1、 PAGE PAGE 9市第一人民醫院護理核心制度護理安全管理制度護理質量管理制度搶救工作制度病房管理制度病房消毒隔離制度護理查房制度護理會診制度分級護理制度10.11.查關于制度給藥制度護理交接班制度護理差錯、事故報告制度防范患者跌倒墜床管理制度防范患者墜床、跌倒的預案及處理流程壓瘡的預防制度壓瘡的預防管理制度一、護理安全管理制度：1、認真落實各級護理人員的崗位責任制，工作明確分工，團結協作，接合各科情況，制定切實可行的防范措施。2、安全管理有專人負責，定期組織檢查，發現事故隱患即時報告，采取措施即時處理。3、嚴格執行查關于制度和無菌技術操作規程，做好消毒隔離工作，預防院內交叉感染。4、關于

2、危重、昏迷、癱瘓患者及小兒應加強護理，必要時加床檔、約束帶， 以防墜床，定時翻身，防止褥瘡。5、劇、毒、麻、貴重藥品專人保管，加鎖、帳物相符。6、搶救器材做到四定（定物品種類、定位放置、定量保存、定人管理）三即時（即時檢查、即時維修、即時補充借。7、搶救器材及用物保持性能良好，按時清點交接，嚴防損壞和遺失。8、做好安全防盜及消防工作，定期檢查消防器材，保持備用狀態。9、關于科室水、電、暖加強管理，保證不漏水、漏電、漏氣，如有損壞即時維修。10、內服藥和外用藥標簽清楚，訣別放置以免誤用。二、護理質量管理制度1、成立由院長、護理部主任、病區護士長、護理組長組成的護理質量管理委員會，負責全面督導、檢

3、查。2、負責制定各項質量檢查標準，定期組織檢查，發現問題即時反饋。3提出改進措施并且反饋到全體護士。4、實行護理部、片區護士長、病區護士長、護理組長三級質量管理，科室質控小組每月質控檢查一次，護理部每季全面查一次，并且有記錄。5、將質量檢查結果即時反饋、全面總結，持續改進。6、科室根據存在問題和反饋意見進行整改，以達到持續改進的目的。7、護理工作質量檢查結果作為科室進一步質量改進的參考及護士長管理考核重點。三、搶救工作制度1、提高醫護人員的搶救意識和搶救水平，搶救患者時，做到人員到位、行動敏捷、有條不紊、分秒必爭。2、各種急救藥品和器材定量、定位放置，經常檢查維修，使其處于備用狀態。3、護士緊

4、密配合醫生參加搶救。醫生未到前，護士應根據病情采取應急措施。4、密切觀察病情變化，保持呼吸道和各種管道通暢，準確即時填寫危重患者護理記錄，記錄時間精確。566、特別護理患者需做扶助檢查時，必需有醫護人員陪同。7、認真做好患者的各項基礎護理及生活護理。煩躁、昏迷及神志不清者， 加床檔和采取保護性約束，確保患者安全。8、做好搶救后的清理、補充、檢查及家屬安撫工作。9、待病情穩定后，可根據情況轉院繼續治療。四、病房管理制度1、病區由護理組長負責管理，病區工作人員積極協助。2、值班護士必需到床前向新住院患者詳細、清楚地介紹住院規則。3、保持病區安靜、整潔、舒適，避免噪音，做到走路輕、說話輕、開關門輕、

5、操作輕。4、病區床單位的陳設和其他物品定位放置，整齊劃一，不得隨意搬動。保持床單位被服清潔衛生。5、每天按時進行衛生清掃，保持病區清潔衛生，注意通風。病區內禁止吸煙。6、在班醫務人員必需穿工作服，戴工作帽，著裝整潔，護理人員穿工作鞋。進行無菌操作時必需戴口罩。7、護士長全面負責病區財物管理，訣別指派專人保管，建立帳目，定期清8、病人出院后，即時更換被服，消毒病床單位及用品。9、做好陪護的管理工作，嚴格控制陪護人數。10、醫護人員在班期間應堅守崗位，認真履行職責，不得在辦公室聊天、打鬧、會友、玩手機等。11、定期向病人宣傳衛生科普知識，做好病人心理護理、生活護理，指導病人及家屬遵守住院規則。12

