1、ST段抬高心肌梗死并發心律失常治療指南-醫學資料ST段抬高心肌梗死并發心律失常治療指南-醫學資料STEMI室性心律失常的發生機制 跨膜電位改變，梗死和非缺血組織間不應期延長而產生的折返，以及病灶區域自律性增強。早期心律失常可能主要由于微折返（浦肯野纖維與心肌交界處折返）所導致，其他重要因素包括腎上腺素能神經活動增強、低血鉀、低鎂、細胞內高鈣、酸中毒、局部心肌缺血和再灌注產生代謝產物的作用 2019-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治療指南dxy/bbs 徐水STEMI室性心律失常的發生機制 跨膜電位改變，梗死1 室性心律失常 1.1心室纖顫(VF) 類推薦： VF或無脈性VT應行非同步電除顫，首次

2、單相波能量200 J除顫，如不成功，第2次予200300 J，必要時行第3次電擊，可給360 J。 VF或VT如電除顫無效，可應用胺碘酮（300mg或5mg/kg快速靜脈注射），之后再重復電除顫1次。 原發VF轉復后，應糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂（K4.0 mmol/L，Mg22 mg/L）,以防再發VF。2019-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治療指南dxy/bbs 徐水1 室性心律失常 1.1心室纖顫(VF) 2019-ST段提示：原發性VF于STEMI前4 h發生率較高，以后明顯減少，但對24 h內死亡風險意義重大。VF糾正后對預后無影響。纖溶或經皮冠狀動脈介入(PCI)治療后出現的快速

3、型室性心律可能為再灌注心律失常，并不預示增加VF的危險。應嚴密觀察而無需預防性抗心律失常治療。相同能量的雙相波除顫可能較單相波效果好。隨機試驗表明，對除顫效果差的VF或VT患者靜脈應用胺碘酮較安慰劑和利多卡因可明顯提高入院存活率。 2019-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治療指南dxy/bbs 徐水提示：原發性VF于STEMI前4 h發生率較高，以后明顯減室性心動過速（VT） 類推薦： 持續多形性VT應行非同步電除顫，首次單相波能量200 J除顫，如不成功，第2次予200300 J，必要時行第3次電擊，可給360 J。 伴心絞痛、肺水腫或低血壓血壓90 mm Hg(1 mm Hg=0。133kP

4、a）的持續單一形狀VT，應行同步電除顫，首次單相波除顫能量100 J。轉復不成功，可增加除顫能量。如血流動力學情況允許，應予短時麻醉。2019-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治療指南dxy/bbs 徐水室性心動過速（VT） 類推薦：2019-ST段抬高心肌梗塞室性心動過速（VT）不伴心絞痛、肺水腫或低血壓（血壓90 mm Hg）的持續單一形狀VT，可依據以下原則處理： 胺碘酮：150 mg（或5 mg/kg）緩慢靜注10 min，如需要，1015 min重復應用150 mg；靜滴360 mg 6 h（1 mg/min），18 h給予540 mg；24 h累積劑量2.2 g。 首次同步單相波能量5

5、0 J電除顫。2019-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治療指南dxy/bbs 徐水室性心動過速（VT）不伴心絞痛、肺水腫或低血壓（血壓90室性心動過速（VT）類推薦：a類推薦： 治療難治多形性VT可用以下方法： a.盡量減輕心肌缺血，減少腎上腺素能刺激，使用受體阻滯劑、主動脈內球囊反搏(IABP)，可考慮行急診PCI/冠狀動脈旁路移植術(CABG)。 2019-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治療指南dxy/bbs 徐水室性心動過速（VT）類推薦：2019-ST段抬高心肌梗塞伴室性心動過速（VT） b.保持血清K4.0 mmol/L，血清Mg22 mg/L。 c .如果患者有心動過緩，心率60次/m

6、in，或存在長QTc，應暫時性加快心率。b類推薦： 不伴心絞痛、肺水腫或低血壓（血壓90 mm Hg）的持續單一形狀VT，口服或靜注普魯卡因胺可能有效。2019-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治療指南dxy/bbs 徐水室性心動過速（VT） b.保持血清K4.0 mmol/L室性心動過速（VT）類推薦：對孤立性室性期前收縮、二聯律、快速型室性心律以及非持續性VT，不提倡預防性應用抗心律失常藥（如利多卡因）。纖溶治療時，不提倡預防性抗心律失常治療。 2019-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治療指南dxy/bbs 徐水室性心動過速（VT）類推薦：2019-ST段抬高心肌梗塞伴提示：STEMI時VT的分

