1、【精編匯總版】肝移植病人術(shù)前評分或分級的演變和進(jìn)展合集】11/11【精編匯總版】肝移植病人術(shù)前評分或分級的演變和進(jìn)展合集肝移植病人術(shù)前評分或分級的演變和進(jìn)展衛(wèi)生部移植醫(yī)學(xué)工程技術(shù)研究中心衛(wèi)生部移植貞學(xué)I程技術(shù)研究中心中雨大學(xué)湘雅移植醫(yī)學(xué)研究院中南大學(xué)湘雅移植醫(yī)學(xué)研究院中南大學(xué)湘雅三病院麻醉科屮南大學(xué)湘雅三病院明安紹葉啟示市校對終末期肝硬化患者的術(shù)前評價和并猜想肝移梢于術(shù)效果，宜是肝移植專家們亟待 措置的理要課題，近半個世紀(jì)來對肝硬化病情的分級和評分上提出和應(yīng)用過多種規(guī)劃方案，因各 仃差異的短處均難令人稱心。隨著肝移植技術(shù)迅速進(jìn)展，這一課題的研究對適宜手術(shù)的終末 期肝病患者的術(shù)前綜Q評價顯得尤為

2、軍要。木文茲就肝病嚴(yán)重程度評級和評分的歷史變卦和 進(jìn)展作一綜述，并對此刻國表里常用的Child分級、CTP評分系統(tǒng)、UNOS分級和終末期肝 病模型(Model for end-stage liver disease, MELD)評分的發(fā)作、特點(diǎn)和門前行在的成就， 并憑證作者的臨床實(shí)踐舉行探討.初期臨床經(jīng)驗(yàn)已提示我們，肝硬化病人術(shù)前低蛋口、腹水、黃痕的程度越重則于術(shù)風(fēng) 險(xiǎn)越大。早在1964年Child-Turcotte肝功能分級12問世，其分級楨式包括三個臨床因素 和兩個嘗試室參數(shù)：即腹水、腦病和營養(yǎng)不良，血清膽紅素和臼蛋臼濃度(參見表格模板1)。該分 級是憑證門一體靜脈分流手術(shù)的持久經(jīng)驗(yàn)總結(jié)模

3、板提岀的.其II的是評價承受這種分流手術(shù)病人 的風(fēng)險(xiǎn)因素。Child分級的優(yōu)點(diǎn)是煩瑣易記，頗為實(shí)用，故被普及承受，并沿用至今仍作為 肝硬化病人嚴(yán)重程度利風(fēng)險(xiǎn)因索的基本尺度。衣 1Child-Turcotte 分級A級B級C級血膽紅素(mg/dl)3血白蛋白(mg/dl)3.53Q3.53.0腹 水無或很少少，易操作頑固營養(yǎng)狀態(tài)正常欠佳惡病質(zhì)肝性腦病無輕、譚安重度、昏迷顛末多年的熨踐發(fā)現(xiàn)這種分級方式過于簡剛山缺乏統(tǒng)計(jì)學(xué)底子，還仃不少缺點(diǎn)：如按 Child分級的原則是就低不就髙，即某例病人五項(xiàng)中四項(xiàng)為C,僅一項(xiàng)屆B就劃為B級，這與 五項(xiàng)均屬冃的冃級病人的病情嚴(yán)重程度會右很大差異；臨床因素營養(yǎng)不良、

4、喔水和腦病分級 沒仃可操作性量化指標(biāo)，浮現(xiàn)出其粗拙之處。1973年P(guān)ugh等上對Child分級舉行了改削，即為通Child-Turcot-Pugh (CTP)評分系統(tǒng)。 評分的初衷是為了評價食管靜脈曲張結(jié)扎術(shù)的手術(shù)效果，CTP評分系統(tǒng)從Child分級的五項(xiàng)變量中 刪去旳養(yǎng)狀態(tài)一項(xiàng)，因它不易量化，且與口蛋口的指標(biāo)仃頻頻。Pugh增加項(xiàng)嘗試室參數(shù)-凝血 椅原時間，將淤膽型肝硬化的血膽紅素的詞分尺度獨(dú)自列出，共計(jì)列出六項(xiàng)變量。將原每項(xiàng)變量 分A、B、C三級改成評13分，依據(jù)病人各個變量得分的總和數(shù)多少，再按Child分級，總分56 分為A級，79排列入B級，210分為C級，即等於將終末期肝硬化病人的

