1、抗 精 神 失 常 藥第1頁，共33頁，2022年，5月20日，13點29分，星期三第一節 抗精神病藥 精神病又稱精神分裂癥，主要表現病人的思維、情感、行為發生異常，所謂“分裂”即病人的精神活動和行為與客觀現實相脫離為主要特征。根據臨床癥狀，將其分為兩型，即型和型。前者以陽性癥狀（幻覺、妄想）為主，后者則以陰性狀癥（情感淡漠，主動性缺乏）為主。 抗精神病藥又稱神經松弛藥（neuroleptics）。因為主要用于治療精神分裂癥，也稱為抗精神分裂癥藥（antischizophrenic drugs）按其化學結構分為吩噻嗪類、丁酰苯類、硫雜蒽類及其他類。 本章述及藥物大多對型治療效果好，對型則效果較

2、差甚至無效。 第2頁，共33頁，2022年，5月20日，13點29分，星期三一、吩噻嗪類 氯丙嗪是這類藥物的典型代表，也是目前應用最廣的抗精神病藥物，應用始于1952年，帶來了精神分裂癥臨床治療學的重大突破，使數以萬計的精神分裂癥患者脫離了傳統的電休克治療的痛苦，也引發了藥物學家對該類藥物的極大興趣。帶動了抗精神病藥物的研究和發展，并取得了較大成就。第3頁，共33頁，2022年，5月20日，13點29分，星期三 氯丙嗪（chlorpromazine) 藥理作用及機制 （一）對中樞神經系統的作用 1、神經安定作用（neuroleptic effect,抗精神病作用） 動物試驗中氯丙嗪能明顯減少自

3、發活動，易誘導入睡，但動物對刺激有良好的覺醒反應，與巴比妥類催眠藥不同，加大劑量也不引起麻醉；能減少動物的攻擊行為，使之馴服，易于接近。 精神病人口服氯丙嗪后，可出現安定，活動減少，感情淡漠和注意力下降，對周圍事物不感興趣，答話緩滯，而理智正常，在安靜環境下易入睡，但易喚醒，醒后神智清楚，隨后又易入睡；能迅速控制病人興奮躁動狀態，大劑量連續用藥能消除患者的幻覺和妄想等癥狀，減輕思維障礙、理智恢復、“內省力”逐漸恢復，情緒安定，生活自理。第4頁，共33頁，2022年，5月20日，13點29分，星期三 精神分裂癥病因提出很多假說，如腦內5-HT能系統功能的缺損，GABA神經元的退變，NA功能不足和

4、DA神經元功能亢進以及新近提出的興奮性氨基酸系統功能低下等。 迄今為止，只有腦內DA系統功能亢進學說比較成熟，得到認可。第5頁，共33頁，2022年，5月20日，13點29分，星期三腦內DA神經系統及其功能黑質紋狀體通路 該通路所含DA占全腦含量70%以上，是錐體外系運動功能的高級中樞。 DA帕金森病（帕金森綜合癥） DA不自主運動（手足徐動癥、舞蹈病）中腦邊緣系統通路中腦皮質通路結節漏斗通路 與內分泌功能有關與精神活動、思維、情感反應有關。第6頁，共33頁，2022年，5月20日，13點29分，星期三腦內DA受體及其亞型 已證實腦內存在5種DA 亞型受體（D1、D2、D3、D4、D5） D1

5、樣受體（D1like receptors）D1、D5亞型 D2樣受體（D2like receptors） D2、D3、D4亞型 主要存在D2樣受體，值得注意的是D4 亞型受體特異性地存在這兩個DA通路，新近報道，尸檢結果發現精神分裂癥患者腦內D4 亞型受體上調高達600%，表明D4 亞型受體與精神分裂癥的發生和發展密切相關。目前僅發現氯氮平對其具有高親和力，這是十分富有意義的發現。 結節漏斗通路主要存在D2樣受體中的D2 亞型。 中腦邊緣系統中腦皮質通路第7頁，共33頁，2022年，5月20日，13點29分，星期三作用機制 氯丙嗪抗精神病作用主要是通過阻斷中腦邊緣系統和中腦皮質通路的D2樣受體