7、類： 非持續性VT持續時間30 s，持續性VT30 s和(或)導致早期血流動力學改變，需盡快治療。 VT分為單形和多形性。2019-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治療指南dxy/bbs 徐水提示：STEMI時VT的分類：2019-ST段抬高心肌梗塞伴提示：VT治療策略： 持續性并有血流動力學改變的VT需電轉復。快速多形性VT應同于VF，即給非同步200 J能量的電除顫； 室率150次/min的單形性VT可予100 J同步電除顫；150次/min的VT通常無需緊急電轉復，除外發生血流動力學改變。 2019-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治療指南dxy/bbs 徐水提示：VT治療策略：2019-ST段

8、抬高心肌梗塞伴心律失常治提示： 長期隨機試驗發現，胺碘酮可降低心律失常的病死率，且總病死率也降低。 考慮抗心律失常藥的藥代動力學因素，應根據患者年齡、體重及肝、腎功能調整藥物使用劑量。STEMI 4 d后發生的VT如伴心臟射血分數降低，是發生猝死的危險征兆。2019-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治療指南dxy/bbs 徐水提示： 長期隨機試驗發現，胺碘酮可降低心律失常的病死率，提示： 心室率過快可使大腦供血不足，而導致出現臨床癥狀（如非持續性VT的心室率200次/min，超過10 min），推薦使用抗VT藥物治療2019-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治療指南dxy/bbs 徐水提示： 2019

9、-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治療指南dx提示： STEMI后2 d發生的VF或伴血流動力學障礙的持續性VT，不伴再次心肌梗死或潛在可逆性心肌缺血，表明了心肌的電不穩定性，提示預后將很差。 陳舊性心肌梗死伴左室功能不全，出現非持續性VT時，2年病死率約為30，其中50被認為初始就有心律失常。2019-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治療指南dxy/bbs 徐水提示： STEMI后2 d發生的VF或伴血流動力學障礙提示： 非持續性VT、電生理可誘導的及不可控制的VT患者，植入式心臟轉復-除顫器(ICD)較藥物治療（包括胺碘酮）能降低病死率。如STEMI發生1個月后或冠狀動脈(冠脈)成形術后3個月仍存

10、在射血分數降低（0.30或更低），則無需行電生理檢查即可植入ICD；如射血分數為0.310.40，應根據心肌電不穩定性的證據來決定是否植入ICD。2019-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治療指南dxy/bbs 徐水提示： 非持續性VT、電生理可誘導的及不可控制的VT患者提示： STEMI發生48 h后無自發性VF或持續性VT的患者，以及STEMI 1個月后射血分數大于0.40的患者不建議應用ICD。2019-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治療指南dxy/bbs 徐水提示： 2019-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治療指南dx室上性心律失常或心房顫動(AF) 類推薦 伴有血流動力學障礙的持續性AF和心

11、房撲動(房撲)應按以下一種或多種方法治療： 對AF首次予單相波能量200 J的同步電轉復，房撲給能量50 J，可能情況下給短時的麻醉或鎮靜。2019-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治療指南dxy/bbs 徐水室上性心律失常或心房顫動(AF) 類推薦2019-ST段室上性心律失常或心房顫動(AF) AF發作對電轉復無效或短暫竇性心律后再發AF，建議予以減慢心室率的治療，可使用以下一種或多種藥物，如靜脈應用胺碘酮；靜脈注射洋地黃制劑控制心室率，只用于嚴重左室功能不全和心力衰竭(心衰)患者。2019-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治療指南dxy/bbs 徐水室上性心律失常或心房顫動(AF) AF發作對電

12、轉復無效或室上性心律失常或心房顫動(AF) 有心肌缺血但無血流動力學障礙的持續性 AF和房撲按以下一種或多種方法治療： 應用 受體阻滯劑，除外有禁忌證。 靜脈應用硫氮卓酮或異搏定。 對AF首次給單相波200 J能量的同步電轉復，房撲給50 J的能量，可能情況下先給短時的麻醉或鎮靜。2019-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治療指南dxy/bbs 徐水室上性心律失常或心房顫動(AF) 有心肌缺血但無血流動力室上性心律失常或心房顫動(AF) 對無血流動力學障礙或心肌缺血的持續性AF或房撲，應控制心室率； 此外，持續性AF或房撲應予抗凝治療。STEMI前無AF和房撲史者應轉為竇性心律。2019-ST段抬

13、高心肌梗塞伴心律失常治療指南dxy/bbs 徐水室上性心律失常或心房顫動(AF) 對無血流動力學障礙或心SVT由于心室率快，應按以下順序治療： 按摩頸動脈竇。 靜脈給予腺苷（6 mg12 s，如無效，12 min后靜脈給12 mg，如需要可重復給12 mg）。靜脈給予受體阻滯劑美托洛爾（每25 min給予2.55.0 mg，總量可給至15 mg，時間1015 min）或氨酰心安（2 min給2.55.0 mg，1015 min總量可達到10 mg）。2019-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治療指南dxy/bbs 徐水SVT由于心室率快，應按以下順序治療：2019-ST段抬高心SVT 靜脈給予硫氮

