1、基本醫療保障制度基本醫療保障是社會保障的組成部分。醫療保障制度的建立與發展，對保障人民群眾基本醫療需求，提高人民群眾健康水平，促進經濟社會發展，維護社會和諧穩定，實現全面小康的目標， 有著重大意義。黨中央、國務院對此十分重視，自十四屆三中全會以來陸續做出若干重大決策，加強組織推動，積極穩妥地推進了各項醫療保障制度建設，取得了明顯進展。簡介（圖）基本醫療保障制度1993 年，黨的十四屆三中全會確定在城鎮建立社會統籌與個人賬戶相結合的職工醫療保險制度。國務院從1994 年起，在江蘇鎮江、江西九江進行城鎮職工醫療保險制度改革試點；后來擴大到 20 多個省區的近40 個城市。1998 年國務院發布關于

2、建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定，在全國范圍全面進行職工醫療保障制度改革。2002 年 10 月，中共中央、國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定提出各級政府要積極引導農民建立以大病統籌為主的新型農村合作醫療制度，到 2010 年在全國 農村基本建立起這一制度。從2003年開始，國務院按照“財政支持、農民自愿、政府組織”的原則組織進行試點。2006年，黨的十六屆六中全會 關于構建社會主義和諧社會若干重大問題的決定提出要 “建立以大病統籌為主的城鎮居民醫療保險”。2007 年 7 月，國務院印發關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見，并召開全國城鎮居民基本醫療保險 試點工作會議， 決定啟動

3、城鎮居民基本醫療保險試點， 將城鎮非從業居民納入醫療保險范圍，建立以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度。在推進基本醫療保險制度改革的同時， 積極探索建立城鄉醫療救助制度， 完善補充醫療保險制度，推動 商業 健康保險發展。總體來看，醫療保障制度改革成效顯著。成績總體來看，醫療保障制度改革成效顯著。主要體現在以下方面：一、醫療保障體系框架基本形成經過十多年的 改革 和探索，中國特色的多層次醫療保障體系框架已基本形成，分為三個層次：一是基本醫療保險體系，是主體層次， 包括城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療，分別從制度上覆蓋城鎮就業人口、城鎮非就業人口和農村居民。2007

4、年底，城鎮職工基本醫療保險參保人數18020 萬人，城鎮居民基本醫療保險參保人數4291萬人。 二是城鄉醫療救助體系，是最低層次， 由政府財政提供資金，主要是為無力承擔進入基本醫療保障體系的個人/家庭繳費責任以及進入后無力承擔共付費用的城鄉貧困人口提供幫助。 2007 年底，農村醫療救助制度已經所有涉農的縣（市、區），90% 的縣（市、區）都建立了城市醫療救助制度，2007年城鄉醫療救助 1171 萬人次，救助資金支出了46.1 億元。三是補充醫療保障體系，包括補充醫療保險 、商業健康保險等，主要解決參保人員基本醫療保障之外多層次的醫療需求。二、醫療保障制度初步顯現醫療保障制度的建立和發展，從

5、根本上解決了過去公費勞保醫療單位管理醫療費用，職工醫療待遇 “苦樂不均 ”，部分職工醫療費用長期無法報銷的問題。為適應人口流動和就業方式的轉變， 完善政策，將農民工、靈活就業人員等納入了醫療保險體系。加大財政對個人繳費參保補助力度， 幫助城鎮非就業居民和農村居民參加醫療保險，解決了他們的基本醫療保障問題，促進了社會公平。在完善制度的同時，醫療保險管理服務不斷加強，形成以“三個目錄，兩個定點，一個結算辦法”為核心的管理體系，初步形成了對定點醫藥服務機構的監管和調控機制。 從改革的實踐看，廣大參保人員的基本醫療需求得到保障，醫療費用過快增長的勢頭得到了一定遏制，參保人員的疾病 費用負擔減輕，基本醫