6、而發揮療效，值得提出的是，多種抗精神病藥物在發揮療效時，卻不同程度地引起錐體外系的副作用，這是由于阻斷黑質紋狀體通路的D2樣受體所致。第8頁，共33頁，2022年，5月20日，13點29分，星期三 2、鎮吐作用 氯丙嗪有較強的鎮吐作用，小劑量抑制延腦催吐化學感受區引起的嘔吐（阻斷D2受體），大劑量直接抑制嘔吐中樞，但不能對抗前庭刺激引起的嘔吐（如暈動癥），對頑固性呃逆有效。 3、對體溫調節的作用 直接抑制體溫調節中樞，使體溫調節失靈，其降溫作用隨外界環境溫度的變化而變化。第9頁，共33頁，2022年，5月20日，13點29分，星期三 （二）對植物神經系統的作用 無治療意義，主要表現副反應。 抗

7、受體體位性低血壓 抗M受體引起口干、便秘、視力模糊等副作用 （三）對內分泌系統的影響 阻斷結節漏斗通路D2受體，減少下丘腦催乳素抑制因子的釋放，使催乳素分泌增加，可致乳房腫大、泌乳；抑制促性腺激素的釋放，使卵泡刺激素和黃體生成素分泌減少，因而抑制性周期，延遲排卵和閉經；抑制垂體生長激素釋放，影響兒童生長發育，可試用于巨人癥治療。第10頁，共33頁，2022年，5月20日，13點29分，星期三臨床應用 1、精神分裂癥 氯丙嗪主要用于型精神分裂癥（精神運動性興奮和幻覺妄想為主）的治療，尤其對急性患者效果顯著，但不能根治，對慢性精分癥療效差，對型精分癥（情感淡漠、主動性缺乏）無效，甚至加重病情；對各

8、種器質性精神病（如腦動脈硬化、感染中毒性精神病等）和癥狀性精神病的興奮、幻覺和妄想癥狀也有效，但劑量要小，癥狀控制后須立即停藥。 2、止吐 氯丙秦對多種藥物（如強心苷、嗎啡、四環素等）和疾病（尿毒癥和惡性腫瘤）引起的嘔吐有顯著止吐作用；對頑固性呃逆也有顯著療效，但對暈動癥引起的嘔吐無效。第11頁，共33頁，2022年，5月20日，13點29分，星期三 3、低溫麻醉與人工冬眠 氯丙嗪加物理降溫（冰袋、冰浴）可用于低溫麻醉。也可與哌替定，異丙唪組成人工冬眠合劑，可使患者深睡，體溫、基礎代謝及組織耗氧量均降低，增強患者對缺O2的耐受力，降低機體對傷害性刺激的反應性，有利于危重患者度過缺氧、缺能階段，

9、為進行其他搶救措施贏得時間。例如嚴重創傷、感染性休克、高熱驚厥、中樞性高熱及甲狀腺危象等輔助治療。第12頁，共33頁，2022年，5月20日，13點29分，星期三不良反應及注意 氯丙秦藥理作用廣泛，臨床用藥時間長，所以不良反應較多。 1、一般反應 中樞抑制癥狀（嗜睡、淡漠、無力等）；M受體阻斷癥狀（口干、便秘、視力模糊等）；受體阻斷癥狀（體位性低血壓）；眼壓升高，青光眼禁用。局部刺激性較強，可用深部肌注；靜脈注射可致血栓性靜脈炎，應以生理鹽水或葡萄糖溶液稀釋后緩慢注射。第13頁，共33頁，2022年，5月20日，13點29分，星期三2、錐體外系反應 長期服用氯丙嗪可出現三種反應。 帕金森綜合癥