6、、節約水電，按時熄燈，洗刷后即時關水龍頭，杜絕長流水、長明燈。13、病房廁所要干凈、無味。五、病房消毒隔離制度1、護理人員上班時衣帽整潔，不許穿工作服到院外。2、護理、治療前后均應洗手，必要時用消毒液浸泡。3、無菌操作時要嚴格遵守無菌操作規程。無菌器械、容器、器械盤、敷料手。4、病房定期通風換氣，定期空氣消毒，地面濕擦，床、床頭桌、椅每日濕擦，抹布應專用，用后消毒。5、被褥定期更換，臟被褥應放固定處，不隨地亂丟，不在病房清點。677、傳染病人按常規隔離，病人的排泄物和用過的物品要進行消毒處理，未衣房清洗。8、住院傳染病人應在指定范圍活動，不得互串病房和外出，到其他科診療時，要做好消毒隔離工作。

7、出院、轉院后應進行終末消毒。9、特殊感染的病人應嚴格消毒，被接觸過的器械、被服、病室都要嚴格消毒處理，用過的敷料應焚燒。10、進入治療室、換藥室應衣帽整潔并且戴口罩，私人物品不準帶入室內。11112有鮮明的標記。13、治療室抹布、拖把等用具應專用。14清洗消毒。六、護理查房制度11，護理部組織，由科室確定查房病歷，關于專科危、重患者的護理及護理程序的應用和健康教育等進行指導， 12、科室護士長、護理組長行政或業務查房：11用品完好情況等工作進行檢查、敦促、落實。3、護理部組織護士長每周夜查房，重點巡視護士崗位職責、規章制度的落實情況，解決護理工作疑難問題、指導。4、節假日查房：節日和休息日必需

8、安排查房。護理部或科護士長組織關于全實情況，指導危重患者搶救護理，即時解決疑難問題。七、護理會診制度1請先向護理部提出申請。2、填寫護理會診記錄單，注明患者一般資料，請求護理會診的理由等。護理會診單依照要求填寫后，經護士長簽字，打電話通知護理部。3負責組織有關護理人員進行護理會診。4、會診地點常規設在申請科室。5、護理會診的意見由會診人員寫在護理會診單上。6、參加護理會診的人員由專科護士或由護士長選派的主管護師職稱以上人員負責。7、所填護理會診單由護理部留檔。八、分級護理制度分級護理是根據病情規則及臨床護理要求，由醫生以醫囑的形式下達護理等級。級別分為特級護理、級護理，并且作出統一標記，在病人

9、一覽表和床頭卡上顯示。（一）特級護理1、病情依據：病情嚴重，變化大，需隨時觀察即時進行搶救的病人；各種復雜的大手術或新開展的大手術，如臟器移植等；2、護理要求：24品、器材，隨時準備搶救。認真細致地作好各項基礎護理，嚴防并且發癥。（二）級護理1、病情依據：病重、病危；高熱、昏迷、出血、五衰病人；2、護理要求：嚴格臥床休息，生活上給予周密護理；注意情結變化，做好心理護理；嚴密觀察病情變化，每15-30吸、血壓。根據病情制定護理計劃，做好護理記錄。加強基礎護理，防止發生并且發癥。加強營養，鼓勵病人進食。（三）級護理1、病情依據：年老體弱或慢性病不宜過多活動者。2、護理要求：臥床休息，根據病人情況可

10、在床上坐起或在床邊輕度活動。1-21做好基礎護理，協助翻身，加強口腔和皮膚的護理，防止并且發癥的發生。（四）1、病情依據：慢性病、新入院等待檢查和手術者。各種急性病及手術后處于恢復期或即將出院的病人。2、護理要求：每日測量體溫、脈搏、呼吸兩次，掌握病人病情、思想情況。敦促遵守院規，保證休息，注意病人飲食，每日巡視兩次。進行衛生宣教。九、患者身份識別制度1、關于門急診急危重患者、急診搶救室和留觀的患者、無名患者、住院、有創診療、輸液以及意識不清、語言交流障礙等患者，使用腕帶識別患者身份。2、新生兒科（新生兒普通病區、NICU）使用雙腕帶識別患兒身份。3（院患者還囊括床號、住院號）等。傳染病、藥物