5、病情量化，總分越多 則病情越近。雖然顛末CTP評份量化的Child分級較本來ChUd宜接評級進(jìn)一步反映了終末期肝病 的病情嚴(yán)重程度，fHCTP評分系統(tǒng)短少反映腎臟功能的指標(biāo)，所以我們在原CTP評分系統(tǒng)底子匕 增加一項(xiàng)尿量指標(biāo)共為七項(xiàng)變量,得分和分級尺度不變，原A級病人可因并發(fā)仔功能受損用起的尿 少而升至B級。經(jīng)勘誤的CTP評分系統(tǒng)(參見表格模板2 )是依據(jù)我們以往近300例背馱式肝移植的臨床經(jīng) 驗(yàn)而成立的，在實(shí)踐屮發(fā)現(xiàn)冇利于術(shù)前訪視時評價病情輕重和猜想手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。龍2改良Child-Turcotte-Pugh評分系統(tǒng)W123肝性腦病分級無1234腹 水無多量屮度或較多尿 量正常500ml/d20

6、0ml/d血膽紅索(mg/dl)3血円蛋円(g/dl)3.52.83.52.8凝血的原時間(PT耽誤秒數(shù))6淤膽型肝硬化的血膽紅素(mg/dD10注：Child A級總分值56分；B級79分：C級210分。員增務(wù)項(xiàng)變廿，但仍保持仃CTP評分系統(tǒng)簡明實(shí)用的特點(diǎn)。CTP評分系統(tǒng)不夠之處在： 各項(xiàng)變量不是以多量數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)為加礎(chǔ)，而是憑臨床經(jīng)驗(yàn)挑選的；其屮兩項(xiàng)臨床變量即腹水和肝 性腦病仍無量化指標(biāo)，評分含有客觀成份，隨意性較大：凝血酶原時間(PT)一項(xiàng)雖是嘗試室參數(shù), 但在差異病院的實(shí)險(xiǎn)室的操作較國際尺度化比值(international normalise ratioJNR)變異大： Child僅

7、分三鈑，到C級為止，對總分達(dá)1218和單項(xiàng)因素如膽紅索4mg/dl等更用的患者不能區(qū) 分其嚴(yán)帀程度，形成封頂效應(yīng)。其后生冇1985年匹茲像大學(xué)央學(xué)院發(fā)喪的Shaw評分表格模板，1989年 May。臨床中心發(fā)農(nóng)的原發(fā)性硬化性膽管炎肝移箱生存模型等術(shù)前評價方式.均因冇差異的缺陷未 能推廣。1997年2JJ,經(jīng)美國移植醫(yī)師協(xié)會利美國肝病學(xué)會討論，認(rèn)為經(jīng)30余年普及應(yīng)用的實(shí)踐 證明,CTP評分的ChUd分級斗勁客觀，由CTP評分最化的Child分級對評價肝硬化的嚴(yán)乖程 度和預(yù)后確冇扶助，川.以作為成人終末期肝硬化病人期待肝移植的圾低尺度。同年屮華展 學(xué)會外科學(xué)會門脈髙壓癥學(xué)組在深圳d開的第五屆全國學(xué)術(shù)