14、卓酮（20 mg，0。25 mg/kg），2 min后靜脈注射10 mg/h。靜脈給予洋地黃，通常認為起效至少1 h（815 g/kg，70 kg患者給予0.61.0 mg）。2019-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治療指南dxy/bbs 徐水SVT 靜脈給予硫氮卓酮（20 mg，0。25 mg類推薦： 不建議治療房性期前收縮。 2019-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治療指南dxy/bbs 徐水類推薦：2019-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治療指南dx提 示 STEMI患者伴VT較房撲或SVT更頻繁，通常認為通過調整心房率可有效控制其心動過速。 2019-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治療指南dx

15、y/bbs 徐水提 示 STEMI患者伴VT較房撲或SVT更頻繁，通常認提 示 AF發展與病情的嚴重程度及長期預后有關。 治療中發生的AF可使短期和長期病死率增加20和34； 院內治療中出現AF相對入院時就有AF的患者預后更差；心肌梗死合并AF患者的中風發病率更高。 2019-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治療指南dxy/bbs 徐水提 示 AF發展與病情的嚴重程度及長期預后有關。2019提 示 減慢AF患者心室率的最好方法是靜脈應用受體阻滯劑，但治療過程要監測心率、血壓和心電圖。已達治療效果，或收縮壓下降至100 mm Hg以下，或心動過緩（心率50次/min），都要暫停治療。2019-ST段

16、抬高心肌梗塞伴心律失常治療指南dxy/bbs 徐水提 示 減慢AF患者心室率的最好方法是靜脈應用受體阻提 示 左室功能不全患者長期應用短效異搏定會引起心肌收縮障礙，增加STEMI患者的病死率，故不提倡長期應用鈣離子拮抗劑來控制心率；然而對有受體阻滯劑禁忌的患者，可以短期應用來控制心率。 2019-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治療指南dxy/bbs 徐水提 示 左室功能不全患者長期應用短效異搏定會引起心肌收縮提 示 胺碘酮是控制重癥患者心室率的首選用藥。胺碘酮有阻滯交感神經和鈣離子拮抗的作用，抑制房室傳導，對AF可有效控制心室率；對有快速房性心律失常而電轉復無效的嚴重患者，靜脈應用胺碘酮有很好的

17、效果，亦是控制慢性心衰或低心排患者反復發生AF的首選用藥。 2019-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治療指南dxy/bbs 徐水提 示 胺碘酮是控制重癥患者心室率的首選用藥。胺碘酮有阻提 示 靜脈應用洋地黃能有效減慢心室率，但療效至少60 min才出現，高峰效果不超過6 h。 2019-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治療指南dxy/bbs 徐水提 示 靜脈應用洋地黃能有效減慢心室率，但療效至少60 提 示 有AF的STEMI患者，甚至短暫AF的患者都應接受抗凝治療。當決定使用抗凝治療時，可使用 UFH或 LMWH，UFH以60 U/kg靜注，之后以12 U/kg1h1，保持活化部分凝血激酶時間(a

18、PTT)在5070 s（約控制在正常值的1.52.0倍）。而是否長期口服抗凝藥物要根據個體栓塞危險率來決定。 2019-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治療指南dxy/bbs 徐水提 示 有AF的STEMI患者，甚至短暫AF的患者都應接受心動過緩 竇性心動過緩發生率占急性心肌梗死相關心律失常的30%40。在STEMI發生后1 h內，由右冠脈的再灌注引起的迷走神經刺激增強，頻繁發生竇性心動過緩，心臟傳導阻滯在STEMI中的發生率約6%14。房室和室內傳導阻滯的進展與缺血和梗死范圍擴大有關。房室傳導阻滯預示著院內病死率的增加，但并不表明出院長期病死率的增加。纖溶治療中束支傳導阻滯只有4，但預示著院內病

19、死率的持續增加。 2019-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治療指南dxy/bbs 徐水心動過緩 竇性心動過緩發生率占急性心肌梗死相關心律失心動過緩 快速治療預防性起搏通過經靜脈或經皮起搏來防止有癥狀或嚴重心動過緩。預防性起搏需預測那些患者會突然發生完全傳導阻滯，可以通過心電圖形態來估計發生完全性傳導阻滯的危險，由此指導預防性起搏的治療。對STEMI之后的急性期不穩定患者經靜脈臨時起搏，但抗血栓治療會增加出血并發癥。2019-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治療指南dxy/bbs 徐水心動過緩 快速治療預防性起搏通過經靜脈或經皮起搏來防止有心動過緩 藥物以阿托品治療為主要方法，0.61.0 mg靜推，

