1、LOTO(上鎖/掛牌)案例分析April,2013案例1 -英國北海油田阿爾法平臺爆炸事故描述：英國的派珀阿爾法鉆井平臺是北海產量最高的石油平臺之一，在建成后的12 年里，它為英國創造了巨額利潤。但在 1988 年7 月6 日晚，這座平臺突然發生連環大爆炸，上百萬噸重的采油平臺隨即沉入海底，短短一個半小時內，167 人失去了生命，大火持續了36天。這起事件是世界上最嚴重的海岸鉆井平臺爆炸事件之一LOTO (上鎖/掛牌)案例分析事故原因： 兩臺液化天然氣泵A、B中的A泵停用檢修，按原計劃在下午下班前檢修完畢，但下班時維修工程師沒有將A泵檢修完畢。于是就填了一張維修單注明“A泵沒有檢修好”送到安監

2、員的辦公桌上。未實行上鎖掛牌管理，此時A泵僅檢修了一部分，泄壓管線上的安全閥被撤掉，在安全閥的位置上安裝了一個盲板，且沒有上緊。7月6日晚上兩臺泵中的B泵發生故障停止生產，為了不影響生產工作人員啟動了A泵，此時液化天然氣立刻從盲板處泄露出來引發火災。泵A (維修中，沒上鎖）泵B(發生故障）啟動泵A液化天然氣泄漏 爆炸LOTO (上鎖/掛牌)案例分析案例2 某知名重型設備廠工人傷亡事故描述：鑄造車間配砂組工人張某經常早上提前上班檢修混砂機內艙以保證上班時間機器正常運行。某日7:20張某來到車間和往常一樣打開了混砂機艙門但沒有隔離電源開關也沒有掛上“有人工作禁止合閘”的警告牌便進入機內檢修。他怕艙

3、門開大了影響他人行走故意將艙門帶到僅留有150mm 縫隙。7:50 左右本組配砂工李某上班后見艙門虛掩以為別人下班沒關嚴便將艙門推上，順手開動了混砂機，滾輪急速轉動將里面工作的張某頭部撞傷。最后張某因傷勢嚴重，搶救無效死亡。LOTO (上鎖/掛牌)案例分析事故原因：張某在進入機器檢修時沒有按規定進行能源隔離和上牌掛鎖未告知他人自己在機器內負有主要責任，李某在啟動設備前沒有對設備情況進行檢查負有次要責任檢修前應該對閘門實行“上鎖掛牌”LOTO (上鎖/掛牌)案例分析案例3 某知名水泥品牌羅馬尼亞工廠檢修工人傷亡事故描述：2008年7月30日上午9:00，生產工作人員將3號和4號水泥磨關停，為定期

4、檢修工作做準備。未實行上鎖掛牌管理，下午2點30分，工作人員啟動4號水泥磨進行測試。而當時還有兩名檢修工人在4號水泥磨內。 4號水泥磨LOTO (上鎖/掛牌)案例分析案例4 國外某汽車零件制造廠操作工人傷亡事故描述：國外一汽車零配件制造廠的很多工序都有機器人來完成，這些機器人都是通過柵欄來封閉住。有時操作工人需要通過柵欄的門而進入機器人工作區域，而柵欄門的鎖閉是由電氣設備來控制的。當柵欄的門打開時，用來控制機器人的所有能量源均會停止，但是不會被釋放和鎖定。一天，某個操作工人在雇主的示意下進入了機器人區域，但并沒有釋放和鎖定任何設備能量源。當該工人試圖釋放卡住的機器臂時不小心觸動了一電器開關，這

5、時機器臂開始旋轉起來，該工人的手臂被卡在了機器臂里面，從而造成工傷。事故原因： 該雇主認為柵欄的門一旦打開，所有的能量源就會被關閉，這時候就不再需要上鎖/掛牌程序。然而雖然能量源被關閉，但是缺沒有被鎖閉起來，任何的電器開關觸動，都會起動機器人設備。LOTO (上鎖/掛牌)案例分析案例5 美國威斯康星州工人傷亡事故描述：2005年8月2日， 在威斯康星州一家鑄鐵廠，55歲的維修工人和他的主管在翻砂車間內的橋式起重機上進行調試，地面操作人員通過遠程控制來調整上面起重架位置，車間內還有同樣一臺橋式起重機，用相同的軌道。正當維修工和主管還在起重機上忙碌時，下面的操作人員離開控制板，跑到5英尺以外他的主管那談事情，此時另外一臺起重機的操作員要運行他的起重機，而需要把這臺起重機移走，但他并不知道上面有人在操作，控制板也未鎖，所以他拿起控制板來進行操作，維修工人和主管在起重機上猝不及防，被起重架擊倒，摔落到地面上而重傷不治身亡。LOTO (上鎖/掛牌)案例分析事故原因：維修工人在上機維修前，沒有執