1、喀喇沁旗醫院科室質量與安全管理小組工作記錄本科室： 年度：科室質量與安全管理小組一、人員組成：姓名職稱/職務姓名職稱/職務組長副組長病歷質控員 不良事件質控員危急值管理質控員疑難病例討論質控員隨訪質控員法律法規及業務學習質控員設備管理、消防安全質控員 （科室）醫院感染質控醫師醫院感染質控護士護理質控員二、職責（一）科室質量與安全管理小組工作職責1、在醫院各級質量與安全管理委員會和相關職能部門指導下， 理質量實時監測。2制定、形成本科室質量與安全管理目標、小組年度工作計劃、年終總結，制定并完善科室質量與安全管理相關制度并督促落實。3、每月至少組織一次科室質量與安全管理小組活動，全面排查4、根據醫

2、院要求的質量管理指標，收集整理和分析科室質量與法與工具進行科室質量管理。5、認真貫徹落實醫院有關質量與安全的相關要求，及時通報醫院質量管理信息，嚴格執行各項醫療、護理制度，提高醫療質量，保障醫療安全。6、貫徹落實國家法律、法規及醫院的各項醫療質量管理規章制度，對科室醫護人員進行質量與安全教育，提高醫護人員醫療風險、安全責任意識以及質量管理理論和實際操作能力。7、每月定期由科主任主持召開科室質量與安全管理例會，匯總各項質控員工作，運用質量管理工具（PDCA 循環）進行質量與安全管理，分析探討科室質量管理狀況，存在問題，提出改進措施。有完整的管理資料，體現持續改進成效。并記錄在科室質量與安全管理小

3、組工作記錄本中。8、積極參與、配合醫院質量考核組、質控科組織的質量檢查等相關工作。（二）科室質量與安全管理小組組長工作職責1、科主任是科室質控小組組長，是科室質量與安全管理第一責任人，負責制定科室質量與安全管理工作計劃，并組織實施。2、定期組織自查，及時發現問題，根據自查結果進行整改，按照醫院質量管理規定，做好月、季、年度科室質量控制分析及總結。3、負責本科室質量與安全管理小組成員接受院、科兩級質量與安全管理培訓與考核，并做好記錄。（三）質控員職責1、病歷質控員：協助組長負責全科病歷質量監控與評價工作， 2、輸血管理質控員：協助組長負責科室輸血管理工作，定期開展對本科室醫護人員的輸血知識教育和

4、培訓，對輸血質量全面監控， 督促科室嚴格執行輸血技術操作規范，每月對科室用血情況進行統計、分析、評價、并記錄在科室質量與安全管理小組工作記錄本中。、手術質量與安全監測質控員（手術科室：協助組長負責科室4、臨床路徑和單病種管理質控員：協助組長定期對進入臨床路7、護理質控員：工作職責和工作流程參見護理部要求。8、藥事管理質控員：協助組長每個月對醫囑及處方質量實施監控與評價，力爭做到醫囑、處方合格率達95%以上；協助組長對抗菌錄在科室質量與安全管理小組工作記錄本中。9（如：方合格率、診斷符合率等并協助組長做好整改落實。定期統計科室1011急值項目的培訓。11，尤其對本科室13室質量與安全小組例會上進

5、行匯報。14協助本科室主任做三基三嚴、監督改進措施落實。15、隨訪質控員：協助組長定期開展與隨訪活動，做好記錄，及時評價，分析匯總，提出改進措施，每個月在科室質量與安全小組例會上進行匯報。三、科室質量與安全管理小組會議 11102會議主要討論和決議以下內容：評價上月整改措施是否有效及遺留問題；由質控員通報科室本月安全數據情況：如門診量、入院量、藥占比、科室收入、抗生素使用、平均住院日、處方合格率、診斷符合率、死亡例數、非計劃再手術例數、剖宮產率、平均住院日與平均住院費用、排名前 10 位的病種、有無醫療糾紛、有無不良事件；由各質控員通報小組本月自查及相關職能部門檢查、監管30核心制度落實情況等

