1、卒中患者高血糖的現狀及治療卒中患者高血糖的現狀及治療卒中患者高血糖的流行情況及危害 高血糖是卒中的危險因素 卒中患者的糖代謝異常及其危害 餐后高血糖的影響縱橫中國項目卒中合并高血糖的降糖策略糖尿病患病人數逐漸增加全球糖尿病患病百分比（%）Sarah Wild Mb Bchir, et al. Diabetes Care, 2004, 27:10471053.3.66億在全世界，糖尿病患病人數隨人口增長、老齡化、城市化、體力活動不足而逐漸增加。 1.71億糖尿病IFG 單純性空腹血糖受損IFG+IGT空腹血糖 FPG (mmol/L)OGTT 2小時血糖 (mmol/L)7.07.8 11.1I

2、GT單純性糖耐量受損 6.1血糖正常高血糖的診斷標準5.6血糖正常糖尿病前期糖尿病血栓PAI-1纖溶酶原CRPFFA脂代謝紊亂VLDL (甘油三酯)HDL肥胖TNF-LipaemiaAGEs遺傳易感性高血壓高胰島素血癥胰腺肝臟脂肪細胞骨骼肌功能蛋白糖化高血糖胰島素抵抗 FFALibby P, et al. Circulation 2002;106:276063.高血糖通過各種途徑導致心血管并發癥糖尿病是卒中的獨立危險因素10項大型臨床研究結果分析Baird TA, et al. J Clin Neurosci 2002;9(6):618-626.卒中類型病例數糖尿病患者比例相對危險度男性（95

3、CI）相對危險度女性（95CI）任何致命性卒中166494.83.3（1.9-5.7）4.8（2.8-8.4）任何致命性卒中3479781.52.8（2.0-3.7）任何致命性卒中161720.97.9（2.5-19.1）任何卒中129817.61.4（0.4-4.2）2.2（1.6-3.1）任何卒中37788.61.7（1.0-2.9）1.3（0.7-2.5）任何卒中243243.52.4（1.2-4.9）5.5（2.4-12.9）任何卒中TIA57349.31.4（1.0-2.0）1.7（1.2-2.4）任何缺血性卒中162413.82.6任何缺血性卒中75495.92.4（1.7-3.5

4、）約60急性卒中患者合并高血糖奧地利急性卒中患者糖代謝異常流行病學調查N=238Matz K. Diabetes Care. 2006 Apr;29(4):792-7. 77慢性卒中患者合并高血糖美國慢性卒中血糖異常流行病學研究77N216Ivey FM, et al. Cerebrovasc Dis 2006;22:368371.卒中合并高血糖增加最終梗死體積72h指血血糖均值 72hCGMA監測血糖均值最終梗死體積變化中位數cm37mol/L 7mol/L 7mol/L 7mol/LBaird TA, et al. Stroke 2003, 34:22082214.最終梗死體積變化急性期梗

5、死體積與最終梗死體積的差異P0.05P0.05卒中合并糖尿病卒中情況更為嚴重NIHSS(美國國立衛生研究院卒中評分法)評分評價卒中的嚴重程度，提供重要的預后信息，也有助于明確溶栓治療并發顱內出血的危險度Matz K, et al. Diabetes Care; Apr 2006; 29, 4:792-797.奧地利急性卒中患者糖代謝異常流行病學調查（N=238） NIHSS評分卒中合并糖尿病患者容易并發感染肺炎和泌尿系感染比例明顯偏高P0.001奧地利急性卒中患者糖代謝異常流行病學調查（N=238）Matz K, et al. Diabetes Care; Apr 2006; 29, 4:79

6、2-797.卒中合并糖尿病神經功能恢復較差MRS (改良Rankin量表 )評分評定神經功能恢復情況奧地利急性卒中患者糖代謝異常流行病學調查（N=238）MRS評分Matz K, et al. Diabetes Care; Apr 2006; 29, 4:792-797.餐后高血糖促使IMT增厚Temelkova-Kurktschiev T et al. Diabetes und Stoffwechsel 1998; 7: 227 - 232IMT min(mm)IMT max(mm)* 與健康對照組和NGT組相比， 達到顯著統計學意義*與健康對照組、NGT組和IGT組 相比達到顯著統計學意義

