1、Word 轉診協議書(5篇) 【第1篇】省級公費醫療轉診轉院協議書模板 經省級醫院建議、患者申請和享受單位同意，省公醫辦批準 同志轉 醫院診斷治療 疾病，轉診時限為 月。為便于轉診費用報銷，特簽訂以下協議： 一、商定的轉診醫院特指該醫院本部，凡接商定醫院、轉診項目、轉診時限發生的轉診醫療費用按公費醫療規定報銷凡在該院分部、分院、聯合病房、其他非商定醫院和非轉診項目、本次轉診時限以外的費用不列入公費醫療報銷。 二、患者須嚴格執行我施省級公費醫療開支范圍和省直機關、事業單位公費醫療藥品名目的規定。超出范圍的項目及藥品費用由個人擔當。 三、轉診的一般醫療項目按當地規定的收費標準報銷，超標準部分由個人

2、負擔。轉省外治療的住院床位費，其報銷標準不得超過省內規定的同類人員的最高標準(一般人員每天12元，保健人員每天25元)。 四、高額診療項目(含單項費用等于或大于1000元的檢查項目)，應事先通過單位向省公醫辦申請。未經批準和不屬我省公費醫療開支范圍的項目，不列入公費醫療報銷。雖屬我省公費醫療開支范圍，但費用高于我省標準的，按我省標準結算。 五、轉診返昌后必需在15天內憑我辦轉診介紹信、發票(門診附病歷、處方，住院附出院小結及費用明晰清單)和省級公費醫療醫藥費報銷單到省公醫辦審核報銷。因材料不全無法審核的應在一個月內補齊材料后再送審核，逾期不再受理。 六、其他事宜： 以上條款由省公醫辦負責解釋。

3、 本協議書一式兩份，自簽訂之日起生效。 轉診人簽字： 年 月 日 享受單位簽字(蓋章)： 省公醫辦(蓋章)： 年 月 日 年 月 日 【第2篇】江西省級公費醫療轉診轉院協議書模板 經省級醫院建議、患者申請和享受單位同意，省公醫辦批準_同志轉_醫院診斷治療_疾病，轉診時限為_月。為便于轉診費用報銷，特簽訂以下協議： 一、商定的轉診醫院特指該醫院本部，凡接商定醫院、轉診項目、轉診時限發生的轉診醫療費用按公費醫療規定報銷凡在該院分部、分院、聯合病房、其他非商定醫院和非轉診項目、本次轉診時限以外的費用不列入公費醫療報銷。 二、患者須嚴格執行我市省級公費醫療開支范圍和省直機關、事業單位公費醫療藥品名目的

4、規定。超出范圍的項目及藥品費用由個人擔當。 三、轉診的一般醫療項目按當地規定的收費標準報銷，超標準部分由個人負擔。轉省外治療的住院床位費，其報銷標準不得超過省內規定的同類人員的最高標準(一般人員每天_元，保健人員每天_元)。 四、高額診療項目(含單項費用等于或大于_元的檢查項目)，應事先通過單位向省公醫辦申請。未經批準和不屬我省公費醫療開支范圍的項目，不列入公費醫療報銷。雖屬我省公費醫療開支范圍，但費用高于我省標準的，按我省標準結算。 五、轉診返昌后必需在_天內憑我辦轉診介紹信、發票(門診附病歷、處方，住院附出院小結及費用明晰清單)和省級公費醫療醫藥費報銷單到省公醫辦審核報銷。因材料不全無法審

5、核的應在一個月內補齊材料后再送審核，逾期不再受理。 六、其他事宜： 以上條款由省公醫辦負責解釋。 本協議書一式兩份，自簽訂之日起生效。 轉診人簽字： 年月日 享受單位簽字(蓋章)：省公醫辦(蓋章)： 年月日 年月日 【第3篇】省級公費醫療轉診轉院協議書 經省級醫院建議、患者申請和享受單位同意，省公醫辦批準同志轉 醫院診斷治療疾病，轉診時限為月。為便于轉診費用報銷，特簽訂以下協議： 一、商定的轉診醫院特指該醫院本部，凡接商定醫院、轉診項目、轉診時限發生的轉診醫療費用按公費醫療規定報銷；凡在該院分部、分院、聯合病房、其他非商定醫院和非轉診項目、本次轉診時限以外的費用不列入公費醫療報銷。 二、患者須

