1、急診培訓系列創傷急救演示文稿第一頁，共四十一頁。（優選）急診培訓系列創傷急救第二頁，共四十一頁。急診創傷特點交通事故（7080%）工傷事故（20%左右）意外（不到10%）多發傷多見（6070%）嚴重多發傷不少（平均每月40例左右）、直接在急診搶救無效死亡的病例不少（包括院前急救，平均每月35例左右，多則1天5例）。第三頁，共四十一頁。寧通高速公路8.26交通事故車輛第四頁，共四十一頁。科進船廠受傷患者第五頁，共四十一頁。創傷是當今世界面臨的一個普遍問題！ 2000年全球死于創傷的人數約500萬，占全球死亡總數的9。 第六頁，共四十一頁。嚴重創傷的救治是最大的困難與挑戰院前急救與急診室處理第七頁

2、，共四十一頁。江都市交通、產業與創傷交通發達（3條高速公路、1條國道、3條省道、發達的鄉鎮公路和城區公路）；交通安全意識不強以機械、船舶、建筑業為主導產業2010年全市共發生道路交通事故287起。其中重大交通事故79起，死亡81人，傷3000多人。我院開業4年多來重大創傷搶救事件：京滬高速4.20、寧通高速8.26、7.26塌方事故第八頁，共四十一頁。多發傷與復合傷的區別多發傷的定義：由同一致傷機制所致的人體多個部位與臟器的損傷叫多發傷，其中某一部位的損傷直接危及患者生命（或者生命體征不穩定的）的叫嚴重多發傷。臨床上要與復合傷相區別。復合傷：是由多種致傷因素所導致的患者同一部位或不同部位（器官

3、）損傷，比如說火災過程中燒傷、煙霧吸入傷、四肢骨折等。常見于爆炸、火災、淹溺、電擊、化學傷等等第九頁，共四十一頁。多發傷的作用特點爆力是受傷的主要原因（交通事故、撞擊、高空墜落、擠（碾）壓等等）爆力作用部位和爆力作用機制是決定受傷部位與受傷程度的主要因素機體的承受能力、防護能力和應變能力也是重要因素臨床上很多情況下受傷機理、作用力等因素往往不能明確，給臨床診斷與救治帶來的不便，造成漏診的主要原因第十頁，共四十一頁。多發傷的表現特點全身血跡（開放性創面與出血）意識障礙（中樞性損傷、休克、精神性因素等等）疼痛（感覺異常）功能障礙（活動不能、呼吸困難、自主運動喪失）第十一頁，共四十一頁。多發傷的特點

4、 從病理生理上機體應激反應強烈，免疫功能紊亂，處于高代謝、高分解狀態，休克發生率高，容易發生MODS；從臨床上傷情復雜，誤診和誤治率高；處理重點存在交叉和矛盾；并發癥高，死亡率高。第十二頁，共四十一頁。多發傷涉及的部位與表現頭顱：（腦挫傷、腦疝、顱內出血、骨折等）顏面部：（挫裂傷、骨折、積血等）頸部：（頸椎、氣道、血腫、挫裂傷等）胸部：（氣胸、血胸、肋骨骨折、肺挫傷、氣道傷等）腹部：（穿孔、實質臟器損傷、出血等）泌尿生殖系：（膀胱、外陰、生殖器等）四肢（骨盆）：（骨折、肌肉（肌鍵、韌帶）損傷、挫裂傷等）皮膚及附屬器官：（挫裂傷、擦傷、燙傷、指甲（眼）損傷）全身性表現：（出血、休克、凝血功能障礙

5、等）第十三頁，共四十一頁。第十四頁，共四十一頁。(一)院前急救 1、快速檢傷分類：重大災害事故時，傷員數量大，傷類復雜，救治條件有限，救治時間緊迫對傷員進行分類，即區分傷情輕重和救治的緩急，確定救治和后送的先后次序，以保證危急傷員優先得到救治，其它傷員得到不失時機的救治，使救治。后送工作有條不紊。第十五頁，共四十一頁。快速評價所有傷員，重點區分出： 危重傷員,找出威脅生命之所在（呼吸道阻塞、活動性大出血等）并及時處理,必要時CPR。特別是無反應能力的傷員，能活動呼叫者不一定是傷情最嚴重者。重傷：需手術治療，但可稍拖延一段時間（幾小時）嚴重大面積撕脫傷、長骨干骨折、視力聽力喪失、內臟破裂、內出血

