1、 11 - / NUMPAGES10附件3 檔案編號 特種勞動防護用品安全標志申請書申請單位 （蓋章) 填寫日期 年 月 日國家安全生產監督管理總局監制填 表 說 明。申請書應用A紙打印,并裝訂成冊。字跡要工整，內容須完整準確。申請單位應如實填報相關內容,填寫申請單位名稱應與申請單位公章一致.3申請書首頁的檔案編號由管理中心填寫.4.基本情況表（一），如申請單位持營業執照申請的，需填寫其上級法人單位情況欄。5申請單位簡介（二），填寫單位概況、生產規模、產值產量、生產方式等.企業基本狀況表(三),所填各項均為與特種勞動防護用品生產有關的數字。7. 特種勞動防護用品安全標志管理中心聯系方式:地址：

2、 北京市朝陽區惠新西街1號郵政編碼: 029聯系電話： 、64943、649176傳 真: （010）6498690、6494612網 址：（國家安全生產監督管理總局） （中國安全生產科學研究院)mi: 一、基本情況表申請單位名稱法定代表人職務聯 系 人聯系電話營業執照注冊號營業執照注冊日期注冊資金（萬元)注冊商標經濟性質郵政編碼電子郵件地址注冊地址生產地址產品名稱型號規格標準編號法人單位名稱法人單位簽署意見年 月 日（蓋章)法人營業執照注冊號聯系電話法定代表人姓名經濟性質注冊資金二、申請單位簡介三、企業基本狀況表企業名稱企業開工年份企業人員統計數職工總數管理人員技術人員其中:檢驗人員工 人備

3、 注高 級工程師工程師助 理工程師技術員占地面積M2建筑面積M2生產面積M2設 備 數 (臺）生產設備總臺數設備完好率（)通用設備專用設備年 份年年年近三年總產值（萬元）四、產品近三年銷售情況表年 份產品名稱型 號規 格內銷數量（件)出口數量（件）出 廠 價國內銷價（人民幣：元)國外銷價（美元）五、主要生產設備表序號設備名稱型號規格數量(臺）生產廠家進廠日期完好狀況備 注六、主要工藝裝備表序號工藝裝備名稱數量（件、套）用 途完成日期技術狀況備 注注:工藝裝備是指制造產品所用的刀具、夾具、量具、模具等工具的總稱。適用于制造特定的產品,有利于提高勞動生產率和產品的安全防護性能。七、主要檢測設備、儀

4、器及器具表序號名 稱型號規格數量（臺、套)生產廠精度等級完好狀況備 注八、出廠自驗合格率和批次檢驗合格率匯總表產品名稱: 型號： 標準代號：出 廠 自驗批 次 檢 驗備注自 檢日 期自檢組或批合格組批不合格組 批組批合格率（)不合格項 目月份批次合格批次不合格批 次批次合格率（）特種勞動防護用品安全標志管理中心綜合審查結論 （印） 年 月 日核發的特種勞動防護用品安全標志證書編號備 注特種勞動防護用品安全標志申辦工作流程NNNN產品檢測書面通知審核終止YY審核發證部現場評審部技術審查部綜合管理部YY書面通知整改或審核終止企業完善材料公告發證綜合審查抽樣送檢現場評審技術審查材料初審登記建檔企業申

5、報NNNN產品檢測書面通知審核終止YY審核發證部現場評審部技術審查部綜合管理部YY書面通知整改或審核終止企業完善材料公告發證綜合審查抽樣送檢現場評審技術審查材料初審登記建檔企業申報申 請 材 料(一)特種勞動防護用品安全標志申請書一式兩份，并附電子版一份(可用光盤、軟盤或電子郵件）；（二)營業執照復印件一式兩份（申請單位持營業執照申請的，須同時提交法人單位營業執照復印件）；（三)產品生產所執行的國家標準、行業標準名稱及編號，工藝流程、檢驗規程、操作規程、重要原材料明細表等;（四）零部件、標準件、外協件和外購件匯總表；（五)企業管理制度文件;（六）產品使用說明書、出廠合格證;（七)產品商標注冊證復印件（若無注冊商標，此項可缺)； （八）產品照片;（九）產品設計圖。技術文件基本要求（一)產品設計圖（復制件）應符合國家標準或有關規定。（二） 產品主要零（元)部件應注明外購（外協)件名稱、規格型號、生產單位。(三） 產品使用說明書應按照B1工業產品使用說明書 總則的要求進行編寫，并著重明確產品的適用環境、主要技術參數、安全使用須知、維修須知、主