6、嚴格執行我施省級公費醫療開支范圍和省直機關、事業單位公費醫療藥品名目的規定。超出范圍的項目及藥品費用由個人擔當。 三、轉診的一般醫療項目按當地規定的收費標準報銷，超標準部分由個人負擔。轉省外治療的住院床位費，其報銷標準不得超過省內規定的同類人員的最高標準（一般人員每天元，保健人員每天元）。 四、高額診療項目（含單項費用等于或大于1000元的檢查項目），應事先通過單位向省公醫辦申請。未經批準和不屬我省公費醫療開支范圍的項目，不列入公費醫療報銷。雖屬我省公費醫療開支范圍，但費用高于我省標準的，按我省標準結算。 五、轉診返昌后必需在15天內憑我辦轉診介紹信、發票（門診附病歷、處方，住院附出院小結及費

7、用明晰清單）和省級公費醫療醫藥費報銷單到省公醫辦審核報銷。因材料不全無法審核的應在一個月內補齊材料后再送審核，逾期不再受理。 六、其他事宜： 以上條款由省公醫辦負責解釋。 本協議書一式兩份，自簽訂之日起生效。 轉診人簽字：年月日 享受單位簽字（蓋章）：省公醫辦（蓋章）： 年月日年月日 【第4篇】江西省級公費醫療轉診轉院協議書 經省級醫院建議、患者申請和享受單位同意，省公醫辦批準_同志轉_醫院診斷治療_疾病，轉診時限為_月。為便于轉診費用報銷，特簽訂以下協議： 一、商定的轉診醫院特指該醫院本部，凡接商定醫院、轉診項目、轉診時限發生的轉診 醫療費用 按公費醫療規定報銷；凡在該院分部、分院、聯合病房

8、、其他非商定醫院和非轉診項目、本次轉診時限以外的費用不列入公費醫療報銷。 二、患者須嚴格執行我市省級公費醫療開支范圍和省直機關、事業單位公費醫療藥品名目的規定。超出范圍的項目及藥品費用由個人擔當。 三、轉診的一般醫療項目按當地規定的收費標準報銷，超標準部分由個人負擔。轉省外治療的住院床位費，其報銷標準不得超過省內規定的同類人員的最高標準（一般人員每天_元，保健人員每天_元）。 四、高額診療項目（含單項費用等于或大于_元的檢查項目），應事先通過單位向省公醫辦申請。未經批準和不屬我省公費醫療開支范圍的項目，不列入公費醫療報銷。雖屬我省公費醫療開支范圍，但費用高于我省標準的，按我省標準結算。 五、轉

9、診返昌后必需在_天內憑我辦轉診介紹信、發票（門診附病歷、處方，住院附出院小結及費用明晰清單）和省級公費醫療醫藥費報銷單到省公醫辦審核報銷。因材料不全無法審核的應在一個月內補齊材料后再送審核，逾期不再受理。 六、其他事宜： 以上條款由省公醫辦負責解釋。 本協議書一式兩份，自簽訂之日起生效。 轉診人簽字： 年月日 享受單位簽字（蓋章）：省公醫辦（蓋章）： 年月日 年月日 【第5篇】社區衛生服務雙向轉診協議書范本 甲方：盱眙縣其次人民醫院 乙方：社區衛生服務站 依據上級有關文件精神，推動社區衛生服務內涵建設，提高服務質量，為居民供應平安、有效、便捷、價廉、連續的服務。在自愿的基礎上，甲乙雙方經過友好協商，達成如下合作協議： 一、甲方在開展社區衛生服務過程中，凡遇符合社區衛生服務雙向轉診上轉指針的患者，在患者自愿的前提下，應準時轉到乙方進一步診治。 二、乙方對甲方轉送的符合社區衛生服務雙向轉診上轉指針的患者，特殊是急、危、重患者和高危孕婦，應優先組織會診處理和支配住院，為患者供應優質、便捷的服務。 三、在患者自愿的前提下，乙方將居住在甲方服務范圍的符合社區衛生服務雙向轉診下轉指針的患者轉到甲方接受相關后續治療和服務。 四、雙方應嚴格根據上級主管部門的規定和要求