6、療保險的制度效應明顯。三、醫療保障責任逐步清晰，公共財政作用不斷加強隨著中國社會主義市場經濟不斷完善，醫療保障體系中政府、單位（雇主）、個人（家庭）等的責任逐步清晰，公共財政對醫療保障的投入不斷加大。主要體現在： 一是解決國有關閉破產企業退休人員醫療保障等歷史遺留問題。一些省市陸續出臺政策，通過加大政府投入、企業盡責等辦法， 解決了相當部分困難企業、關閉破產 國有企業職工和退休人員的醫療保障問題。 2007 年 11 月，國務院從2007 年財政 增收中拿出80 億元專門用于解決關閉破產國有企業退休人員醫療保障問題。目前，國務院有關部門正在研究通過多渠道籌資，加大財政投入等辦法， 盡快解決關閉

7、破產國有企業退休人員醫療保障等歷史遺留問題。二是對農民和城鎮未就業居民參保繳費給予補助。政府對參加城鎮居民基本醫療保險和參加新型農村合作醫療的城鄉居民， 給予每人每年不低于 80 元的補助， 其中中央財政對中西部地區按人均40元給予補助， 對東部地區適當補助。部分省份對不同財力狀況的市 （縣）給予不同標準補助。這既有利于調動城鄉居民參保積極性，也有利于建立穩定、可持續的基本保障制度。三是提供醫療保險管理費用， 醫療保險管理費用不從基金中提取，由財政承擔醫療保險基金全部用于支付參保人員醫療費用， 減輕了基金支付壓力。 四是政府對醫藥衛生的投入，特別是社區衛生服務的投入不斷增加，方便了參保患者，降

8、低了醫療服務成本。四、醫療保險促進了醫藥衛生體制改革醫療保險覆蓋面不斷擴大，籌資和保障水平逐步提高，為醫療機構的發展提供了穩定的資金來源。 醫療保險經辦機構通過優化內部管理流程，不斷縮短與醫療機構結算周期，對參保人員在醫療機構發生的合理費用及時足額支付，改變了公費勞保醫療長期拖欠醫療機構醫療費問題， 促進了醫療機構的健康發展。醫療保險通過建立定點管理制度，利用協議對醫療機構的醫療服務行為進行監督，規范了醫療服務行為，提高了 服務質量，控制了醫療費用不合理上漲，促進了醫藥衛生體制改革。目標原則（一）目標任務。堅持以人為本，著眼于促進社會公平，完善基本醫療保障體系，對未納入城鎮職工基本醫療保險制度

9、覆蓋范圍的非從業城鎮居民的基本醫療保險進行制度安排， 基本實現全覆蓋。（二） 基本原則。屬地管理原則，籌資水平、 保障標準要與經濟發展水平和各方承受能力相適應； 大病統籌原則，城鎮居民按規定參保繳費，重點保障城鎮居民大病醫療需求；權利 與義務相對應原則，資金籌集以個人和家庭繳費為主，實行醫療費用分擔；統籌安排原則，逐步做好各類醫療保障制度之間基本政策、籌資和待遇水平及管理措施的銜接。政策框架（圖）基本醫療保障制度一、城鎮職工基本醫療保險1998 年國務院發布關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定，在全國范圍全面進行職工醫療保障制度改革。（一）覆蓋范圍城鎮所有用人單位，包括企業、機關、事業單位

10、、社會團體、民辦非企業單位及其職工，都要參加城鎮職工基本醫療保險。隨著原勞動保障部對于靈活就業人員、農民工、 非公有制經濟組織參保政策的明確，城鎮職工基本醫療保險實際上覆蓋了城鎮全體從業人員。（二）籌資標準醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率控制在職工工資總額的6% 左右，在職職工繳費率為本人工資的 2%。退休人員個人不繳費。具體繳費比例由各統籌地區根據實際情況確定。（三）統籌層次原則上以地級以上行政區為統籌單位，也可以縣（市）為統籌單位，京津滬原則上在全市范圍內實行統籌。（四）待遇支付城鎮職工基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶構成。個人賬戶主要支付門診費用、住院費用中個人自負