6、等。危重傷：因窒息、出血、休克導致傷員有死亡危險，需立即手術來控制大出血和改善通氣功能如呼吸道梗阻、胸部吸 性傷口、不易控制的大出血等。致命傷：直接導致死亡的損傷。現場處理的重點是生命受到威脅的危重傷員、重傷員。轉運和請求協助!第十六頁，共四十一頁。院前急救的關鍵各種創傷評價方法有其一定的理論依據，應用各有優缺點在現場特別是緊急情況下，必須迅速、簡捷、準確地將有生命危險的重傷員區別開來，有效的處理并安全的轉運是最重要的。安全轉運，請求協助。提前與急診科、醫務處（總值班）、院領導匯報情況，提前做好準備工作，迎接批量傷員的搶救。第十七頁，共四十一頁。 2、院前急救處理（1）治療分類： 立即復蘇的傷

7、員：呼吸道阻塞，中、重度休克傷員應立即進行復蘇（如大量失血、多處傷、復合傷、嚴重擠壓傷） 立即手術的傷員：有窒息危險的頜面頸部傷，胸腔內臟傷（開放性氣胸、大量血胸、心包積血、張力性氣胸等征象的）；嚴重的內出血（腹腔內出血、進行性顱內血腫等）需要在手術的同時進行復蘇 第二批手術的傷員：包括內出血不多的腹腔臟器傷，如胃腸道傷，膽道系統傷，泌尿系統傷；沒有窒息威脅的胸部傷，有進行性意識障礙的閉合性顱腦傷；四肢血管傷，上過止血帶的肢體傷；需要清創的傷員第十八頁，共四十一頁。（2）緊急救治措施： 呼吸困難的傷員，立即清除口鼻腔分泌物和異物，氣管內插 管，或作氣管切開術 未停止的活動性出血，根據情況采用填

8、塞、鉗夾或結扎止血 有進行性意識障礙的顱腦穿透傷，用咬骨鉗擴大顱骨孔排血，記錄傷員的意識、瞳孔大小、對光反射等情況 開放性氣胸傷員補作密封包扎，張力性氣胸傷員穿刺排氣或閉式引流，大量血胸或心包積血的傷員穿刺排血或閉式引流，浮動胸壁的傷員包扎固定，嚴重縱隔氣腫時作切開排氣 高度膀胱脹滿不能自行排尿的傷員，應導尿或作恥骨上膀胱穿刺排尿 給以適當的止痛劑第十九頁，共四十一頁。3、迅速向有條件的醫院轉送：（1）一般現場急救要求在10分鐘內完成，必須分秒必爭。（2）在有大批量傷員的交通事故現場，按先重后輕的順序統一指揮后送。（3）在后送途中，急救人員應向有關醫院聯系，報告傷情及傷員人數，診斷、傷情變化、

9、現場處理情況等，尤其是緊急傷員的情況，以便做好充分搶救的準備。（4）傷員要轉運到離事故現場最近而又有一定搶救條件的醫院。第二十頁，共四十一頁。4、移動監護手術在院前急救中的應用（1）院前確定性手術的必要性創傷后三個死亡高峰：1傷后分秒之內： 多由于嚴重腦、 腦干、高位脊髓損傷，心臟、主動脈或其它大血管破裂所致，只有極少數可能被救活3傷后數日或數周：多因嚴重感染與器官衰竭所致。因此，減少院前創傷死亡、加強院前創傷急救的研究重點在第二個高峰，傷后接受確定性急救處理（出血控制與復蘇）越快，生存的機會越大2傷后數分鐘至3h：多由于腦、胸或腹內血管或實質性臟器破裂，嚴重多發傷，股骨或骨盆骨折等大量失血所