6、；對科室質量與安全管理工作中的重點、難點問題、上月遺施，包括科室對差錯人的處理決議等；對科室人員行質量與安全管理培訓計劃；擬定次月工作計劃。 3參會的人員，應提前報告，經會議主持人批準，方可請假。 4落實會議確定的各項質量與安全管理持續改進措施。科室質量與安全管理持續改進記錄填寫要求1、科室成立以科室主任為組長的質量控制小組，并設有專職質控員。2、本質量控制記錄本由各科室主任負責，質控員認真填寫。字跡清晰，及時記錄。3、每年度科室要制訂年度質量控制計劃。4、本科室質量管理與持續改進實施方案及醫療質量控制指標。5、各相關職能科室下發的質量檢查結果及整改意見。610果評價，由科室主任審閱后簽字并負

7、責監督實施。7、質控組長每半年進行一次工作小結，每年底對本年度科室質量控制情況進行總結?？剖屹|量與安全管理督查重點內容一 、各科室根據本科室專業特點需要督查的重點內容二 、科室必查內容，與本科室不相關的內容除外（一） 醫療、護理組（每月必查項目30查病例，督查臨床診療常規執行情況，重點督查以下重點內容。診斷病程記錄書寫內容作為重點內容督查三級醫師查房病情評估管理醫患溝通及知情同意醫囑質量及合理用藥圍手術期管理手術安全核查及手術風險評估（每月必查）30（每月必查）（每月必查）各科室分別按“非手術病5對評定后存在的問題進行分析整改后記錄于自查本，同時評價表留存。（涉及輸血的科室為每月必查內容）主要

8、對輸病程記錄中記錄情況等內容進行督查。核心制度落實（每月必查項目（如：核心制度知曉情況，三交接班制度，醫囑查對制度，危重病人搶救制度，落實等，另外護理人員還應知曉危急值報告制度，不良事件報告制度，除從病歷中，各出院病人隨訪制度落實情況（至少每季度督查一次）臨床路徑與單病種管理（實施臨床路徑及單病種的科室（月必查）科室醫療指標分析（每月必查）非計劃再手術管理（每月必查）患者安全目標管理：如醫患溝通，患者身份識別，手術安全核查及手術風險評估，壓瘡，跌倒/墜床，給藥錯誤，管道滑脫，意外傷，手衛生管理，特殊藥品管理（藥品管理（12110（二）院內感染組：科室每月進行自查的重點內容包括：院感相醫療廢物的

9、管理等。（三）其他：如科室培訓，教學科研，三基三嚴等學習筆記，服務流程，應急管理，醫德醫風等落實情況。（四）設備與消防安全管理：如科室設備巡檢、維護與保養；科室的設備管理和科室消防、安全管理培訓及考核，每年至少組織一次本科室設備、停電停水、網絡癱瘓、消防火災應急疏散等演練。2017 年科室質量與安全管理工作計劃醫療質量指標質控工作記錄1 月份醫療工作總結門診人次出院人數床位使用率住院人均費用住院藥品費用實際藥占比平均住院日醫囑處方合格率床位周轉次數住院好轉率甲級病歷率基礎護理合格率入出院診斷符合率危重患者護理合格率搶救次數急救物品完好率住院抗菌藥物使用率醫療事故發生數3 日確診率急診危重病人

10、搶救成功率住院危重病人 搶救成功率院內感染率抗菌藥物使用強度新生兒死亡率危重患者例數死亡患者例數成份輸血率醫療器械消毒滅菌合格率抗菌藥物治療患者微生物送檢率法定傳染病報告率指標分析（與上月或上年同期比對）：1 月科室質控小組質量與安全持續改進質控例會會議記錄主持人：參加人員（手簽：（上二、組長總結：（每季度至少一次）請將圖表及分析內容附在此頁。醫療質量指標質控工作記錄2 月份醫療工作總結門診人次出院人數床位使用率住院人均費用住院藥品費用實際藥占比平均住院日醫囑處方合格率床位周轉次數住院好轉率甲級病歷率基礎護理合格率入出院診斷符合率危重患者護理合格率搶救次數急救物品完好率住院抗菌藥物使用率醫療事

