1、沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 張劍2022年7月 沈陽PCI術(shù)后患者的心臟康復指南與現(xiàn)實第一頁，共四十五頁。 主 要 內(nèi) 容PCI術(shù)后心臟康復的循證證據(jù)及臨床獲益PCI術(shù)后心臟康復的相關(guān)機制PCI術(shù)后心臟康復的實施流程主要內(nèi)容PCI治療的現(xiàn)狀及進展本中心心臟康復經(jīng)驗第二頁，共四十五頁。近年來缺血性心臟病發(fā)病率大幅度增加，且20年內(nèi)仍然會大幅度增長缺血性心臟病的PCI治療及藥物治療已經(jīng)與國際接軌PCI術(shù)后的危險因素預(yù)防和治療已經(jīng)成為心血管臨床的常規(guī)任務(wù)aspirinACEI-blocker術(shù)前術(shù)后缺血性心臟病已經(jīng)成為威脅人類健康的重大的公共衛(wèi)生問題第三頁，共四十五頁。隨著技術(shù)更新，PCI后心血管風險進一步降低

2、黑人-BMS vs 黑人-DES白人-BMS vs 白人-DES黑人-BMS 白人-BMS 黑人-DES 白人-DES 死亡和心梗事件率試驗入組后天數(shù)2022年剛剛發(fā)表的，美國大型PCI登記研究結(jié)果，3326名PCI患者隨訪2年，顯示藥物洗脫支架DES患者的預(yù)后顯著優(yōu)于裸支架BMS。第四頁，共四十五頁。PCI術(shù)后TIMI-3級血流，但-PCI術(shù)后TIMI-3級血流患者仍有31%存在微循環(huán)障礙74%出現(xiàn)術(shù)中心肌損傷J Am Coll Cardiol.1998;31:338-43J Am Coll Cardiol.2002;40:662-8 穩(wěn)定性冠心病患者使用PCI治療可有效緩解心絞痛，改善心功

3、能及生活質(zhì)量，這已被20多年來相關(guān)臨床試驗和大量臨床實踐所證實中華醫(yī)學會 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南(2022)指出：行PCI術(shù)的患者PCI：以斑塊為中心？以血管為中心？第五頁，共四十五頁。研究入選2287例冠心病患者，隨機分為PCI+優(yōu)化藥物n=1149或優(yōu)化藥物n=1138兩個治療組。主要終點為全因死亡和非致死性心肌梗死，隨訪期為2.57.0年中位數(shù)4.6年優(yōu)化藥物聯(lián)合或不聯(lián)合PCI治療穩(wěn)定性冠心病結(jié)論作為穩(wěn)定性冠心病患者的起始治療策略，PCI并未在優(yōu)化藥物治療根底上降低死亡、心肌梗死或其他主要心血管事件風險。COURAGE研究Boden WE, et al. N Engl J Med. 2

4、007;356:1503-16第六頁，共四十五頁。NEJM. 2007;356:1503n=2287，冠心病患者，隨機分為PCI和最佳答案藥物治療2組34%42%PCI+“最佳答案藥物組“最佳答案藥物組50010203040%1年后仍有心絞痛發(fā)作的患者比例常規(guī)血流動力學藥物控制病癥是缺乏夠的COURAGE研究Boden WE, et al. N Engl J Med. 2007;356:1503-16第七頁，共四十五頁。美國NHLBI報告：即使PCI技術(shù)持續(xù)進步，術(shù)后1年心絞痛發(fā)生率仍高達20%時間技術(shù)特點1997裸金屬支架初步應(yīng)用1999統(tǒng)一格式裸金屬支架2001血管內(nèi)近距離放射治療2004

5、藥物洗脫支架初步應(yīng)用2006藥物洗脫支架Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2022;2:607-615NHLBI：美國國立心肺血液研究所從1997-2006年，連貫的入選8879例行PCI治療的患者，評估術(shù)后患者病癥和生活質(zhì)量隨時間變化的趨勢第八頁，共四十五頁。血運重建后運動耐量普遍下降40%(中國人群數(shù)據(jù))北醫(yī)三院進行的研究，N=326，急性心梗行PCI治療患者，單支血管病變患者118例，多支血管病變完全血運重建患者112例，多支血管病變不完全血運重建患者96例，心梗后7-30天行心肺運動試驗，評估完全血運重建和不完全血運重建對運動耐量的影響Wei Zhao, F

