1、 PAGE PAGE 62020 年終醫療質量檢查考核標準檢查目錄檢查內容工 作 要求檢 查 辦法評分標準存在的問題得分一、組織機構（10）醫務科、質控科（可由醫務科兼），1-3必須由臨床醫學專業或從事（1醫務科、管理崗位5年以上的其他質控科人員生技術專業中級（含中級）設置及工作以上職稱的人員擔任（下文情況前已入職主任崗位達半年以上并能勝任質控工作者，職稱標準可適當放寬）; 質控常態化（6現場查看醫務科工作條件科長任命文件及其專業、職稱和到崗時間個月質控臺賬（按照浙邦醫字20199 號文件執行）無專職醫務科長的扣327310.25 （以合同和工資發放時間為準）無專職質控或也未指定 2-310.

2、2510.05有文件成立得 2.5 分，少一個應設的專委會扣 0.5 分，專委會會議少召開一次扣 0.25 分（2）各類專成立以 CEO 為主任的醫療質量和安全管理委員會，及其現場查閱檔案、業委員會及他各類專業委員會，每季召文件及資料（突（2）各類專成立以 CEO 為主任的醫療質量和安全管理委員會，及其現場查閱檔案、業委員會及他各類專業委員會，每季召文件及資料（突其會議記錄開一次會議，會議記錄完整（4 分）0）2（1）三級查認真執行三級查房制度5房制度（5 分）查三級查房等制度是否落實0.23上級醫師查房記錄每份扣20.1查房未簽名，每少一次扣0.1 分（2）疑難病例討論制度定期組織院、科兩級

3、疑難病例討論 （每季度至少一次（2認真執行院內多學科、科間人審閱并簽字，討論結論查閱1個科室及記入病歷，每缺一次討論醫務科的討論記扣0.5分討論了但錄情況持人未審簽每次扣分；結論未記入病歷每次扣 0.25 分；24并有會診記錄，會診意見二、醫療質量（33）會診制會診制度度（2分嚴格執行 危重患 者搶救制度，工作流程、搶救記錄及時、規范完整，藥械準備齊全 （2 分 ）急危重患者搶救制查閱3份會診病記入病程錄中每份1分，歷的相關記錄，會診單內容不規范漏項的，每缺一項扣 0.2 分； 超時會診一次扣 0.5 分查搶救流程、記錄，急診科或 1個臨床科室隨機有搶救的流程藥械齊備抽查；搶救器械搶救有記錄，

4、每發現一項和藥品是否齊不合格扣0.5分全，品種、數量是否符合規定有急診科的單位，必須有度科室人員配備情況檢查近 3個月的急診科排班表，并檢查在崗情況。（2院內急診會診隨時到場現場檢查執醫排班表；另有患者就醫完善的登記，時間精確1發現不合格處，按比例扣除模擬通知會診，計算時間，（2 分）現場檢查十分鐘內得分，超出時間不給分術前討嚴格執行術前討論制度論制度（5分5術病歷（包括在院、出院病歷）1錄時間比手術談話簽字時10.1例討論制度嚴格執行死亡病例討論制度（3抽查死亡病案是否在規定時間內 未完成每份扣 1 分，未按完成死亡病例討 時完成扣 0.5 分，內容不論，討論內容記 規范每處扣 0.2 分錄

5、是否規范嚴格執行 值班和 交接班制值班和每月按集團20199 號文交接班制度要求檢查2次（3查醫院總值班交接班記錄；醫務科每月的檢查科室值班情況的臺1-2科室交接班記錄是否完整齊全0.50.5科無臨床科值班情況檢查10.20.1有計劃及考卷，每半年年“三基”定期組織“三基”培訓、培訓、考核核制度（4分）查“三基”培訓 至少 1 次，無培訓資料， 計劃、資料、考 扣 2 分，無已考核試卷成核試卷 績扣 2 分；每少一次扣 1分嚴格遵循相關制度，分級合理使用（2 分）是否有自身醫院的抗菌藥物分級管理目錄分抗菌藥醫師及藥師是否物分級管理制度經過培訓取得抗未分級使用的，不得分菌藥物處方權及未取得資質開