10、致，這是搶救存活的關鍵時刻，稱為“黃金時刻（gold hour）”第二十一頁，共四十一頁。速度是創傷救治的靈魂黃金小時是從創傷到在手術室內給予確定性處理的“理想”時間。包括緊急呼救、現場搶救、轉運到醫院、急救部和確定性手術。縮短院內處理時間是提高救治水平的關鍵。 穿透傷：立即手術。 閉合傷：由（創傷）外科醫師陪同完成16、64排光速螺旋CT檢查后直接進入手術室。第二十二頁，共四十一頁。創傷后院前死亡主要原因：嚴重腦、腦干傷、腦疝，嚴重胸部傷、窒息、心臟壓塞、連枷胸、張力性氣胸、難于控制的大出血等致命性創傷。 嚴重傷員存活與死亡的時間寬度很窄，稍有耽擱即失去救生命的時機，因此，加強在院前環境的醫

11、療急救治療研究乃當務之急。第二十三頁，共四十一頁。（二）院內救治1、多發傷的早期診斷初步觀察生命體征，得出總體印象，提示有無危及生命的創傷 (神志、面色、呼吸、傷肢姿勢、血壓、脈搏、外出血、體位等)重點檢查,判明有無致命傷，主要確定呼吸道是否通暢、出血、休克、氣胸、腦疝等危急情況 第二十四頁，共四十一頁。具體方法有：（1）按ABCDEF順序檢查：A：Airway氣道：保持氣道通暢B：Breathing呼吸：是否正常張力性氣胸穿刺抽氣減壓、閉式引流 胸壁開放傷口加壓包扎連枷胸胸壁或肋骨固定C：Circulation循環血壓估計橈動脈搏動80mmHg 股動脈搏動70mmHg 頸動脈搏動60mmHg

12、毛細血管充盈評價組織灌注正常2秒大出血手指、敷料加壓包扎D：Disability神經系統障礙瞳孔大小、對光反射、昏迷指數估計、偏癱與截癱？E：Exposure充分顯露發現危及生命的重要損傷，F:Fracture骨折固定、平臥長硬板、頸椎固定第二十五頁，共四十一頁。（2）按Crash plan順序檢查：C=cardiac（心臟）R=respiratory（呼吸）A=abdomen（腹部）S=spine（脊柱）H=head（頭顱）P=pelvis（骨盆）L=limbs（四肢）A=arteries（動脈）N=nerves（神經）結合常規的穿刺技術（胸腹腔、心包穿刺）及現有的醫療設備（CT、MRI、X

13、線照片、B超等）快速準確診斷并評價傷情，為臨床急救處理提供依據。 第二十六頁，共四十一頁。2、多發傷的救治程序嚴重多發傷的診治也是一個動態的過程,要遵循邊搶邊診邊救三原則即診斷-搶救-診斷-治療。理論上多發傷救治過程分為五個階段:初期診治;復蘇;二次診治;確定性治療;后期診治。 第二十七頁，共四十一頁。首次診治急診室搶救也應按ABCDE法則,同時對病人的意識狀態進行評估。復蘇可在初期診治同時進行,休克、昏迷病人留置胃管和尿管,前者可減少胃潴留和誤吸,判斷有無消化道出血;后者可監測尿量作為抗休克的監測項目,也可幫助評判泌尿系損傷情況 第二十八頁，共四十一頁。二次診治 在前兩個救治階段后,進行全面

14、詳細的評估，包括AMPLE病史和CRASHPLAN體格檢查過敏史(Allergies)、用藥史(Medications)、既往史(Past illnesses),最后一次進食情況(Last meal)受傷當時情況(Events)：包括受傷時間、受傷機理、受傷部位、傷后急救及病情演變的了解,有助于全面診治。按照CRASHPLAN 順序檢查,幾乎包含了全部各重要臟器的檢查，可避免在初期診治中的漏診。 第二十九頁，共四十一頁。在此階段可作一些基本的檢查如X線、B超,盡量在搶救室床旁進行, 有的醫院急診科已配置CT,在搶救室完成必需的影像學檢查。在此階段也可完成一些診斷性操作如腹腔穿刺(或灌洗),通過

15、全面檢查,使病人獲得確定性治療，待病情基本平穩后,再進行后期的評估,以進一步減少漏診。 第三十頁，共四十一頁。再多看一眼初次檢查常發現氣道、呼吸和循環等威脅生命的損傷，二次檢查有助于明確身體各部位明顯的損傷。第三次檢查head-to toe。在急診室、ICU和病房可以進行。忘記了第三次檢查意味著遺漏創傷的可能。look,look againand look once more.第三十一頁，共四十一頁。一般來說,嚴重多發傷病人在急診室可分為三類第一類疑有潛在性損傷傷員,不能立即確定損傷,生命體征平穩,可充分檢查,嚴密觀察,如遲發性肝破裂第二類生命體征尚平穩,但可能很快進入休克狀態,應抓緊時間檢查