11、過敏等特殊患者有識別標志。4、確保“腕帶”佩戴準確無誤誤后可給患者佩戴。5、在標本采集、給藥、輸血或血液制品、發放特殊飲食、手術、診療（有創、無創）等活動前要認真核關于腕帶信息。6、佩戴部位皮膚完整，無損傷，手部血運良好。7、責任護士定時檢查患者佩戴“腕帶”部位皮膚情況，保證佩戴部位皮膚完整，無擦傷。8、責任護士發現住院患者腕帶遺失，按腕帶佩戴流程重新佩戴。9、將使用識別“腕帶”的工作納入醫療護理質控檢查項目中。十、患者健康教育制度1、向病人介紹醫院在當地的影響、規模、優勢及管理。2、使病人了解醫院專家團隊的優勢，診療醫生的教育經歷、職稱、工作過的醫院及專業特長和診治病人情況3、教會病人診療活

12、動的一般常識，學會反映病情、掌握檢查的配合要點。4、了解疾病的一般常識。5、心理衛生教育。6、掌握標本留取、常規檢查要點。7、學會用教育資料，掌握用藥常識。8、手術前后教育。術前教育：了解術前簽字意義。了解術前準備內容：身體方面、心理方面。術后教育：術后環境介紹。情結的調節、活動與休息、意外損傷的防范、特殊用藥的相關知識等。早期康復、功能鍛煉。9、指導病人如何用藥、如何活動和休息、如何加強營養。10適應社會、保持愉快。11、按時復查。十一、查關于制度（一）護理操作查關于制度1 “一注意”注意觀察用藥后反映。2、關于各種操作方法、給藥途徑、藥物質量、等有疑問時，必需確認無誤后方可進行操作。3、查

13、關于后簽全名、執行時間。（二）醫囑查關于制度1、轉抄醫囑應查關于無誤，簽全名。2、護士接到輸液、治療、手術單后，須經兩人查關于后方可執行。3、醫囑經查關于無誤后方可執行。4、關于有疑問的醫囑必需經查清楚后方可執行。5、關于錯誤的醫囑做好記錄，護士長即時與醫生勾通，每天全部查關于醫囑 1次。6、一切醫囑須記錄執行日期、時間、簽全名。7、除搶救或手術進程中以外，不得執行口頭醫囑。執行口頭醫囑前應復述 PAGE PAGE 10兩人核關于與醫囑相符后方可棄去。8、凡需要下一班執行的醫囑應做到書面及口頭交班。（三）1、嚴格執行護理操作查關于制度2、備藥時要查藥品的質量、標簽、批號、有效期、藥瓶有無裂縫、

14、瓶口有無松動以及瓶內有無雜質，如不契合要求，不得使用。3、擺藥后需經另一人核關于無誤后方可執行。4果須經二人核關于，陰性者方可使用，并且做好記錄。5、毒、麻、限制藥品使用前應反復核關于，使用后保留空安瓶，以便核關于， 并且做好記錄。6、使用多種藥物時，要主意配伍禁忌。7、給藥或治療時，如病人提出疑問，應即時查關于，無誤后方可執行并且向病人解釋清楚。（四）手術室查關于制度1、六查十二關于：接患者時查(2)患者入手術間時查(3)麻醉前查(4)消毒皮膚前查開刀時查(6)關閉體腔前后查。十二關于：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術間號、手術名稱、手術部位、所帶物品藥品、藥物過敏史及有無特殊感染

15、、手術所用滅菌器械、敷料是否合格及數量是否契合。2、手術取下標本應即時登記，并且查關于科室、姓名、部位和標本名稱，護士與手術者核關于無誤后方可與病理試驗單一并且送檢。3、術前、術中用藥查關于（1）余量、滴數等（2）術前麻、精等限制藥品使用要二人嚴格查關于后方可使用，保留藥瓶，并且做好記錄（3）術中臨時使用的止血、縮宮素等藥物時，特殊原因醫生口頭醫囑，護士須復述后方可執行，并且保留藥瓶，術后即時補記醫囑。4、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點紗布塊、紗墊、紗（棉）球、器械、縫針或線軸數目；術畢，再清點復核一次。115、送病人時，手術室護士向病區護士交接靜脈輸液情況；察看手術部位敷料完

16、整、出血及帶回物品等，雙方確認無誤后簽名。十二、給藥制度：1、護士必需嚴格根據醫囑給藥，不得擅自更改，關于有疑問的醫囑，應了解清楚后方可給藥，避免盲目執行；2、了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進行藥物知識的介紹；3、嚴格執行三查七關于制度。三查：操作前、操作中、操作后查。七關于：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間、藥品有效期；4、做治療前，護士要洗手、戴帽子、口罩，嚴格遵守操作規程；5師，并且記錄護理記錄單，填寫藥物不良反映登記本；67、安全正確用藥，合理掌握給藥時間、方法，藥物要做到現配現用，避免久置引起藥物污染或藥效降低；8、治療后所用的各種