7、00.20.40.60.811.2健康對照組IGT2型糖尿病NGTN=100N=152N=109N=68*RIAD研究39%49%12%中國高血糖主要以餐后高血糖為主單純空腹高血糖單純餐后高血糖空腹及餐后血糖均高中 國美 國75%19%6%J WP.Diabetologia,2007 Feb;50(2):286 Diabetes Care 2000:1108單純空腹高血糖單純餐后高血糖空腹及餐后血糖均高中國飲食結構以碳水化合物為主120簡化OGTT試驗：方便易行3060180分鐘1985年世界衛生組織（WHO）糖尿病專家委員會對OGTT進行了簡化即僅檢測空腹和負荷后2小時血糖 卒中患者需要進行

8、OGTTIvey FM, et al. Cerebrovasc Dis 2006;22:368371.DMIGTDMIFG空腹血糖正常患者人數卒中患者只檢測FPG而不進行OGTT，將漏診一半以上高血糖卒中患者高血糖的現狀及治療卒中患者高血糖的流行情況及危害縱橫中國項目 什么是縱橫中國？ 為什么開展該項目？ 研究介紹卒中合并高血糖的降糖策略縱橫中國縱橫中國(ACROSS-CHINA)：即中國急性卒中住院患者合并糖代謝異常及其預后的前瞻性研究（Abnormal glucose regulation in patients with acute stroke across China a natio

9、nal multicenter prospective study）負責單位：首都醫科大學附屬北京天壇醫院中華人民共和國科技部“十一五”國家科技支撐計劃子課題主要研究者：王擁軍起止日期：2008年01月2009年6月卒中合并高血糖急需解決的問題國內尚未有關于卒中患者糖代謝異常的準確的流行病學數據。不同類型的糖代謝異常（空腹、餐后或二者兼有）對于卒中預后的影響尚未明確。卒中患者糖代謝異常診斷的準確性尚有待提高。縱橫中國研究簡介研究目的：調查急性卒中住院患者的糖代謝異常各種類型的患病率及分布，探討糖代謝異常的治療現狀和對預后的影響。研究設計：分為兩個階段，分別采用現況調查和前瞻性隊列研究的方法。

10、現況調查：了解中國急性卒中住院患者合并糖代謝異常的患病率；不同糖代謝類型卒中的分布特點；不同糖代謝類型患者并發癥的分布特點。 前瞻性研究：了解急性卒中患者發病3月時合并糖代謝異常的患病率；糖代謝異常對于卒中復發及神經功能預后的影響。主要觀察指標： 卒中患者各種糖代謝異常類型的患病率 糖代謝異常對卒中預后的獨立影響 糖代謝異常對卒中復發的影響ACROSS-IACROSS-IIACROSS- III入組出院前3天發病90天發病1年明確DM病史無DM病史急性卒中住院患者OGTT/胰島素釋放試驗糖調節異常各種亞型的患病率mRS/卒中復發糖調節異常各種亞型的患病率糖調節異常治療現狀MMSEOGTT/胰島

11、素釋放試驗mRS/卒中復發糖調節異常治療現狀卒中患者高血糖的現狀及治療卒中患者高血糖的流行情況及危害縱橫中國項目卒中合并高血糖的降糖策略有效的血糖控制帶來良好的臨床結局3項大型急性腦卒中臨床試驗的結果分析Bruno A, et al. The Neurologist 2004;10: 195200.研究名稱OR (95% CI)PTOAST TrialN=1,259神經系統改善0.90.5有利臨床結局0.820.03NINDS rt-PA TrialN=624神經系統改善0.760.01有利臨床結局0.02ATLANTIS TrialsN=755神經系統改善0.680.02有利臨床結局0.50

12、.00100.51.01.52.0利于血糖控制 不利于血糖控制HbA1c濃度與卒中風險相關 1.00 0.78(0.50-1.22) 0.83(0.54-1.27) 2.83(1.40-5.74)HbA1c（）5%(n=3167) 5-5.4 (n=3716) 5.5-6.9(n=3472) 7(n=134)發生卒中(n)35 47 71 11 RR校正年齡、性別、心血管危險因素、心肌梗死病史等因素年齡在40-79歲EPIC研究中基線無糖尿病和卒中患者n=10489Stroke 2007;38;271-275平均隨訪8.5年HbA1c控制越嚴，餐后血糖貢獻越大Monnier et al. Di

