1、抗菌藥物藥代動力學/藥效學臨床應用專家共識要點抗菌藥物藥代動力學/藥效學（PK/PD）理論對于指導臨床抗菌藥物合理第一部分 抗菌藥物 PK/PD 理論相關概念一、抗菌藥物的藥代動力學簡介吸收：藥物從給藥部位進入血循環的過程稱為吸收。分布：藥物從給藥部位進入血循環后，各種生理屏障向組織轉運為分布。代謝：藥物進入機體后，經酶轉化變成代謝產物，這個過程稱為謝。排泄：藥物主要通過腎臟或經肝臟代謝后以原形或代謝產物經尿或腸道排出體外。二、抗菌藥物的主要藥效學（PD）指標最低抑菌濃度（MIC）：是抗菌藥物對病原菌抗菌活性的主要定參數，是指在體外培養基中可抑制細菌生長所需的最低抗菌藥物濃度。最低殺菌濃度是指

2、可殺死99.9%的病原菌所需的最低物濃度。抗真菌藥物最低有效濃度（MEC）：在棘白菌素抗真菌藥物的抗絲狀真菌藥敏試驗中與自然生長的菌絲對照能使菌絲形成小的圓形的致密的形態所需的最低抗真菌藥物濃度。防耐藥突變濃度（MPC）：是指防止耐藥突變菌株被選擇性富集增所需的最低抗菌藥物濃度。耐藥突變選擇窗（MSW）：是指細菌 MPC 與 MIC 之間的濃度圍，在此范圍內，耐藥突變菌株更易被選擇性富集。抗生素后效應（是指抗菌藥物與細菌短暫接觸后，細菌受到非致死性損傷當藥物清除后細菌恢復生長仍然持續受到抑制的效應抗菌藥物后白細胞活性增強效應（是指在體內抗菌藥物作用后，細菌形態發生變化，有利于增加白細胞識別趨化

3、或吞噬活性，表現為體內 PAE 延長，如氨基糖苷類和喹諾酮類在白細胞存在時，通常其PAEPAE明顯的增強效果。亞抑菌濃度（Sub-MIC）效應： 指細菌直接暴露與低于 MIC 的抗菌藥物濃度時，細菌生長仍可受到一定程度抑制的效應。殺菌曲線： 是抗菌藥物的時效曲線。甚至出現高水平耐藥，即為異質性耐藥。性或耐藥性的界限值。劑量依賴性（SDD）： 在藥敏試驗中，當菌株的藥敏試驗結果位于 SDD劑量。聯合抑菌指數 臨床治療重度細菌感染時常需要聯合應用兩種有協同或相加作用的抗菌藥物。血清殺菌效指患者或健康人接受抗菌藥物后一定時間（一般為達到 Cmax）采集血清，測定能抑制細菌生長的最高血清稀釋倍數。三、

4、抗菌藥物合抗真菌藥物 PK/PD 的分類依據與特點（一）抗細菌藥物 PK/PD 的分類與相關指數濃度依賴性：該類藥物對致病菌的殺菌效應臨床療效取決于而與作用時間關系不密切即血藥Cmax越高清除致病菌的作用越迅速、越強。氨基糖苷類、氟喹諾酮類、達托霉素、多黏菌素、硝基咪唑類等屬于此類藥物。一般推薦日劑量單次給藥方案，但對于治療窗較窄的藥物需注意不能使藥物濃度超過最低毒性劑量。時間依賴性： 該類藥物的抗菌效應與臨床療效主要與藥物和細菌接MIC 45PEAT1/2較短的/或延長滴注時間的給藥方案。時間依賴性且抗菌作用時間較長： 該類藥物雖然為時間依賴性，但PAET1/2較長，使其抗菌作用持續時間延長

5、。替加環素、利奈唑2（二）抗真菌藥物 PK/PD 的分類與相關指數PAFE時間依賴性：PK/PD內酰胺類：此類藥物（包括青霉素類、頭孢菌素類、酶抑制劑復方制劑及碳青霉烯類等）抗菌譜廣，活性強、毒性低且品種多，是臨床常用的重要抗菌藥物。從 PK/PD 角度看，這類藥多屬于典型的時間依賴性抗菌藥物多數無或具有短的但碳青霉烯類例外多重耐（MDR） 菌或重癥感染時，這類藥物可通過增加給藥次數、延長滴注時間提高%TMIC,達到優化治療的目的。氨基糖苷類：臨床上主要品種有慶大霉素、妥布霉素等天然氨基糖 苷類和阿米卡星、異帕米星等半合成氨基糖苷類。氨基糖苷類抗菌藥物PK/PD的特點屬于濃度依賴性氨基糖苷類藥