6、uchen Zhang, Wei Gao, et al. J Cardiothorac Surg. 2022 Mar 19;9:50第九頁，共四十五頁。PCI術(shù)后患者仍然面臨諸多問題PCI術(shù)后死亡支架內(nèi)再狹窄剩余心絞痛焦慮、抑郁運動耐量下降第十頁，共四十五頁。 主 要 內(nèi) 容PCI術(shù)后心臟康復的循證證據(jù)及臨床獲益PCI術(shù)后心臟康復的相關(guān)機制PCI術(shù)后心臟康復的實施流程主要內(nèi)容PCI治療的現(xiàn)狀及進展本中心心臟康復經(jīng)驗第十一頁，共四十五頁。心絞痛病癥與運動耐量降低形成惡性循環(huán)運動耐量降低心絞痛癥狀加重第十二頁，共四十五頁。IHD患者消除病癥和恢復活動同等重要J Am Coll Cardiol 20

7、22;60:e44 164.全面或近乎完全的消除心肌缺血病癥保持和恢復物理活動，功能狀態(tài)和生活質(zhì)量第十三頁，共四十五頁。美國指南推薦2005 and 2013歐洲指南推薦2010 指南推薦-心臟康復 第十四頁，共四十五頁。PCI后患者管理指南IA類推薦心臟康復心臟康復：推薦I類1.PCI術(shù)后應(yīng)推薦患者進行醫(yī)學指導下的運動鍛煉，特別是在監(jiān)測下鍛煉的中高危患者第十五頁，共四十五頁。我國心臟康復處于起步階段第十六頁，共四十五頁。 學會制定心臟康復專家指南共識序號共識名稱刊發(fā)雜志 刊發(fā)時間1冠心病康復與二級預(yù)防中 國專家共識中華心血管病雜志2013 年 4 月2心血管病患者戒煙處方中 國專家共識中華心

8、血管病雜志2013 年 9 月 3心血管疾病營養(yǎng)處方專家 共識中華內(nèi)科雜志2014 年 2 月4在心血管科就診患者的心 理處方中國專家共識中華心血管病雜志2014 年 1 月5慢性穩(wěn)定性心力衰竭運動 康復中國專家共識進行中6穩(wěn)定性慢性心力衰竭的藥 物處方中國專家共識進行中7心臟康復藥處方共識 進行中第十七頁，共四十五頁。本研究統(tǒng)計了美國一個州的PCI患者參加心臟康復比例的變化 1994 到 2022. Kashish Goel et al. Circulation. 2022;123:2344-2352PCI術(shù)后運動康復已經(jīng)越來越成為趨勢第十八頁，共四十五頁。Goel K, Circulati

9、on 2022;123: 2344-2352PCI術(shù)后運動康復患者預(yù)后顯著優(yōu)于未康復患者 45 % 總死亡率 31 % 心血管死亡率 27 % 死亡、心梗、靶血管重建Mayo Clinic : 2 395患者, 40 % 心臟康復Non-CRCRNon-CRCRNon-CRCR第十九頁，共四十五頁。運動訓練顯著改善心絞痛病癥因心絞痛惡化入院治療患者比例(%)時間(月)28.8%17.6%39%P0.0001Yoshimitsu Soga, et al. Circ J. 2022;75(10):2379-86前瞻性觀察性研究，入選3672例成功進行支架置入患者，患者分為運動訓練組(n=1592)

10、和對照組(2080)，評估運動訓練對支架內(nèi)血栓、不良心血管事件、因心絞痛惡化入院的影響第二十頁，共四十五頁。運動訓練顯著提高穩(wěn)定性冠心病患者運動耐量Clair MS, et al. Clin Cardiol. 2022;37(4):233-8N=1312，經(jīng)過介入或搭橋手術(shù)的冠心病患者，370例伴糖尿病，942例不伴糖尿病。參加36期心臟康復訓練，比照心臟康復訓練對糖尿病和非糖尿病患者的療效差異運動耐量(METs)運動康復訓練期數(shù)不合并糖尿病患者(N=942)合并糖尿病患者(N=370)第二十一頁，共四十五頁。支架管腔喪失mm運動康復改善PCI術(shù)后支架管腔喪失本研究為隨機對照臨床試驗, 78名

