1、放射衛生技術服務告知雅安市疾病預防控制中心于2017年11月22日取得了四川省衛生和計劃生育委員會頒發的放射衛生技術服務機構資質證書，服務范圍：放射衛生防護檢測、個人劑量監測。根據資質批準的具體技術服務項目和中心質量管理要求，凡委托雅安市疾病預防控制中心進行放射衛生技術服務的客戶，應當提供相應的放射防護檢測委托書和個人劑量監測委托書。咨詢電話址：雅安市雨城區大興新區芳草路9號附件：1.放射防護檢測委托書2.個人劑量監測委托書附件1：放射防護檢測委托書委托方（甲方）聯系人地 址聯系方式受托方（乙方）雅安市疾病預防控制中心聯系人地 址雅安市雨城區大興新區芳草路9號聯系方

2、式委托內容放射診療場所防護檢測和放射診療設備性能檢測放射診療設備清單序號型號名稱所在場所附：放射防護檢測技術服務合同委托單位（公章）：年 月 日附放射防護檢測技術服務合同甲方就本單位 臺放射診療設備場所防護和設備性能檢測工作自愿委托給乙方。依據中華人民共和國合同法的規定，雙方本著平等自愿的原則，共同遵守以下條款：1.乙方在現場檢測工作結束之日起20個工作日內及時、公正、客觀地出具檢測報告書。2.乙方因故執行本協議有偏離時，應及時通知甲方。3.乙方技術人員應按照中華人民共和國保守國家秘密法的規定對甲方所要求的保密內容保密，保密期限由雙方協商確定。4.如有分包，乙方應告知甲方，并取得甲方同意。5.

3、技術服務費及支付方式：甲方應支付乙方技術服務費總額（人民幣） （： 元）。支付方式：依據財政部 國家發展改革委關于清理規范一批行政事業性收費有關政策的通知（財稅201720號），免收檢測費用。6.甲方應遵守乙方的檢測報告使用條款。7.其他未盡事宜雙方協商解決。本合同一式兩份，雙方各執一份，具有同等法律效力。甲方（公章）： 乙方（公章）：法定代表人（簽字）： 法定代表人（簽字）：或委托代理人（簽字）： 或委托代理人（簽字）： 年 月 日 年 月 日附件2：個人劑量監測委托書委托方（甲方）聯系人地 址聯系方式受托方（乙方）雅安市疾病預防控制中心聯系人地 址雅安市雨城區大興新區芳草路9號聯系方式委托

4、內容X、射線外照射個人劑量監測放射工作人員信息表序號姓名性別身份證號碼工種*開始從事放射工作年月附：個人劑量監測技術服務合同工種：投照、診斷、牙科、骨科、介入、核醫學、放療委托單位（公章）：年 月 日附個人劑量監測技術服務合同甲方就本單位 名放射工作人員個人劑量監測工作自愿委托給乙方。監測周期壹年，自 年 月 日起至 年 月 日止。為規范監測工作，確保監測質量，維護放射工作人員安全，依據中華人民共和國合同法的規定，雙方本著平等自愿的原則，共同遵守以下條款：1.甲方在監測開始前應向乙方提供放射工作人員信息。監測過程中，人員若有新增、辭職、調離等變動，甲方應及時以書面形式報告乙方。2.監測類型：本

5、監測為X、射線外照射常規Hp(10)個人劑量當量監測。3.佩帶要求：受檢者應將劑量計佩帶在左胸前，并確保劑量計完好無損。4.送檢方式：每季度為一監測周期，一年監測4次。由甲方自行送檢，逾期未能送檢者，乙方將不予以出具該周期的監測報告書。5.報告方式：每一監測周期結束后，乙方將及時、公正、客觀地出具監測報告書，由甲方自行領取并及時將劑量監測結果告知受檢者本人。6.乙方只對送檢樣品的檢測結果負責，并保證檢測結果的真實性。7.乙方因故執行本協議有偏離時，或如有分包，應及時通知甲方。8.乙方技術人員應按照中華人民共和國保守國家秘密法的規定對甲方所要求的保密內容保密，保密期限由雙方協商確定。9.技術服務費及支付方式：甲方應支付乙方技術服務費260.00元/人/年，郵寄費80.00元/單位，總額（人民幣） （： 元）。支付方式：依據財政部 國家發展改革委關于清理規范一批行政事業性收費有關政策的通知（財稅201720號），免收檢測費用。10.甲方應遵守乙方的檢測報告使用條款。11.其他未盡事宜雙方協商解決。本合同一式兩份，