13、abetes Care 2003; 26, 881-885黑色: 空腹血糖的貢獻率(%)白色: 餐后血糖的貢獻率(%)50%線HbA1c是評價血糖控制達標的金標準,可通過空腹血糖和餐后血糖反映。HbA1c控制嚴格時，餐后血糖對HbA1c的貢獻遠大于空腹血糖低血糖是強化治療達標的主要障礙HbA1c (%)每100病人年發生嚴重低血糖的病例數 010203040506070809010066.577.588.599.51010.51111.51212.5常規強化UKPDS 33: Lancet 1998;352:83753 UKPDS 33低血糖的危害高血糖不會立即致死，低血糖能低血糖以后會出現反

14、跳性高血糖，治療更加困難影響患者的依從性和對醫生的信任低血糖導致神經缺糖性損害低血糖影響大腦能量供應、導致自主神經代償性反應和神經缺糖性腦損害糖尿病患者產生低血糖，其神經損害遠較非糖尿病患者為多，且損害程度較重嚴重低血糖時，由于氨基酸脫氨基形成氨離子、代謝性酸消耗增加及乳酸形成減少，使腦內pH值增加，并引起嗜酸性神經元細胞死亡大腦中血糖水平遠低于循環中Abi-Saab W, et al. J Cerebral Blood Flow Metab 2002 血清 腦 血清 腦 基線 低血糖血糖低血糖影響大腦功能腦干脊髓腦皮質海馬基底神經節前部丘腦合理選擇降糖藥包含三方面的內容有效降低血糖安全性不造

15、成低血糖有心腦血管收益合理選擇降糖藥雙糖酶葡萄糖淀粉酶多糖單糖寡糖或雙糖拜唐蘋伏格列波糖-糖苷酶抑制劑：作用機制-拜唐蘋 ：安全僅12的活性制劑經腸道吸收入血幾乎不經腎臟排泄，對肝、腎影響小輕、中度肝、腎損傷的患者無需調整劑量與其他藥物的相互作用較少單獨應用不發生低血糖H. Lebovitz, Diab. Rev. 6, 132-145 (1998)13 項臨床研究的Meta分析空腹血糖餐后血糖HbA1c0.9%54mg/dl（3mmol/L）24mg/dl（1.33mmol/L）拜唐蘋：有效降低空腹血糖、餐后血糖與HbA1c拜唐蘋：可與任何其它降糖藥聯合應用拜唐蘋中國人降糖方案的基礎用藥適合

16、華人飲食結構, 以及華人餐后血糖升高為主的特點拜唐蘋目前唯一獲得IGT治療適應癥的降糖藥由于拜唐蘋特殊的作用機制，可與其它任何降糖藥聯合使用無繼發失效，可全程應用克服低血糖，提高達標率降糖藥研究心血管風險阿卡波糖STOP-NIDDM降低IGT人群的心血管風險阿卡波糖MeRIA7降低糖尿病患者的心血管風險二甲雙胍UKPDS降低肥胖的糖尿病患者的心血管風險二甲雙胍DPP吡格列酮PROactive 次要終點事件降低羅格列酮DREAM羅格列酮ADOPT羅格列酮薈萃分析增加心血管風險胰島素DIGAMI1 改善心?；颊哳A后胰島素DIGAMI2甲苯磺丁脲UGDP增加心血管風險選擇有心腦血管收益的降糖藥91% p=0.0226心肌梗死49% p=0.0326任一心血管事件44Chiasson JL et al. JAMA. 2003 ，290:486-94. 44% p=0.51腦血管事件/卒中拜唐蘋降低IGT人群腦血管事件發生危險拜唐蘋降低糖尿病患者腦血管事件發生風險任一心血管事件相對風險心肌梗死風險卒中/腦血管事件35%P=0.0061P=0.0120相對風險降低（）35%64%25%P=0.5629Hanefeld M et al. Eur Heart J. 2004 Jan;25(1):10-