11、PCI急性心梗患者，隨機分入9個月運動康復和無康復對照組，觀察支架管腔喪失情況。Fig. 2. Late lumen loss per stent according to treatment group. Median late luminal lossper patient with range. LLL: late lumen loss per stent. Boxes show the interquartilerange. p=0.02 for difference of late lumen loss per stent between groups.0.140.570.540.8

12、8P=0.02第二十二頁，共四十五頁。 主 要 內(nèi) 容PCI術(shù)后心臟康復的循證證據(jù)及臨床獲益PCI術(shù)后心臟康復的相關(guān)機制PCI術(shù)后心臟康復的實施流程主要內(nèi)容PCI治療的現(xiàn)狀及進展本中心心臟康復經(jīng)驗第二十三頁，共四十五頁。24PCI術(shù)后心臟康復的可能機制增強心肌收縮力增加冠狀動脈血流，促冠脈側(cè)支形成，增加電穩(wěn)定性可調(diào)節(jié)血壓和心率，降低血管阻力抑制心肌纖維化和病理性重構(gòu)抑制或延緩動脈硬化的發(fā)生和進展減少血小板聚集改善內(nèi)皮功能抑制炎癥反響第二十四頁，共四十五頁。25調(diào)節(jié)糖、脂代謝，增加胰島素的敏感性減輕體重或保持理想體重改善神經(jīng)內(nèi)分泌和自主神經(jīng)功能消除情緒緊張，有助于改善睡眠提高機體的最大攝氧量和運

13、動耐力提高骨骼肌攝氧和利用氧能力改善生活質(zhì)量和社會適應(yīng)能力冠心病患者規(guī)律的運動訓練可降低15-31% 的全因死亡和心臟性死亡PCI術(shù)后心臟康復的可能機制第二十五頁，共四十五頁。 主 要 內(nèi) 容PCI術(shù)后心臟康復的循證證據(jù)及臨床獲益PCI術(shù)后心臟康復的相關(guān)機制PCI術(shù)后心臟康復的實施流程主要內(nèi)容PCI治療的現(xiàn)狀及進展本中心心臟康復經(jīng)驗第二十六頁，共四十五頁。何時開始心臟康復? DTS VG一項有關(guān)運動訓練對心肌梗死后左心室重構(gòu)影響的薈萃分析顯示：開始越早、時間越久的運動訓練對心室重塑的意義越大。DTD VG持續(xù)康復運動的時間（月）0.91.01.41.63.54.04.05.25.45.4663

14、3633261運動時間及時長對心肌梗死后左心室舒張末內(nèi)徑的影響運動康復更優(yōu)對照更優(yōu)開始康復運動的時間（周）左室舒張末內(nèi)徑變化第二十七頁，共四十五頁。時間窗：依病情個體化，一旦脫離危險期即開始 穩(wěn)定患者：入院24h內(nèi)不穩(wěn)定患者：臥床時間宜延長，可37天待病情穩(wěn)定后進行急性期康復PCI術(shù)后患者康復程序過去8h內(nèi)沒有新發(fā)或再發(fā)胸痛無明顯心力衰竭失代償征兆過去8h內(nèi)沒有新發(fā)心律失常或心電圖改變心肌損傷標志物水平?jīng)]有進一步升高運動指導適應(yīng)證：第二十八頁，共四十五頁。PCI術(shù)后患者康復程序急性期康復運動步驟METs活動類型第1天1-2被動運動；緩慢翻身、坐起；床邊椅子坐立；床邊坐便第2天2-3床邊坐位熱身

15、；床旁行走第3天2-3床旁站立熱身；大廳走動5-10分鐘，2-3次（初次需監(jiān)護）第4天3-4站立熱身；大廳走動5-10分鐘，3-4次；上1層樓梯或固定踏車訓練；坐位淋浴第二十九頁，共四十五頁。時間窗：出院后1-6個月運動訓練內(nèi)容：每周3-5次有或無心電血壓監(jiān)護下的運動包括有氧運動、阻抗運動及柔韌性訓練等每次持續(xù)3090min，共3個月左右推薦運動康復次數(shù)為36次，不低于25次穩(wěn)定期心臟康復PCI術(shù)后患者康復程序第三十頁，共四十五頁。31PCI術(shù)后心臟康復運動處方制定運動強度：中低強度有氧運動無氧閾或6080% VO2 max/kgMETs以最大心率的60%85% 為指標RPE Borg分級約1