11、部分以及在定點藥店購藥費用。統籌基金用于支付符合規定的住院醫療和部分門診大病醫療費用。起付標準為當地職工年平均工資的10% ，最高支付限額(封頂線 )一般為當地職工年平均工資的4 倍左右。（五）補充醫療保障政策目前主要有公務員醫療補助、大額醫療費用補助和企業補充醫療保險制度。公務員醫療補助： 公務員在參加城鎮職工基本醫療保險的基礎上實行醫療補助。補助經費主要用于支付封頂線以上、個人自付和超過一定數額的門診醫療費用。大額醫療費用補助： 為解決封頂線以上的醫療費用，各地普遍采取了職工大額醫療費用補助的辦法，補助資金由單位和 /或職工定額繳納，一般為60 100 元 /每年，資金由社會保險經辦機構管

12、理。補助資金對職工超出封頂線以上的醫療費用按一定比例支付。企業補充醫療保險： 國家鼓勵效益好的企業為職工建立企業補充醫療保險，企業補充醫療保險費在工資總額 4% 以內的部分稅前列支。二、城鎮居民基本醫療保險為解決 學生、兒童 等城鎮非從業居民的醫療保障問題，2007 年 7 月，國務院印發 關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見，明確在79 個城市開展試點，后來又增補江蘇鎮江、河北邯鄲、河南平頂山以及吉林 全省試點，試點城市達到88 個。 7 月中旬國務院召開全國試點工作會議進行部署，溫家寶 總理出席會議并作了重要講話。2008 年2月26日，吳儀副總理主持召開國務院城鎮居民基本醫療保險擴

13、大試點電視電話會議。城市擴大到229 個城市。主要政策有以下幾個方面。2008年，試點（一）覆蓋范圍城鎮中不屬于 城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生、少年兒童和其他非從業城鎮居民，都可自愿參加城鎮居民醫療保險。（二）籌資標準由各地根據低水平起步的原則和本地經濟發展水平，并考慮居民家庭和財政負擔的能力合理確定。籌資標準： 成年人一般在150 300 元 /年之間， 未成年人一般在50 100 元/ 年之間。（三）政府補助為了引導和幫助廣大城鎮居民繳費參保，城鎮居民基本醫療保險實行了政府補助的政策。政府對所有參保居民給予不少于人均80元 /年的補助， 對城鎮 特殊困難群體的參保繳費

14、再給予不少于人均 60 元 /年的補助。中央財政對中西部地區補助一半，對東部地區，參照新型農村合作醫療補助辦法給予適當補助。（四）管理制度城鎮居民基本醫療保障原則上與城鎮職工基本醫療保險的規定一致，由勞動保障部門所屬的醫療保險經辦機構統一管理。 在支付政策上與職工醫保的區別：一是居民醫保只建立統籌基金，不建立個人賬戶，基金主要用于支付住院醫療和部分門診大病費用。有條件的地方，也可以探索門診普遍疾病醫療費用統籌的保障辦法。二是基金支付比例原則上低于職工醫保而高于新農合，一般為 50% 左右。國家決定 2010 年在全國范圍內全面建立城鎮居民基本醫療保險制度。屆時，將基本實現全民醫保的目標， 中國

15、的城鄉居民無論地域、身份、經濟狀況有何不同， 都可以享受到最基本的醫療保障。三、新型農村合作醫療制度2002 年 10 月，中共中央、國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定中提出各級政府要積極引導農民建立以大病統籌為主的新型農村合作醫療制度。新型農村合作醫療是以政府資助為主、 針對農村居民的一項基本醫療保險制度。所有農村居民都可以家庭為單位自愿參加新型農村合作醫療。政府對所有參合農民給予適當補助，其中中央財政對中西部除市區以外參加新型農村合作醫療農民每年每人補助40 元，地方財政的資助額不低于40元。中央財政對東部省份也按中西部地區一定比例給予補助。新型農村合作醫療一般采取以縣（市）為單位進行