11、故發生數3 日確診率急診危重病人 搶救成功率住院危重病人 搶救成功率院內感染率抗菌藥物使用強度新生兒死亡率危重患者例數死亡患者例數成份輸血率醫療器械消毒滅菌合格率抗菌藥物治療患者微生物送檢率法定傳染病報告率指標分析（與上月或上年同期比對）：2 月科室質控小組質量與安全持續改進質控例會會議記錄主持人：參加人員（手簽：（上二、組長總結：（每季度至少一次）請將圖表及分析內容附在此頁。醫療質量指標質控工作記錄3 月份醫療工作總結門診人次出院人數床位使用率住院人均費用住院藥品費用實際藥占比平均住院日醫囑處方合格率床位周轉次數住院好轉率甲級病歷率基礎護理合格率入出院診斷符合率危重患者護理合格率搶救次數急救

12、物品完好率住院抗菌藥物使用率醫療事故發生數3 日確診率急診危重病人 搶救成功率住院危重病人 搶救成功率院內感染率抗菌藥物使用強度新生兒死亡率危重患者例數死亡患者例數成份輸血率醫療器械消毒滅菌合格率抗菌藥物治療患者微生物送檢率法定傳染病報告率指標分析（與上月或上年同期比對）：3 月科室質控小組質量與安全持續改進質控例會會議記錄主持人：參加人員（手簽：（上二、組長總結：（每季度至少一次）請將圖表及分析內容附在此頁。醫療質量指標質控工作記錄4 月份醫療工作總結門診人次出院人數床位使用率住院人均費用住院藥品費用實際藥占比平均住院日醫囑處方合格率床位周轉次數住院好轉率甲級病歷率基礎護理合格率入出院診斷符

13、合率危重患者護理合格率搶救次數急救物品完好率住院抗菌藥物使用率醫療事故發生數日確診率急診危重病人 搶救成功率住院危重病人 搶救成功率院內感染率抗菌藥物使用強度新生兒死亡率危重患者例數死亡患者例數成份輸血率醫療器械消毒滅菌合格率抗菌藥物治療患者微生物送檢率法定傳染病報告率指標分析（與上月或上年同期比對）：月科室質控小組質量與安全持續改進質控例會會議記錄主持人：參加人員（手簽：（上二、組長總結：（每季度至少一次）請將圖表及分析內容附在此頁。醫療質量指標質控工作記錄月份醫療工作總結門診人次出院人數床位使用率住院人均費用住院藥品費用實際藥占比平均住院日醫囑處方合格率床位周轉次數住院好轉率甲級病歷率基礎

14、護理合格率入出院診斷符合率危重患者護理合格率搶救次數急救物品完好率住院抗菌藥物使用率醫療事故發生數3 日確診率急診危重病人 搶救成功率住院危重病人 搶救成功率院內感染率抗菌藥物使用強度新生兒死亡率危重患者例數死亡患者例數成份輸血率醫療器械消毒滅菌合格率抗菌藥物治療患者微生物送檢率法定傳染病報告率指標分析（與上月或上年同期比對）：5 月科室質控小組質量與安全持續改進質控例會會議記錄主持人：參加人員（手簽：（上二、組長總結：（每季度至少一次）請將圖表及分析內容附在此頁。醫療質量指標質控工作記錄6 月份醫療工作總結門診人次出院人數床位使用率住院人均費用住院藥品費用實際藥占比平均住院日醫囑處方合格率床

