1、分項工程質量報驗申請單 表號： DJB-A4-03工程名稱：元氏因村110kV變電站新建工程 編號： T01-204 致 河北電力建設監理有限責任公司因村 項目監理部： 根據施工承包合同的規定，所內照明及排水管線06-00-01-00-04分項工程現已施工完畢，經項目部自檢，質量符合國家標準和技術規范以及本工程設計的要求，請審查和驗收。附件：照明燈具安裝 分項工程質量驗收記錄 承包單位（章）：項目經理： 日 期： 專業監理工程師審查意見：1、該分項工程共計 個檢驗批。2、該分項工程所含檢驗批，符合/不符合合格的質量規定。3、該分項工程所含檢驗批的質量驗收記錄完整/不完整。4、該分項工程滿足 設

2、計圖紙或驗收規范）要求。5、該分項工程確認為合格/不合格。專業監理工程師： 日 期： 本表一式三份，由承包單位填報，建設管理單位、項目監理部各一份，承包單位存一份。 分項工程質量報驗申請單 表號： DJB-A4-03工程名稱：元氏因村110kV變電站新建工程 編號： 致 河北電力建設監理有限責任公司因村 項目監理部： 根據施工承包合同的規定， 主控室03-00-01-00-08分項工程現已施工完畢，經項目部自檢，質量符合國家標準和技術規范以及本工程設計的要求，請審查和驗收。附件：混凝土 分項工程質量驗收記錄 承包單位（章）：項目經理： 日 期： 專業監理工程師審查意見：1、該分項工程共計 個檢

3、驗批。2、該分項工程所含檢驗批，符合/不符合合格的質量規定。3、該分項工程所含檢驗批的質量驗收記錄完整/不完整。4、該分項工程滿足 設計圖紙或驗收規范）要求。5、該分項工程確認為合格/不合格。專業監理工程師： 日 期： 本表一式三份，由承包單位填報，建設管理單位、項目監理部各一份，承包單位存一份。分項工程質量報驗申請單 表號：DJB-A4-03工程名稱：元氏因村110kV變電站新建工程 編號： 致 河北電力建設監理有限責任公司因村項目監理部： 根據施工承包合同的規定， 35kV、10kV 配電室01-00-05-00-02 分項工程現已施工完畢，經項目部自檢，質量符合國家標準和技術規范以及本工

4、程設計的要求，請審查和驗收。附件：水泥砂漿面層 分項工程質量驗收記錄 承包單位（章）：項目經理： 日 期： 專業監理工程師審查意見：1、該分項工程共計 個檢驗批。2、該分項工程所含檢驗批，符合/不符合合格的質量規定。3、該分項工程所含檢驗批的質量驗收記錄完整/不完整。4、該分項工程滿足 （設計圖紙或驗收規范）要求。5、該分項工程確認為合格/不合格。專業監理工程師： 日 期： 本表一式三份，由承包單位填報，建設管理單位、項目監理部各一份，承包單位存一份。分項工程質量報驗申請單 表號： DJB-A4-03工程名稱：元氏因村110kV變電站新建工程 編號： T01-099 致 河北電力建設監理有限責

5、任公司 項目監理部： 根據施工承包合同的規定，圍墻主體抹灰08-00-03-00-01 分項工程現已施工完畢，經項目部自檢，質量符合國家標準和技術規范以及本工程設計的要求，請審查和驗收。附件：一般抹灰 分項工程質量驗收記錄 承包單位（章）：項目經理： 日 期： 專業監理工程師審查意見：1、該分項工程共計 個檢驗批。2、該分項工程所含檢驗批，符合/不符合合格的質量規定。3、該分項工程所含檢驗批的質量驗收記錄完整/不完整。4、該分項工程滿足 設計圖紙或驗收規范）要求。5、該分項工程確認為合格/不合格。專業監理工程師： 日 期： 本表一式三份，由承包單位填報，建設管理單位、項目監理部各一份，承包單位