8、會議上抉擇不另制訂評分尺度， 與國際接軌便于學(xué)術(shù)交流。爾后，在國表里更普及應(yīng)H1CTP評分系統(tǒng)評價肝移植病人。在 國內(nèi)到II前仍普及沿用CTP評份量化的Child分級對肝移植病人舉行術(shù)前評價，只是具體到 某移植中心或肝外科也仃本人的考慮和補(bǔ)充，如我們增加項(xiàng)尿量指標(biāo)。北大炭學(xué)院人平易近灰 院肝外科增選血肌酊程度和纖維蛋白原測定。在美國每年期待肝移植的病人約為供肝數(shù)量的3倍多，1997年前美國器官共享網(wǎng) (United Network for Organ Sharing. UNOS)只好將供肝優(yōu)先分配給住在ICU期待移植 的病人，其次處住在肝病科病房的病人,及后考慮未住院的病人，總之是以住院與否，

9、是否 進(jìn)ICU來判斷病情輕重，不異情況再按登記期待時間長短排次第。1997年起頭，UN0S憑證 移植醫(yī)師和肝病學(xué)會定見，將期待肝移植病人的病情分為1級、2A、2B和3級。1級為暴發(fā) 性肝衰、或移枝肝一周內(nèi)無功能和血管栓塞，或ICU屮期待肝移枝的小兒患者。此外以CTP 評分為基準(zhǔn)，病人的CTP評分210即Child C級肝硬化或朦發(fā)肝揃無轉(zhuǎn)移者屬2級病情，已 住ICU病房預(yù)計(jì)生存期不到七天者劃為2A級。CTP評分A7,即ChHd分級達(dá)B級才夠3級病 情，才冇資格上UN0S登記期待供肝。1級病情優(yōu)先供肝，其次2A級，再次2B級(詳見表格模板3)。UN0S在以CTP評分Child分級分類病情的數(shù)年，

10、發(fā)現(xiàn)CTP評分中含冇腹水和腦病兩項(xiàng) 不易成化的臨床指標(biāo)，仃較大的客觀成份和隨意性，易受治療步驟的干擾，影響供肝分配的 平正、公正和透明的原則。況HChild C級同級患者其務(wù)，實(shí)際上在今數(shù)情況下期待時間長 短成為供肝優(yōu)先的事耍因索。我3 UN0S成人。18歲)肝病嚴(yán)項(xiàng)程度分級 1級暴發(fā)性肝功能衰弱，估計(jì)存活期7天傳統(tǒng)定義暴發(fā)性肝功能或竭移植肝七天內(nèi)無功能移植肝七天內(nèi)肝動脈栓塞急性失代償性Wilson病2A級慢性肝衰在ICU住院的病人估計(jì)存活期7天，CTP評分210和以下一種情況內(nèi)臟舉動性岀血治療無效肝腎綜合征頑固性腹水或肝性胸腔積淞3級或4級肝性腦病28級必要持續(xù)治療，CTP評分至10分；或C

11、TP評分7分合并仃以下一種情況： 內(nèi)臟舉動性出血治療無效肝腎綜合征門發(fā)性細(xì)菌性眼膜炎頑固性腹水或肝性胸腔積液或泛起細(xì)胞瘡3級 需翌持續(xù)治療，CTP評分7分；4級CTP評分7分暫不登記(期待供肝)注：摘凡 UNOS, 1997年6月規(guī)劃方案，1999年1月勘誤。2000年美國Mayo Clinic的Malinchoc等發(fā)覺CTP評分Child分級對肝硬化門脈高壓癥 患者，施行經(jīng)頸/脈肝內(nèi)門靜脈分流術(shù)(Transjugular intrahepatic portosystemic shunts. TIPS)后的生存期評價偏向較大，為了尋找較準(zhǔn)確評價TIPS術(shù)后生存期的評分方式，他們對 1991-1