16、統籌，主要補助參合農民的住院醫療費用。各縣（市）確定支付范圍、支付標準和額度。新農合一般由衛生行政部門所屬的“農合辦 ”管理資金的籌集和支付。截至 2008 年 4 月 30 日，全國建立新型農村合作醫療制度的縣(市、區 ) 數達到 2729個，已經覆蓋全部有農業人口的縣(市、區 )，參加新農合人口8.15億，參合率為 91.54，如期實現了今年政府工作報告提出的“在全國農村全面推行新農合制度”的目標。 2008年上半年，全國參合農民累計受益2.35 億人次，其中住院補償2039.92萬人次，門診補償1.94億人次， 體驗補償 1355.84 萬人次， 其他（住院 分娩、慢性病門診、 特殊疾病

17、治療等） 390.2 萬人次， 參合農民的總體受益面從 2007 年的 14.73% 提高到 18.13% ，參合農民實際住院補償比從 2007 年的 31% 提高到 35.4% ，籌資標準提高的實際效果正在逐步顯現。四、城鄉醫療救助制度2003 年，民政部 、衛生部 、財政部 聯合制定了關于實施農村醫療救助的意見，對實施農村醫療救助做出了全面部署。2005 年 3 月，國務院辦公廳轉發了民政部、衛生部、勞動保障部、財政部關于建立城市醫療救助制度試點工作意見，提出從2005 年開始，在各省進行試點。這項制度主要采取財政資助、社會捐助、政府管理辦法。一是資助低保人群參加新農合和城鎮居民醫療保險。

18、二是對部分高額醫療費用負擔重的困難人群給予現金補助。2007 年，全國城鄉共救助1000 萬人次，支出36 億元。醫療服務醫療服務管理制度不斷完善目前， 全國所有統籌地區， 都建立了醫療保險行政管理和業務經辦機構。 全國定點醫療機構 5 萬家，定點 零售藥店 3.5 萬家。 大多數地方實現了住院醫療費用由社會保險經辦機構與定點醫療機構直接結算。醫療服務管理政策主要是“三個目錄，兩個定點，一個結算辦法”。（一）服務項目管理人力資源社會保障部會同其他有關部門制定相關標準和辦法，研究確定基本醫療保險可以支付的醫療服務項目范圍。主要包括基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準，簡稱 “三個目錄

19、 ”。參保人員在 “三個目錄 ”規定范圍內發生的醫療費用，由基本醫療保險基金按規定支付。 診療項目目錄采用“排除法 ”，列不予支付和部分支付的項目。藥品目錄采用“準入法 ”，使用藥品通用名稱，分為甲、乙兩類，甲類藥品由國家統一制定，使用醫療保險基金按規定予以支付；乙類藥品由國家制定，地方可以在15% 幅度內調整，個人需要先自付一定比例。執行醫療工傷保險藥品目錄（2004 年版）共有 西藥品種 1027 個，其中甲類 315 個，乙類 712 個；中成藥 823 個，其中甲類 135 個，乙類 688 個。（二）就醫管理城鎮職工基本醫療保險實行定點醫療機構和定點藥店管理。勞動保障行政部門確定定點

20、資格，由社會保險經辦機構同定點機構簽訂協議，明確各自的責任、權利和義務。職工在定點醫療機構就醫發生的費用，可以按基本醫療保險規定支付。職工可以選擇若干包括社區、基層醫療機構在內的定點醫療機構就醫、購藥，也可以持處方在若干定點藥店 購藥。（三）結算管理統籌 基金 支付的費用一般由社會保險經辦機構與醫療服務機構直接結算，具體結算辦法由各統籌地區確定。 目前各地實行按服務項目付費、按服務單元付費、 按人頭付費、 總額預付制、按病種付費等多種結算方式。遠景目標到 2011 年，基本醫療保障制度全面覆蓋城鄉居民，基本藥物制度初步建立，城鄉基層醫療衛生服務體系進一步健全， 基本公共衛生服務得到普及， 公立醫院改革試點取得突破， 明顯提高基本醫療衛生服務可及性，切實緩解“看病難、看病貴”問題。到2020 年，覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度基本建立。出師表兩漢：諸葛亮先帝創業未半而中道崩殂， 今天下三分， 益州疲弊， 此誠危急存亡之秋也。然侍衛之臣不懈于內，忠志之士忘身于外者，蓋追先帝之殊遇，欲報之于陛下也。誠宜開