1、2021/8/30 星期一1泉州醫學高等專科學校 陳細曲臨床基本護理技術2021/8/30 星期一2項目十七 醫療護理文件執行與記錄2021/8/30 星期一31. 醫療與護理文件 的記錄、管理要求一、醫療與護理文件記錄的重要意義 1溝通信息 2提供教學與科研資料 3提供評價依據 4提供法律依據2021/8/30 星期一4二、書寫要求（一）記錄內容必須及時、準確、客觀、真實、完整。 （二）文字簡明扼要，應用醫學術語和公認的縮寫 （三）文筆流暢，表述清楚，字跡工整，書面清潔，用藍鋼筆或紅鋼筆書寫，不得涂改或剪貼。（四）必須按照格式要求逐頁填全各欄項目。 （五）上級護理人員有審查、修改下級護理人員

2、書寫的護理文書的責任。 2021/8/30 星期一5三、醫療與護理文件的管理要求及排列要求（一）醫療與護理文件的管理1各種護理文件按規定放置，記錄或使用后必須歸放原處。2必須保持護理文件的清潔、整齊、完整，防止污染、沾污、破損、拆散及丟失。3患者與家屬 不得隨意翻閱醫療與護理文件的記錄資料，不得擅自將醫療護理文件帶出病房。2021/8/30 星期一64護理文件應妥善保存，各種記錄保存期限為：體溫單、醫囑記錄單、特別護理記錄單作為病歷的一部分隨病歷放置，患者出院后送病案室長期保存。病區報告本保存1年，醫囑本保存2年，以備查閱。2021/8/30 星期一7住院期間病案排列順序1體溫單2醫囑單3入院

3、病歷及入院記錄4診斷、治療計劃5病程記錄6會診單 7輔助診斷檢查報告單 8護理記錄單9病案首頁10住院證11門診病案2021/8/30 星期一8出院（轉院、死亡）后病案排列順序1病案首頁2住院證（死亡者加死亡報告單）3出院或死亡記錄4入院病歷及入院記錄5診斷、治療計劃 6病程記錄7會診記錄8輔助診斷檢查報告單9護理記錄文件10病案首頁11醫囑單12體溫單2021/8/30 星期一91.醫療與護理文件的書寫一、體溫單（一）眉欄（二）4240橫線之間（三）體溫、脈搏、呼吸的記錄 （四）底欄各項2021/8/30 星期一10二、醫囑單醫囑：醫生擬定治療、檢查等計劃的書面囑咐，是護士執行治療等工作的重

4、要依據，還是護士完成醫囑前后的查核依據。（一）醫囑的內容 醫囑內容包括：日期、時間、患者姓名、床號、護理常規、護理級別、飲食、體位、藥物（應注明劑量、用藥途徑、時間或次數）、各種治療、檢查、術前準備及醫生、護士的簽名。 2021/8/30 星期一11（二）醫囑的種類1長期醫囑醫囑有效期在24h以上，至醫生注明停止后醫囑方才失效。（1）定期執行的長期醫囑（2）長期備用醫囑 需要時用，有效期在24h以上，須由醫生開寫停止醫囑方為失效。 2021/8/30 星期一122021/8/30 星期一132臨時醫囑 醫囑有效期在24h以內，須立即執行或在短時間內執行的醫囑，一般只執行1次。（1）指定執行時間

5、的醫囑（2）臨時備用醫囑：需要時用，僅在12h內有效，只執行1次，過期未執行則失效 （3）需一日內連續執行幾次 2021/8/30 星期一142021/8/30 星期一15（三）醫囑的處理 1處理原則：（1）先執行，后轉抄。（2）先急后緩。（3）先臨時后長期。（4）醫囑執行者簽全名。2021/8/30 星期一162醫囑的處理（1）臨時醫囑：護士先執行后在醫囑本標記欄內打鉛筆鉤，并寫上執行時間、簽名。（2）長期醫囑：由醫生寫在醫囑本上或直接開寫在長期醫囑單上，注明日期和時間。護士執行后在醫囑本上打藍鉤并填寫執行時間，在護士簽名欄內簽全名。2021/8/30 星期一17（3）備用醫囑 臨時備用醫囑