15、位周轉次數住院好轉率甲級病歷率基礎護理合格率入出院診斷符合率危重患者護理合格率搶救次數急救物品完好率住院抗菌藥物使用率醫療事故發生數3 日確診率急診危重病人 搶救成功率住院危重病人 搶救成功率院內感染率抗菌藥物使用強度新生兒死亡率危重患者例數死亡患者例數成份輸血率醫療器械消毒滅菌合格率抗菌藥物治療患者微生物送檢率法定傳染病報告率指標分析（與上月或上年同期比對）：6 月科室質控小組質量與安全持續改進質控例會會議記錄主持人：參加人員（手簽：（上二、組長總結：（每季度至少一次）請將圖表及分析內容附在此頁。上半年工作總結：醫療質量指標質控工作記錄7 月份醫療工作總結門診人次出院人數床位使用率住院人均費

16、用住院藥品費用實際藥占比平均住院日醫囑處方合格率床位周轉次數住院好轉率甲級病歷率基礎護理合格率入出院診斷符合率危重患者護理合格率搶救次數急救物品完好率住院抗菌藥物使用率醫療事故發生數3 日確診率急診危重病人 搶救成功率住院危重病人 搶救成功率院內感染率抗菌藥物使用強度新生兒死亡率危重患者例數死亡患者例數成份輸血率醫療器械消毒滅菌合格率抗菌藥物治療患者微生物送檢率法定傳染病報告率指標分析（與上月或上年同期比對）：7 月科室質控小組質量與安全持續改進質控例會會議記錄主持人：參加人員（手簽：（上二、組長總結：（每季度至少一次）請將圖表及分析內容附在此頁。醫療質量指標質控工作記錄8 月份醫療工作總結門

17、診人次出院人數床位使用率住院人均費用住院藥品費用實際藥占比平均住院日醫囑處方合格率床位周轉次數住院好轉率甲級病歷率基礎護理合格率入出院診斷符合率危重患者護理合格率搶救次數急救物品完好率住院抗菌藥物使用率醫療事故發生數3 日確診率急診危重病人 搶救成功率住院危重病人 搶救成功率院內感染率抗菌藥物使用強度新生兒死亡率危重患者例數死亡患者例數成份輸血率醫療器械消毒滅菌合格率抗菌藥物治療患者微生物送檢率法定傳染病報告率指標分析（與上月或上年同期比對）：8 月科室質控小組質量與安全持續改進質控例會會議記錄主持人：參加人員（手簽：（上二、組長總結：（每季度至少一次）請將圖表及分析內容附在此頁。醫療質量指標

18、質控工作記錄9 月份醫療工作總結門診人次出院人數床位使用率住院人均費用住院藥品費用實際藥占比平均住院日醫囑處方合格率床位周轉次數住院好轉率甲級病歷率基礎護理合格率入出院診斷符合率危重患者護理合格率搶救次數急救物品完好率住院抗菌藥物使用率醫療事故發生數3 日確診率急診危重病人 搶救成功率住院危重病人 搶救成功率院內感染率抗菌藥物使用強度新生兒死亡率危重患者例數死亡患者例數成份輸血率醫療器械消毒滅菌合格率抗菌藥物治療患者微生物送檢率法定傳染病報告率指標分析（與上月或上年同期比對）：9 月科室質控小組質量與安全持續改進質控例會會議記錄主持人：參加人員（手簽：（上二、組長總結：（每季度至少一次）請將圖

19、表及分析內容附在此頁。醫療質量指標質控工作記錄10 月份醫療工作總結門診人次出院人數床位使用率住院人均費用住院藥品費用實際藥占比平均住院日醫囑處方合格率床位周轉次數住院好轉率甲級病歷率基礎護理合格率入出院診斷符合率危重患者護理合格率搶救次數急救物品完好率住院抗菌藥物使用率醫療事故發生數3 日確診率急診危重病人 搶救成功率住院危重病人 搶救成功率院內感染率抗菌藥物使用強度新生兒死亡率危重患者例數死亡患者例數成份輸血率醫療器械消毒滅菌合格率抗菌藥物治療患者微生物送檢率法定傳染病報告率指標分析（與上月或上年同期比對）：10 月科室質控小組質量與安全持續改進質控例會會議記錄主持人：參加人員（手簽：（上二、組長總結：（每季度至少一次）請將圖表及分析內容附在此頁。醫療質量指標質控