12、995年231例施行TIPS手術(shù)的肝硬化患者并冇至少隨訪3個月記錄的材料舉行統(tǒng)計(jì) 學(xué)措置方案，運(yùn)用單變量Cox比例風(fēng)險(xiǎn)冋歸剖析，從眾多因素屮選取有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)的作 為候選變量，然后用前進(jìn)法篩選出PV0Q1的變量作為當(dāng)選的評價指標(biāo)，并計(jì)兌出每個當(dāng)選 指標(biāo)的M歸系數(shù)。為了低落極端數(shù)據(jù)的影響將3個當(dāng)選指標(biāo)：服紅素、肌酊利INR轉(zhuǎn)化為對 數(shù)方式，并憑證差異病因的病人生存率差異，將泗精性、膽汁淤枳型肝硬化編碼為0：將病 毒性和其他病因的肝硬化編碼為1，從而成立并稱之為May。TIPS模型的評分公式：風(fēng)險(xiǎn)因素評分=0.957 X logWL酊 mg/dD+0.378 X log(膽紅素 mg/

13、dl) + L12 x log(INR) +6643X(病因：酒精性、膽汁淤枳型肝硬化取0,其他病因取1)顯然應(yīng)用May。TIPS模型的評分來于測TIPS術(shù)后短期生存率的精確性大于CTP評分和 Child分級。卜爛2001年K&math等設(shè)想將此評分模式推廣用于評價終末期肝病和猜想等 待肝移植患者的生存期，為了方便計(jì)弊將May。TIPS公式中各個系數(shù)均乘以10,并改稱為 終末期肝病模型(Model Sr End-stage Liver Disease, MELD)即為：9.6Xbg(肌府 mg/dl) + 3.8Xlog(膽紅索 mg/dl)+H.2Xlog(INR) + 6.4Kamath等

14、共選取門診非膽汁淤積型肝使化病例、原發(fā)性膽汁淤積型肝使化、肝硬化失 代償住院病例和上世紀(jì)80年代肝硬化局部病例四組材料，應(yīng)用上述公式盤算，成果一律叫 舍五入后取整數(shù)。他們認(rèn)為MELD是依據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)選出戰(zhàn)相關(guān)的三項(xiàng)嘗試章檢測項(xiàng)丨作為客觀 指標(biāo)，評分值是持續(xù)的，無底分或?qū)㈨斚拗啤amath等通過上述四組材料剖析指出病因?qū)?MELD影響不大，他們的結(jié)論是MELD可評價各種病因肝預(yù)化的嚴(yán)帀程度，在判斷預(yù)前方面 優(yōu)CTP評分系統(tǒng)，并J作為篩選肝移植患者的尺度。鑒FMELD所選因索的客觀性，嘗試完檢測頂H不困難，操作偏向小，容易得到利易于 推廣，也確能反映了肝硬化的嚴(yán)重程度而得到肝病和肝移植界的普及存眷。

15、2002年美國擺 官共享網(wǎng)/全美淵官獲取和移植網(wǎng)(Organ Procurement and Transplantation Network, OPTN)抉擇當(dāng)年2月271丨，用MELD評分替代已用多年的CTP評分和分級，舉行成人肝移植 供肝分配。不外，為了適應(yīng)許多病院嘗試室的肌酊和膽紅素用umol/L為的位，將換算系 數(shù)列入后,將公式變卦如下：MELD 評分=0.957XIogWlgimol/LX0.0H) + 0,378XlogW垓LLimol/LX0.058)+ 1.12xiog(INR)+0.643并規(guī)定嘗試數(shù)據(jù)小丁的設(shè)為1：肌肝最大值限定為356umol/L：計(jì)和成果X 10取靠近

16、的整數(shù)為評分俏；評分設(shè)限最低為6、毋髙40分：另設(shè)兒童終末期肝硬化(PELD)評分為兒童患擰分配供肝用。Wiesner等對1999年-2001年在OPTN登記的3437例嘗試室數(shù)據(jù)完整的成年代償和 失代償?shù)母斡不颊吲e行前儲性研究，MELD評分0提示肝病加重厶MELD W0提示肝病病情絕對平穩(wěn)或仃惡化。冇的醫(yī)療中心（如Emory大學(xué)病院、May。臨床病院等） 對已登記期待供肝的病人定期復(fù)杳生化參數(shù)并舉行MELD評分，MELD評分225應(yīng)毎周 夏賓次.MELD評分19-24毎月復(fù)査次，MELD評分1卜18毎三個J1復(fù)查.MELD670 分可待6T2個月復(fù)査“叫當(dāng)然臨床大夫杳房不應(yīng)只看MELD評分