16、,并作好抗休克治療和術前準備,收入病房或直接手術室第三類致命性創傷,大出血、窒息、氣胸等。需立即手術,最緊急時可在急診手術室進行。 第三十二頁，共四十一頁。急診手術的適應證:腹內大中血管和實質性臟器損傷、休克或心跳驟停者:疑有肝、脾、子宮破裂或髂血管、腹腔內臟血管破裂出血,低血容量休克經積極抗休克,血壓不升或短暫上升后又復下降, 傷情不允許將病人轉送到住院部手術室者； 只有迅速開腹探查,鉗夾或壓迫止血,同時迅速輸液、輸血,修復血管或切除,修補損傷臟器,才能挽救病人生命。骨盆粉碎性骨折,腹膜后血腫進行性增大,伴重度休克者:多見于腹膜后大血管或內臟損傷,可迅速剖腹探查,徹底止血,單純骨盆骨折,滲血

17、、不用切開后腹膜。第三十三頁，共四十一頁。腹內實質性臟器傷,伴有股骨粉碎性骨折及重度休克,搬動會加重休克者:多見于交通事故傷,肝、脾破裂合并股骨骨折,大量失血后低血容量休克,在急診室剖腹探查手術止住出血,待血液動力學穩定后再轉入病房治療。腹部多器官傷伴胸部嚴重創傷者:多為交通事故傷所致多發性肋骨骨折、大量血胸,同時伴腹部多器官損傷,病情危重,急診室作好胸部傷止血、閉式引流和處理好腹內損傷器官,待病情平穩后轉入病房監護治療。 第三十四頁，共四十一頁。胸部傷急診剖胸手術適應證如下:胸腔內持續大出血；心臟穿通傷和急性心包填塞；主動脈及主動脈弓上分支破裂；開放性氣胸的清創及胸壁缺損的簡要處理。 第三十

18、五頁，共四十一頁。由于創傷部位、嚴重程度、受累臟器的不同，治療時常出現局部整體、輕重緩急、主次先后等處理順序上的矛盾顱腦損傷所致的顱內高壓和胸腹腔臟器損傷引起的失血性休克在治療上存在矛盾，即迅速抗休克提升腦灌注壓還是延遲復蘇(delayed resuscfiafion) 以減少出血量、減輕酸中毒、改善組織器官的灌注，一直存在爭議。第三十六頁，共四十一頁。York認為，顱腦損傷后顱內壓明顯增高，此時若機體血壓過低，則會因腦血液灌注不足而繼發腦組織缺血性損害，進一步加重顱腦損傷。 認為對于合并顱腦損傷的多發傷，宜早期快速大量輸液以維持血壓，必要時合用血管收縮劑，而不宜延遲輸液或限制輸液。第三十七頁

19、，共四十一頁。對于多發傷，正確決定先剖胸/剖腹/剖顱的次序 對挽救生命具有重要意義腦挫裂傷或顱內血腫造成顱內壓過高時，可導致呼吸中樞麻痹，進而呼吸、心跳停止，因此,對于合并血氣胸的重型顱腦損傷在胸腔閉式引流后，緊急開顱減壓，手術的同時觀察胸腔閉式引流的引流血量，如有開胸止血指征，則在開顱手術同時開胸止血。第三十八頁，共四十一頁。對創傷失血性休克治療心臟大血管傷剖胸前過多過快補液有害無益，尤其有心臟壓塞時，大量補液非但不能增加心輸出量，反可因心內壓增高和凝塊沖脫誘發致命性再出血，錯過手術時機；而其他臟器肢體傷出血，擴容不必太限制;我們認為：應根據損傷部位分別對待:正確選擇輸液途徑，上腔靜脈系損傷勿經上肢輸液，嚴重肝傷、骨盆大出血或其他下腔靜脈系損傷勿經下肢輸液。明智的擴容策略：手術控制大出血前先輸入平衡液和適量全血，使HCT維持在20%左右，如