17、物品進行初步清理后，由衛生員回收處理。口服藥杯定期清洗消毒備用；9、如發現給藥錯誤，應即時報告、處理，積極采取補救措施。向患者做好解釋工作；十三、護理交接班制度1、病房應設晝夜值班人員，值班人員應嚴格遵照醫囑和護理組長的安排關于患者進行護理工作。215理病歷及醫囑本。3 PAGE PAGE 17操作輕、開關門輕（不擅自離崗外出、不違犯護士儀表規矩、不帶私（非急事不做私事、不打瞌睡或閑聊、不與患者及探視人員爭吵、不接受患者禮物、不利用工作之便謀私利。4、勤加巡視，了解病室動態及嚴密觀察患者的病情與心理狀態，即時解決本班內所能解決的問題，保證各項治療護理工作準確、即時地進行。5、在接班者未到之前，

18、交班者不得離開崗位。6、值班者必需在交班前完成本班的各項工作，遇有特殊情況，必需做詳細標本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便于夜班工作。7、交班中發現病情、治療器械、物品交代不清，應立即查問。接班時發現問題，應由交班者負責；接班后如因交班不清，發生差錯事故或物品遺失，應由接班者負責。8、護理病歷應由主班護理人員書寫，要求字跡整齊、清晰、簡明扼要，要負責修改并且簽名。910、交班內容：況，關于尚未完成的工作，應向接班者交代清楚。況。常備貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數量、技術狀態等，交接班者均應簽全名。工作的落實情況。十四、護理差錯、事故報告制度1原因、后果。護士長經常檢查，定期

19、組織討論和總結。2、發生事故差錯時，要積極采取搶救措施，以減少和消除由于事故差錯造成的不良后果。并且指定熟悉全面情況的專人負責與家屬做好思想工作。324在三天內提交書面檢查材料。4、發生事故差錯的有關記錄、化驗及造成事故的藥品、器械等均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，并且保留患者的標本，以備鑒定研究之用。5、事故差錯發生后，按性質、情節輕重訣別組織全科、全院有關人員進行討論，以提高認識，吸取教訓，改進工作，并且確定事故性質，提出處理意見。6、發生差錯事故的單位和個人，如不按規則報告，有意隱瞞，事后發現時， 按情節輕重給予處分。7、為弄清事實真相，應注意傾聽當事人的意見，討論時當事人參加，允許個

20、人發表意見；決定處分時，領導應進行思想教育，以達到幫助目的。8、護理部定期組織護士長分析事故差錯發生的原因，并且提出防范措施。十五、防范患者跌倒、墜床的管理制度加強安全意識，即時發現存在導致患者跌倒、墜床的高危因素，其中包括：意識不清、躁動不安、精神異常、肢體活動受限、視覺障礙的患者；患者；年老和嬰幼兒無約束或無效約束患者；服用特殊藥物、近期有跌倒史（1經常發生體位性低血壓者。病室地面潮濕或有積水未設防滑標志等；患者穿的鞋底易滑跌等；采取相應防范措施。關于有跌倒、墜床的危險因素的患者，需實施逐級上報和監控。加強病情觀察，及預防跌倒、墜床措施的落實，并且記錄。各護理單元關于已發生“患者墜床、跌倒

21、”事件的，立即通知值班醫生、病區護士長、科護士長，并且向護理部匯報備案。十六、防范患者墜床、跌倒的預案及處理流程（一）預案：者，根據住院患者評估單進行評估，并且采取相應預防措施。護理意識不清、躁動不安、癲癇發作、老年癡呆、精神異常等患者，及無31；以暈厥、黑蒙為主要癥狀者、經常發生體位性低血壓者、肢體活動受限、視覺障礙及年老體弱等患者，護士應告知其起床或行走時應由家屬或護士（按鈴呼叫護士）陪伴，如需沐浴必需在家屬陪伴下進行。給嬰兒測體重和沐浴時，護士必需守護在旁，不得擅自離開。人陪同，檢查前更換外出鞋，行動不便者準備輪椅。心地滑”的警示牌。中夜班加強巡視，必要時為病人準備床欄并且拉起。關于服用特殊藥物者（如安眠藥、降糖藥、降壓藥