 舒縮鍛煉。必須防止上臂外旋，以便有利于關節囊破口的愈合。1周后除去繃帶，保留懸吊之三角巾，開始練習肩關節伸屈活動，仍不可進行外旋、外展活動。循序漸進活動2周后，可去除三角巾，進行肩關節自主活動，輔以理療、按摩。禁用一切被動強制活動。一般術后3個月肩關節功能可恢復正常。治療 3.切開復位 (1)手術指征： 對新鮮性肩關節前脫位很少采用切開整復的方法，除非有以下情況方考慮