20、每5 min重復1次，直至達到滿意的效果；或總量達到0.04 mg/kg。存在結下傳導阻滯時，阿托品會增加竇房結頻率，但不影響結下傳導，故有效的傳導會較少，心室率也會減少。不推薦使用異丙腎上腺素和氨茶堿，因其能促使心律失常的發生，同時增加心肌耗氧。2019-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治療指南dxy/bbs 徐水心動過緩 藥物以阿托品治療為主要方法，0.61.0 m心臟停搏類推薦：即刻心肺復蘇（CPR），行包括胸外按壓、腎上腺素、加壓素、阿托品和臨時起搏的復蘇方法。心臟停搏可能由竇房結障礙所導致，也可能由于完全性心臟傳導阻滯，須根據國際復蘇指南行CPR。應用血管加壓素或腎上腺素兩次還未恢復自主

21、循環，應再加用腎上腺素，可提高入院和出院的生存率。對心室停搏的STEMI患者，血管加壓素（40 U）被認為是最合適的血管加壓藥。2019-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治療指南dxy/bbs 徐水心臟停搏2019-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治療指南dx 永久起搏器的應用 類推薦： 對持續希氏-浦肯野系統度房傳導室阻滯伴雙束支傳導阻滯，或STEMI后希氏-浦肯野系統或以下度房室傳導阻滯，應植入永久心臟起搏器。2019-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治療指南dxy/bbs 徐水 永久起搏器的應用 類推薦：2019-ST段抬高心肌梗塞伴永久起搏器的應用對短暫的嚴重度或度結下房室傳導阻滯及相應的束支傳導

22、阻滯，推薦應用。如不能確定阻滯類型，有必要做電生理（EP）試驗。持續有癥狀的度或房室傳導阻滯，推薦應用。2019-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治療指南dxy/bbs 徐水永久起搏器的應用對短暫的嚴重度或度結下房室傳導阻滯及相永久起搏器的應用 b類推薦： 在房室結水平的持續度或度房室傳導阻滯可考慮應用永久心室起搏器。2019-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治療指南dxy/bbs 徐水永久起搏器的應用 b類推薦：2019-ST段抬高心肌梗塞永久起搏器的應用 類推薦： 對無室內傳導缺陷的短暫房室傳導阻滯，不推薦應用。 對伴有左前束支傳導阻滯的短暫房室傳導阻滯，不推薦應用。2019-ST段抬高心肌梗塞伴

23、心律失常治療指南dxy/bbs 徐水永久起搏器的應用 類推薦：2019-ST段抬高心肌梗塞永久起搏器的應用 對不伴有房室傳導阻滯的獲得性左前束支傳導阻滯，不推薦應用。 對老年或不確定年齡的持續性度房室傳導阻滯伴隨束支傳導阻滯，不推薦應用。2019-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治療指南dxy/bbs 徐水永久起搏器的應用 對不伴有房室傳導阻滯的獲得性左前束支傳提示：STEMI后伴房室傳導阻滯與室內傳導障礙有關，不同于其他永久起搏適應證，不需要出現臨床癥狀。此外，STEMI患者對臨時起搏的需要并不意味要應用永久起搏。2019-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治療指南dxy/bbs 徐水提示：STEMI

24、后伴房室傳導阻滯與室內傳導障礙有關，不同于提示： 有室內傳導障礙的STEMI患者，除獨立左前束支傳導阻滯外，其近期和長期預后都不容樂觀，猝死的危險性增加。盡管纖溶治療和早期PCI可降低房室傳導阻滯在STEMI患者的發生率，但如有發生，病死率依然很高。2019-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治療指南dxy/bbs 徐水提示： 有室內傳導障礙的STEMI患者，除獨立左前束支提示： 右束支傳導阻滯合并嚴重度或度房室傳導阻滯或合并左前或左后分支傳導阻滯者，預后將很差。盡管發生在STEMI后的房室傳導阻滯可有較好的長期臨床預后，如不應用臨時或長久起搏，院內存活率也將降低。 2019-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治療指南dxy/bbs 徐水提示： 右束支傳導阻滯合并嚴重度或度房室傳導阻滯或STEMI后竇房結功能不全 類推薦： 有癥狀的竇性心律失常，如竇性停搏3 s，或心室率40次/min，以及伴有低血壓或血流動力學障礙體征時，都應靜脈給予阿托品0.61.0 mg治療；如無效且又為給至阿托品最大劑量（2.0 mg）情況下，要選擇經皮或經靜脈（動脈更好）的臨時起搏。 20