6、物推薦的給藥方式多為每劑量一次給予，在獲得抗菌作用所需Cmax，同時又可減少毒性。大環內酯類：第一代是紅霉素及其酯類衍生物第二代有阿奇霉素克拉霉素等第三代包括泰利霉素和喹紅霉素大環內酯類藥物的PK/PD 特點屬于時間依賴性。這類藥物通常需要每日多次給藥。喹諾酮類： 這類藥物的抗菌普較廣，其中環丙沙星和左氧氟沙星對銅綠單胞菌有很強的的活性，莫西沙星、左氧氟沙星、吉米沙星、奈諾沙 星對呼吸道感染常見致病菌如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等有很好的抗菌 PEA次給藥的方式。PAE甘氨酰環素類（替加環素）： 替加環素屬于時間依賴性抗菌藥物， MDRXDR性菌感染的患者，建議替加環素的給藥方案為200mg,維

7、持劑量為100mg，1 次/24h，應注意劑量增高帶來的不良反應。噁唑烷酮類：達托霉素：糖肽類：多黏菌素：五、不同抗真菌藥物的 PK/PD 的特點多烯類抗真菌藥物：吡咯類抗真菌藥：棘白菌素類：氟胞嘧啶類：六、抗真菌藥物濃度監測（TDM）及給藥方案優化PK/PD一、細菌性下呼吸道感染（一）抗菌藥物在下呼吸道組織的分布（二）優化給藥方案的建議按常見致病菌與耐藥特點選擇藥物：選擇肺組織分布濃度較高的抗菌藥物：PK/PD霧化吸入抗菌藥物的必要性與給藥方案優化：建議： （1）應根據抗菌藥物在肺組織分布和 PK/PD 的特點調整用藥方案，提高達標率。大環內酯類、喹諾酮類和利奈唑胺在呼吸道上皮襯液 中濃度高

8、，可同時參考致病菌敏感性用于肺部感染，-內酰胺類藥物也是 這里呼吸道感染的常用藥物，但在選用時應考慮到需要給予足夠劑量，已達到合適的肺組織濃度；（2）XDR 或 PDR 菌致嚴重肺部感染時，可全身用藥配合吸入抗菌藥物治療。二、細菌性腦膜炎與腦膿腫（一）抗菌藥物在 CNS 組織的分布（二）優化給藥方案建議按常見致病菌與耐藥特點選藥：選擇腦脊液濃度較高的抗菌藥物：PK/PD鞘內注射抗菌藥物的必要性與給藥方案優化：建議： （1）酮類、萬古霉素、利福平及異煙肼等藥物腦脊液中濃度較高，可根據致病 菌的敏感性選擇上述藥物；（2）細菌性腦膜炎時，可通過增加劑量提高濃度依賴性藥物的療效，應用時間依賴性藥物在給

9、予充分劑量的基礎上， CNS不佳時，可考慮同時鞘內給藥。三、細菌性腹腔感染（一）抗菌藥物在腹腔組織的分布（二）優化給藥方案建議根據常見致病菌與耐藥特點選藥：選擇腹腔分布濃度較高的抗菌藥物：（三）按抗菌藥物 PK/PD 特點優化給藥方案建議： （1）青霉素類、頭孢菌素類、2）應用上述藥物中的時間依賴性藥物可通過增加給藥頻%TMICCmax/MICAUC024/MIC，提高臨床療效。四、細菌性血流感染（一）抗菌藥物在血流中的分布（二）優化給藥方案的建議根據常見致病菌與耐藥特點選藥：選擇血流分布濃度較高的抗菌藥物：PK/PD建議：（1）苯唑西林、替卡西林、頭孢唑林、頭孢曲松、碳青霉烯類萬古霉素及達托

10、霉素的血藥濃度較高，在血漿中停留時間較久，適用于治療血流感染；（2）治療血流感染時，應用時間依賴性藥物時，在給予充分劑量的基礎上增加給藥頻次或延長滴注時間MDR或XDR革蘭陰性菌感染需要聯合用藥。五、細菌性皮膚及皮膚軟組織感染（一）抗菌藥物在皮膚及皮膚軟組織中的分布（二）優化給藥方案的建議根據常見致病菌與耐藥特點選藥：根據皮膚及皮膚軟組織中濃度較高的抗菌藥物：PK/PD建議： 根據皮膚及皮膚軟組織感染(SSTI)的常見致病菌可選用青霉素類性藥物如喹諾酮類、替加環素等的組織濃度更高，適用于 SSTI。六、細菌性泌尿系統感染（一）抗菌藥物在泌尿系統的分布（二）優化給藥方案的建議根據常見致病菌與耐藥