6、（s o s） ：僅在12h內有效，只執行1次，過期未執行則失效。取消時由護士在原醫囑上用紅鋼筆寫“未用”二字，并在執行者欄內簽全名。 長期備用醫囑（p r n）每當必要時執行后，在醫囑記錄單的臨時醫囑欄內記錄1次，以供下一班參考。 2021/8/30 星期一183停止醫囑的處理先在相應執行單上將所停止的醫囑以紅線劃去，注明停止日期，簽全名，在醫囑本該項醫囑前用紅鋼筆劃鉤，表示已執行；執行者欄內簽全名；再在長期醫囑單相應醫囑后填上停止日期、時間，并在醫囑本該項醫囑前用藍鋼筆劃鉤，表示已轉抄。2021/8/30 星期一194重整醫囑 醫囑調整項目較多，長期醫囑超過三頁應重整醫囑。重整醫囑時，在原

7、醫囑最后一行下面劃一紅橫線（紅線上下均不得有空行），在紅線下正中用藍筆寫“重整醫囑”，再將紅線以上有效的長期醫囑，按原日期、時間順序排列抄重整醫囑下。抄錄完畢需兩人核對無誤，并填寫重整者姓名、日期。2021/8/30 星期一20當患者手術、分娩或轉科后，在原醫囑最后一行下面劃一紅橫線，并在其下正中用藍筆寫“術后醫囑”、“分娩后醫囑”、“轉入醫囑”等，以示前面的醫囑作廢，然后再開寫新醫囑，同時將各執行單上原有的醫囑用紅筆注銷 2021/8/30 星期一21注 意 事 項1醫囑必須經醫生簽名后方可生效一般情況下不執行口頭醫囑，在搶救或手術過程中醫生下達口頭醫囑時，護士必須復述一遍，確認無誤后方可執

8、行，并請醫生及時補開醫囑。2嚴格執行查對制度3對有疑問的醫囑應查詢清楚后執行。4凡需要下一班執行的臨時醫囑要交班，并在護士交班記錄上注明。2021/8/30 星期一22三、出入液量記錄（一）內容與要求1攝入量包括每日飲水量、食物中的含水量、輸液量、輸血量以及針劑藥液量。2排出量主要為尿量，必要時須單獨記錄；其次為大便量、嘔吐量、嘔血量、咯血量、咯痰量；胃腸減壓抽出液量、胸腹腔抽出液量、各種引流液量及傷口滲出液量等。除大便記錄次數外，液體以毫升為單位記錄。2021/8/30 星期一23（二）記錄方法記錄同一時間的攝入量和排出量，應自同一橫格上開始；記錄不同時間的攝入量或排出量均應各自另起一行。7

9、時至19時用藍鋼筆記錄，19時至次晨7時用紅鋼筆記錄。12h做小結，在19時記錄的后面用藍鋼筆記錄；24h做總結，在次晨7時記錄的后面用紅鋼筆記錄，并將結果分別填寫在體溫單相應的欄目內。 2021/8/30 星期一24四、特別護理記錄特別護理記錄常用于危重、搶救、大手術后或特殊治療須嚴密觀察病情變化者。 （一）記錄內容1病情動態 生命體征、病情變化、癥狀、主訴等2入出液量3藥物治療與護理措施：注明用藥劑量、方法 、時間及治療護理后的反應4病情小結 2021/8/30 星期一25（二）記錄方法1. 用藍筆填寫眉欄各項空白及頁數。2. 上午7時至下午7時用藍筆記錄，下午7時至次晨7時用紅筆記錄。3

10、. 入了液量每12小時用藍筆作一小結，每24小時用紅筆作一總結，并記錄于體溫單上。4. 特護終止后將特護記錄單按頁數順排歸入病案永久保存。 2021/8/30 星期一262021/8/30 星期一27五、病區值班報告病區值班報告由辦公室護士或值班護士對病區內病人在本班的動態（指病人流動情況、新病人、危重病人的病情變化等），所做的書面交班。病區值班報告保存一年。2021/8/30 星期一28（一）書寫要求1必須認真負責，深入病室，在全面了解病人身心情況，掌握重點病情動態和治療效果的基礎上，于交班前書寫。2日班用藍筆書寫，晚、夜班用紅筆書寫。3姓名下寫診斷；凡出院、轉出、入院、轉入、手術、分娩、危重及死亡者在診斷項下以紅筆注明；每個病人的報告之間空一行。20