16、3-15級 運動方式：步行、自行車、太極拳運動時間和頻率：10-60分鐘有氧訓練第三十一頁，共四十五頁。連續(xù)的間斷的高強度間斷的 maxSV1 reposEESV1Pic VO2SV1Pic VO2 訓練模式85-90 %30-40 %90- 95 %50- 60 %第三十二頁，共四十五頁。33PCI術(shù)后心臟康復注意點根據(jù)冠狀動脈病變情況、心臟功能、年齡等將病人分為低、中和高運動強度康復組。長期堅持康復運動,出院后定期進行康復評定，監(jiān)測心肌缺血及再狹窄的發(fā)生作為冠心病二級預(yù)防的重要局部術(shù)后病人接受抗凝抗血小板治療,康復運動中應(yīng)注意有無出血 第三十三頁，共四十五頁。 主 要 內(nèi) 容PCI術(shù)后心臟

17、康復的循證證據(jù)及臨床獲益PCI術(shù)后心臟康復的相關(guān)機制PCI術(shù)后心臟康復的實施流程主要內(nèi)容PCI治療的現(xiàn)狀及進展本中心心臟康復經(jīng)驗第三十四頁，共四十五頁。沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心臟康復中心開展工作以來，已經(jīng)對2000余例患者進行了運動心肺評估目前平均日行運動心肺評估患者8-10人 評估患者中90%為PCI術(shù)后患者，高危患者1386例。 本中心經(jīng)驗第三十五頁，共四十五頁。872例高危冠心病患者病因及介入診療情況本中心高危冠心病患者均為冠脈造影檢查術(shù)后，冠脈病變情況明確，經(jīng)完全及不完全血運重建，為早期開展運動心肺評估及運動治療提供了平安保障第三十六頁，共四十五頁。 心肺運動試驗測試時間選擇美國心血管疾病康復

18、與二級預(yù)防指南：出院前，應(yīng)根據(jù)急性心肌梗死患者的具體情況，進行無創(chuàng)運動試驗評估I類推薦B級證據(jù)本中心高危患者中急性心肌梗死229例，均為急診或擇期PCI術(shù)后，均在出院前行心肺運動試驗，檢查時間發(fā)病后3-28天，平均101天；介入診療術(shù)后1-14天，平均31天第三十七頁，共四十五頁。強度選擇如何確定試驗遞增功率美國心臟病學學會ACC)、美國心臟協(xié)會AHA和美國運動醫(yī)學學會ACSM公布的運動試驗指南推薦：個體化原那么，運動試驗總的持續(xù)時間8-12分鐘本中心1386例高危患者平均遞增功率為13.71.8W，無氧閾：3.00.6METs27例未測出，平均峰值負荷：3.80.7METs，運動時間：73m

19、in 提示：高危患者運動耐量重度下降，宜選擇低水平功率遞增 心肺運動試驗Balady GJ,et al.Circulation,2022,122(2):191-225第三十八頁，共四十五頁。高危冠心病患者心肺運動試驗完成情況 心肺運動試驗本中心高危康復患者1386例中有27例未測出無氧閾占1.9%，原因是惡性心律失常3例，自覺疲乏無力要求終止測試24例運動終點：達亞極量目標心率：17例、收縮壓大于230mmHg：9例、自覺疲乏無力148例，終止時Borg評分:151提示：高危圍手術(shù)期患者主觀擔憂運動風險，是峰值負荷偏低原因之一，故此類患者建議應(yīng)用無氧閾法確定運動強度相對準確第三十九頁，共四十五

20、頁。心肺運動中的不良事件文獻報道有心臟性原因包括心動過緩、心動過速、急性冠脈綜合征、心力衰竭、低血壓、暈厥、休克、死亡很少見，發(fā)生率約10000次運動試驗發(fā)生1例死亡時間；非心臟性包括肌肉骨骼創(chuàng)傷及軟組織傷本中心872例高危患者發(fā)生不良事件5例，發(fā)生率：3.6，分別為低血壓2例、頻發(fā)室早、短陣室速2例、心動過緩1例，終止測試，監(jiān)護觀察對癥處理后均緩解 心肺運動試驗Fletcher GF,et al.Circulation,2022,128(8):873-934第四十頁，共四十五頁。本卷須知體會行心肺運動實驗前全面評估患者綜合狀態(tài)，嚴格掌握適應(yīng)癥及禁忌癥高危患者選擇偏低的測試遞增功率，確保足夠的運動時間測試過程中嚴密監(jiān)測各項指標、患者狀態(tài)及主觀病癥