17、，也應(yīng)察看病人肝性腦病、 腹水、水腫、電解質(zhì)紊亂的臨床或亞臨床表格模板現(xiàn)，全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、凝血酹原時間測定和全套肝 功能.定期肝臟超聲、CT或核磁共振檢査，破除肝內(nèi)新生物開展.總之，喜數(shù)學(xué)者認(rèn)為MELD評分具才下列優(yōu)點(diǎn)：變量項(xiàng)H是依據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)篩選出的： 變量指標(biāo)均為嘗試室數(shù)據(jù)是容觀的：三項(xiàng)嘗試測定方式分歧性較強(qiáng).操作不困難,在嘗試室 內(nèi)部或嘗試章之間偏向小：期ELD評分起原于嘗試室數(shù)據(jù),分值是持續(xù)的,沒打底值也不會 封頂,出格將沉痾情分值局限能較細(xì)致地分辯嚴(yán)承和更嚴(yán)重：在猜想TIPS術(shù)后三個月的存 活率的精確性，和鉀估終末期肝硬化的嚴(yán)重程度和短期生存率，VELD評分優(yōu)于STP評分。 可是，國表里也

18、白一氈研究者指出MELD評分不夠之處,如Angermayr等認(rèn)為MELD評分較 CTP評分無分明差異，前者尚不能代替后者”7.二者具召定的互補(bǔ)作用（聞。2005年年底 美國肝病學(xué)會編寫的肝移植病人那佔(zhàn)指南仍將CTP7和MELD10等同列為可考慮肝移植 的前提“叫才人指出MELD的嘗試家指標(biāo)也會受某些因素干擾，如肌酊可因治療腹水而增而 后使分值增加許匕而實(shí)際上肝病嚴(yán)重程度并未變卦；膽紅素也可因全身傳染而平穩(wěn)；INR 雖可將口眼抗凝治療患者凝血酹原時間國際尺度化.可是否恰當(dāng)晚期肝病患者尚有爭議（2叱 門脈高壓及其引發(fā)的并發(fā)癥如腹水、食管靜脈曲張大出血、肝性腦病利口發(fā)性腹膜炎都是嚴(yán) 市影響肝硬化的帀

19、要因素,而期ELD卻沒冇這方而指標(biāo)。2005年Saab等察看150例期待肝移 值的成年晚期肝病患者.發(fā)現(xiàn)MELD評分不能反映病人的生存質(zhì)量方面的如難治的腹水或肝 碎迷等卑劣狀態(tài)百公。uadol等您）研究指出MELD評分不能反映終末期肝病的常見和事耍 的并發(fā)癥之一肝肺綜合征病情,尤其對肝功能代償良好的初期肝癌和代謝性肝病不恰當(dāng) MELD評分,這些病人常因MELD分低而錯失肝移植時機(jī)。比來.11本Morino等應(yīng)用叫味餌綠 試驗(yàn)（Indocyanine grcenJCG）的15分鐘潴留率（ICGR15）作為肝綜合分級的指標(biāo),猜想肝 細(xì)胞性肝痣施行肝切除后的預(yù)后”。MELD評分在美國正式作為肝移植的