6、具處方的（1）管理、追責制度級使用抗菌藥物及獲取相應調劑資格，是否1分非搶救生命的越級使處方權及調劑資格存在非搶救生命用的扣1分（2 分） 的越級使用情況查有無相關制 無責任追究制度扣 1 分， 醫療安全 責任追 究制度健 度；查醫療糾紛 有制度未追責扣 1 分；每全；嚴格醫療差錯事故登記 （事故）發生次 發生一次 5 千元以上醫療報告制度（3分數、及其處理情團隊差錯事故并由財務支況付了賠償的扣0.2分三、醫療安全（26）血管理質量安全管理及查對制度嚴格按照醫療機構臨床用血管理辦法執行（2核（2）理（2）定期開展醫療質量安全教育查對制度的落實情況按浙邦醫字20197 號文件第十條規定執行（2麻

7、、精藥品管理規范，空安查醫務科、檢驗科是否有臨床用血的組織架構、血液管理制度、臨床合理用血管理制度。查輸血病歷是否進行審批；審批是否規范；病歷中有無輸血的前、中、后記錄是否開展了 ABO 正反定型、RhD交叉配血、輸血前感染性標志物的檢查，有輸血史的和短期內要多次輸血的應開展不規則抗體篩查查醫院質控科（醫務科1無嚴格的用血管理、登記制度不給分，登記有差錯扣 1 分未審批不得分；審批不規110.5 分查輸血兼容性報告內容是100%分每季度至少有一次培訓和分，查對制度落實不到位1管理、登記、銷毀程序每藥品的管理理瓿回收、銷毀等程序規范， 資料保存完整，按集團有關文件規定落實（3 分）嚴格執行手術分

8、級管理及手術安全核查制度（2現場檢查，查閱發現一（次不規范扣資料分。麻藥數量出現誤差，該項不給分抽查1個手術科 手術分級管理、手術安室，查是否嚴格 核查制度執行情況，發執行一處未落實扣0.5分二次手術情況（首次失敗的手術I況（3）嚴格按照診療規范開展診療5（二次手術、切口感染病歷必查）存在二次手術每例扣1分I 類切口感染每例扣0.5 分賠償金額與扣分（按次扣分0.4醫療差錯事故處理情況活動，預防醫療差錯事故的發生（4查閱相關登記資萬，扣0.6分；6-10萬，料（按集團財務扣0.8分萬，扣支付賬為準）分；20-30萬扣1.3分30-601.560-801.8；802查閱檢驗科和臨報告流程不健全扣

9、1分，報告危急值報告流程是否健全，床科室危急值報告不及時扣1分，發登記是否及時完善報告記錄本及登記存在不規范每處扣（2分）危急值接獲登0.2分記本查臨床及輔助科室上崗醫生是否（1）醫務人員是否依法嚴格依法執業，持證上崗持證上崗；抽查醫生科室排班表、病歷醫囑簽無證、執助人員直接安排值班的每發現一名扣13四、依法執業（5） 名及在醫教科登加值班，全院每少一人扣0.1（按醫院實際在冊人執業（8核心制核心制度，做到人人知曉度知曉程度（3分記的信息；醫療員計算相關措施落實是否到位隨機抽查醫務人每缺考一人扣0.3分；每員 10 名筆試核張答卷回答少于12項的心制度名稱等每少一項扣0.1分門診病門診病歷規范書寫，表述完抽查3份歷整，無缺項查合格份（2 分） 查合格率（%）每出現一份不合格病歷扣0.50.1隨機抽查3份甲級率小于 90%，按每少運行病90分以下為不合格病歷查合格份數5%扣0.2分；每出現一份歷（6分）查合格（甲級）不合格病歷扣1分率（%）五、病歷文書書寫（23）歸檔病案病案質量90 分以