11、特點選藥：選擇泌尿系統中濃度較高的抗菌藥物：PK/PD建議： （1）藥物，包括主要經尿排泄的藥物，如某些喹諾酮類（星）、-內酰胺類及磷霉素等；（2）上尿道感染合并膿毒癥時，要兼顧可延長滴注時間，必要時應用負荷劑量并進行 TDM七、細菌性骨和關節感染（一）抗菌藥物在骨和關節組織中的分布（二）優化給藥方案的建議關節常見致病菌與耐藥特點選藥：選擇骨和關節組織中濃度較高的抗菌藥物：PK/PD建議： 骨關節感染應選擇在骨和關節組織中濃度較高的藥物，如林可血液和骨關節感染也可達到一定濃度。八、慢性腎功能不全（一）慢性腎功能不全對抗菌藥物 PK/PD 的影響慢性腎功能不全時主要病理生理改變：PK（二）優化給

12、藥方案的建議慢性腎功能不全時抗菌藥物選擇原則：慢性腎功能不全時抗菌藥物劑量調整原則：PK/PD九、慢性肝功能不全（一）慢性腎功能不全對抗菌藥物 PK/PD 的影響慢性肝功能不全的主要病理生理改變：PK（二）優化給藥方案的建議慢性腎功能不全時抗菌藥物選擇原則：不賣與慎用有肝毒性的抗菌藥物：十、低蛋白血癥（一）低蛋白血癥對抗菌藥物 PK/PD 的影響抗菌藥物的蛋白結合率（PB）：低蛋白血癥對抗菌藥物發布的影響：（二） 優化給藥方案的建議抗菌藥物的選擇與給藥方案優化（推薦）：TDM第三部分重癥感染、急性器官功能不全對抗菌藥物PK/PD的影響與藥方案優化一、PK/PD 導向的重癥患者抗菌藥物的給藥原則

13、（一）多重因素影響抗菌藥物在重癥患者體內的分布（二）器官功能狀態及器官支持治療對抗菌藥物代謝和清除的影響（三）重癥患者抗菌藥物劑量個體化調整策略一般情況下，下列情況不需要調整抗菌藥物劑量及應用策略：建議：重癥感染患者使用親脂性低PB的抗菌藥物一般不需要調整藥劑量。依據器官功能及器官支持手段優化抗菌藥物給藥策略：PK/PD二、重癥感染或感染性休克（一）重癥感染或感染性休克對抗菌藥物 PK 的影響影響藥物分布：影響藥物清除：PK/PDPK（二）優化重癥感染或感染性休克患者的抗菌藥物使用策略負荷劑量：維持劑量：調整給藥方式： （一）急性腎損傷(AKI)對抗菌藥物 PK 的影響分布：代謝：排泄：（二）

14、優化給藥方案的建議不賣與慎用有腎毒性的抗菌藥物：PK/PDCrCI（三）膿毒癥AKI 的抗菌藥物除根據以上原則外，還需根據抗菌藥物親水性與否進行調整初始劑量：維持劑量（四）TDM 與個體化給藥方案設計的必要性建議：在條件允許的情況下，病情復雜的 AKI 合并感染患者的抗菌物應在治療藥物濃度監測下使用，并及時調整藥物劑量。四、急性肝功能損傷（一）急性肝功能損傷對抗菌藥物 PK/PD 的影響急性但損傷對抗菌藥物代謝和清除的影響：急性肝損傷對抗菌藥物經肝臟排泄的影響：急性肝功能損傷合并腎功能不全對抗菌藥物 PK抗菌藥物引起的急性肝功能損傷：（二）優化給藥方案的建議建議：以肝臟為主要清除途徑的抗菌藥物

15、，可根據急性肝功能損傷Child-Pugh 分級指導劑量的調整。建議：急性肝功能損傷患者使用以肝臟為主要清除途徑的抗菌藥物時建議用TDM指導劑量調整。五、急性心功能衰竭（一）急性心力衰竭（AHF）對抗菌藥物 PK/PD 的影響AHFAHF對心臟有不良反應的抗菌藥物：（二）優化給藥方案的建議避免與慎用有心臟毒性的抗菌藥物：PK/PDTDM六、持續腎臟替代治療（CRRT）（一）CRRT 時需考慮調整劑量的抗菌藥物的特性（二）CRRT 對抗菌藥物 PK 的常見影響因素患者相關因素：抗菌藥物自身特性及清除途徑：CRRT（三）CRRT 時的抗菌藥物劑量調整策略根據目標血藥濃度計算負荷量：CRRT（四）重癥感染時行 CRRT 應開展 TDM 七、體外肝臟支持技術（一）人工肝對抗菌藥物 PK/PD 的影響TPE分子吸附再循環系統（MARS）對抗菌藥物清除的影響：（二）優化給藥方案的建議建議： 進行體外肝臟支