20、供肝分配尺度已四年，客觀.上它尚難防止無效移植, 是否能將供肝原合理地分配給最必要的患者，要看它是否能低落期待供肝的病人的誕生率， 和可否糾正過去美國供肝分配中的不屮等現(xiàn)象，尚待時間考證。MELD作為評價終末期肝病 嚴(yán)朮程度和猜想肝移植手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的冇效器材尚需不竭完善和改良。從Chhd分級、CPT和 MELD評分本來都不是來源于肝移植病人.此刻肝移植手術(shù)丨丨益成熟.毎年美國5000余例,2005年我國亦打破4000例，移植中心將會聯(lián)作協(xié)作依據(jù)我國大鼠肝移植病人的材料統(tǒng) 計(jì)選取客觀指標(biāo).研究成立肝移植病人門己的評分系統(tǒng)，片面準(zhǔn)確評價術(shù)前病情和術(shù)后風(fēng)險(xiǎn). 合理地分配供肝，為拷打肝移植開展和提廟而起勁

21、。參考文獻(xiàn)：1.Child CG. Turcotte JW. Surgery and portal hypertension. In： Child CG. ed. The liver and portal hypertension. Philadelphia： WB Saunders, 1964. 1-85.2.Pugh RN, Murray-Lyon IM, Dawson JL, et al.Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices. 13r J Surg 1973, 60： 646-649.3.Lucey

22、MR. Brown KA, Everson GT, et al. Minimal criteria for placement of adults on the liver transplant waiting list： a report of a national conference organized by the American Society of 7ransplant physicians and the American Association for the Study of Liver Diseases. Liver Transplant Surg 1997, 3(6)：

23、 628-637.4.Shaw BW Jr., Wood RP, Gordon RD, et al. Influence of selected patient variables and operative blood loss on six-month survival following liver transplantation. Semin Liver Dis 1985, 5： 385-393.5.Wiesner RH Grambsch PM. Dickson ER et al. Primary sclerosing cholangitis： natural history, pro

24、gnostic factors and survival analysis. Hepatology 1989. 10： 430-436.6.Malinchoc M, Kamath PS. Gordon FD, et al. A model to predict poor survival in patients undergoing transjugular intrahcpatic portosystemic shunts. Hepatology 2000, 31： 864-871.7.Kamath PS, Wiesner RH, Malinchoc M, ct aL Amodcl to p

25、redict survival in patients with end-stage liver disease. Hepatology 2001, 33： 464-470.8.Freeman RB Jr. Wiesner RH* Harper A et al. The new liver allocation system： moving toward cvidcncc-based transplantation policy. Liver Transplant. 2002. 8(8)： 851-858.9.Wiesner RI I. McDiarmid SV, Kamath PS, et

26、al. MELD and PELD； application of survival models to liver allocation. Liver Transpl. 2001. 7(5)： 567-580.10.Wiesner R, Edwards E, Freeman R. et al. Model for end-stage liver disease (MELD) and allocation of donor livers. Gastroenterology.2003. 124 ：91-96.11.熊伍軍，劉菲，趙中辛，等.終末期肝病模型對肝硬化住院患者預(yù)后評價的臨床意義.中 國

27、實(shí)用內(nèi)科雜志2005, 25(2)： 132-133.12.馬慧，孫疑，王豪，等.終末期肝病模型及Child-Pugh分級對失代償期肝硬化住院患 者的預(yù)后剖析,.中國實(shí)用內(nèi)科雜志2005, 25(12)： 1069-1071.13.Onaca NN. Levy MF, Sanchez EQ , et al. A correlation between the prelransplantation MELD score and mortality in the first two years after liver transplantation. Liver Transpl., 2003, 9

28、： 117-123.14.Mcrion RM. Wolfe RA. Dykstra DM. et al. Longitudinal assessment of mortality risk among candidates for liver transplantation. Liver Transpl., 2003, 9(1)： 12-18.15.Kamath PS. Ray KW, Is the change in MELD score a better indicator ofmortality than baseline MELD score. Liver Transpl., 2003

29、. 9(1)： 19-21.16.Sbarma P. and Rakela J. Management of pre-liver transplantation patients part 1. Liver Transpl. . 2005. 11(2)： 124-133.17.Angemayr B. Cejna M. Karnel E. et al. Child-Pugh verus MELD score in predicting survival in patients undergoing transjugular intrahepatic portosystemic shunt. Gut. 2