6、存一份。分項工程質量報驗申請單 表號： DJB-A4-03工程名稱：元氏因村110kV變電站新建工程 編號： 致 河北電力建設監理有限責任公司因村項目監理部： 根據施工承包合同的規定，主變 05-00-05-00-07分項工程現已施工完畢，經項目部自檢，質量符合國家標準和技術規范以及本工程設計的要求，請審查和驗收。附件： 土方回填 分項工程質量驗收記錄 承包單位（章）：項目經理： 日 期： 專業監理工程師審查意見：1、該分項工程共計 個檢驗批。2、該分項工程所含檢驗批，符合/不符合合格的質量規定。3、該分項工程所含檢驗批的質量驗收記錄完整/不完整。4、該分項工程滿足 （設計圖紙或驗收規范）要求

7、。5、該分項工程確認為合格/不合格。專業監理工程師： 日 期： 本表一式三份，由承包單位填報，建設管理單位、項目監理部各一份，承包單位存一份。分項工程質量報驗申請單 表號： DJB-A4-03工程名稱：元氏因村110kV變電站新建工程 編號： 致 河北電力建設監理有限責任公司因村 項目監理部：根據施工承包合同的規定 電容器室、接地變室、安具室02-00-03-00-07 分項工程現已施工完畢，經項目部自檢，質量符合國家標準和技術規范以及本工程設計的要求，請審查和驗收。附件： 溝道蓋板安裝 分項工程質量驗收記錄 承包單位（章）：項目經理： 日 期： 專業監理工程師審查意見：1、該分項工程共計 個

8、檢驗批。2、該分項工程所含檢驗批，符合/不符合合格的質量規定。3、該分項工程所含檢驗批的質量驗收記錄完整/不完整。4、該分項工程滿足 設計圖紙或驗收規范）要求。5、該分項工程確認為合格/不合格。專業監理工程師： 日 期： 本表一式三份，由承包單位填報，建設管理單位、項目監理部各一份，承包單位存一份。分項工程質量報驗申請單 表號： DJB-A4-03工程名稱：元氏因村110kV變電站新建工程 編號： 致 河北電力建設監理有限責任公司 項目監理部：根據施工承包合同的規定，屋外配電裝置避雷針04-00-04-00-07工程現已施工完畢，經項目部自檢，質量符合國家標準和技術規范以及本工程設計的要求，請

9、審查和驗收。附件： 避雷針 分項工程質量驗收記錄 承包單位（章）：項目經理： 日 期： 專業監理工程師審查意見：1、該分項工程共計 個檢驗批。2、該分項工程所含檢驗批，符合/不符合合格的質量規定。3、該分項工程所含檢驗批的質量驗收記錄完整/不完整。4、該分項工程滿足 設計圖紙或驗收規范）要求。5、該分項工程確認為合格/不合格。專業監理工程師： 日 期： 本表一式三份，由承包單位填報，建設管理單位、項目監理部各一份，承包單位存一份。分項工程質量報驗申請單 表號： DJB-A4-03工程名稱：元氏因村110kV變電站新建工程 編號： 致 河北電力建設監理有限責任公司因村項目監理部： 根據施工承包合

10、同的規定， 道路07-00-02-00-01 分項工程現已施工完畢，經項目部自檢，質量符合國家標準和技術規范以及本工程設計的要求，請審查和驗收。附件： 定位及高程控制 分項工程質量驗收記錄 承包單位（章）：項目經理： 日 期： 專業監理工程師審查意見：1、該分項工程共計 個檢驗批。2、該分項工程所含檢驗批，符合/不符合合格的質量規定。3、該分項工程所含檢驗批的質量驗收記錄完整/不完整。4、該分項工程滿足 設計圖紙或驗收規范）要求。5、該分項工程確認為合格/不合格。專業監理工程師： 日 期： 本表一式三份，由承包單位填報，建設管理單位、項目監理部各一份，承包單位存一份。分項工程表格填寫實例分項工程質量報驗申請單 表號： DJB-A4-03工程名稱：確定的工程正式名稱 編號：施工專業+流水號（T01-0NN） 致 河北電力建設監理有限責任公司*工程項目監理部： 根據施工承包合同的規定，文字表述單位工程+數字表述工程編碼（220kV保護間02-01-01）分項工程現已施工完畢，經項目部自檢，質量符合國家標準和技術規范以及本工程設計的要求，請審查和驗收。附件：實際驗收分項（基礎挖方）分項工程質量驗收記錄承包單位（章）：項目經理： 日 期： 專業監理