10、（Parkinsoism）：表情呆板，肌張力增高，動作遲緩，肌肉震顫、流涎等； 靜坐不能（akathisia)：坐立不安，反復徘徊（強迫癥狀）。 急性肌張力障礙（acute dystonia)：多出現用藥后15天。表現強迫性張口、伸舌、斜頸、吞咽困難、呼吸運動障礙等。 機制：阻斷黑質紋狀體D2樣受體，膽堿能神經功能增強所致，藥物減量，停藥可減輕或消除；可用中樞抗膽堿藥緩解（安坦）；部分患者長期用藥后還可引起一種特殊而持久的運動障礙遲發性運動障礙（tardive dyskinsia)，表現頭面部不自主刻板運動，舞蹈樣手足徐動癥，停藥后長期不消失，目前尚難治療。第14頁，共33頁，2022年，5月

11、20日，13點29分，星期三3、內分泌系統反應 長期用藥可致內分泌系統功能紊亂，如乳腺增大、泌乳、閉經、抑制兒童生長等。乳腺增生、乳腺癌患者禁用。4、過敏反應 常見皮疹、皮炎、光敏性皮炎，少數患者出現肝損害、黃疸、粒細胞減少，溶血性貧血及再障等，應立即停藥，對癥處理。5、急性中毒 一次吞服大劑量氯丙嗪，可致急性中毒，出現昏睡、血壓下降至休克，并出現心肌損害、心電圖異常（P-R間期或Q-T間期延長，T波低平或倒置），應立即停藥，對癥處理。第15頁，共33頁，2022年，5月20日，13點29分，星期三其他吩噻嗪類藥物奮乃靜(perpheenazine)：作用緩和，具有鎮靜作用，心血管、肝臟及造血

12、系統副作用比氯丙嗪輕。三氟拉嗪(trifluoperazine)、氟奮乃靜（fluphenazine)：二者鎮靜作用弱，具有明顯抗幻覺妄想作用，適用于偏執型和慢性精分癥。硫利達嗪（thioridazine,甲硫達嗪）：鎮靜作用明顯，錐體外系副作用小，老年人易耐受，作用緩和等優點。第16頁，共33頁，2022年，5月20日，13點29分，星期三表1 吩噻嗪類抗精神病藥作用比較藥 物抗精神病劑 量（mg/日）作 用鎮靜作用錐體外系反 應降壓作用氯丙嗪300800+（肌注）+(口服)氟奮乃靜2.520+三氟拉嗪620+奮乃靜832+硫利達嗪200300+強 +次 +弱第17頁，共33頁，2022年，

13、5月20日，13點29分，星期三二、硫雜蒽類氯普噻噸（chlorprothixene，泰爾登） 作用特點 其調整情緒，控制焦慮抑郁的作用較氯丙嗪強，但抗幻覺妄想作用不如氯丙嗪，抗腎上腺素與抗膽堿作用較弱，故不良反應較輕，錐體外系癥狀也較少。 臨床適用于帶有強迫狀態或焦慮抑郁情緒的精分癥患者。第18頁，共33頁，2022年，5月20日，13點29分，星期三三、丁酰苯類氟哌啶醇（haloperidol） 作用特點 選擇性阻斷D2樣受體，有很強的抗精神病作用，但錐體外系反應發生率高，程度嚴重，能明顯控制各種精神運動興奮作用，同時對慢性癥狀有較好療效。氟哌利多（droperidol） 作用特點 作用與

14、氟哌啶醇基本相似。臨床主要用于增強鎮痛藥的作用。 與芬太尼配合使用，使病人處于一種特殊的麻醉狀態：痛覺消失、精神恍惚，對環境淡漠，被稱為神經阻滯鎮痛術（neuroleptanalgesia)，作為一種外科麻醉，可以進行小的手術，如燒傷清創、窺鏡檢查、造影等，其特點是集鎮痛、安定、鎮吐、抗休克作用于一體。也可用于麻醉前給藥、鎮吐、控制精神病人的攻擊行為。第19頁，共33頁，2022年，5月20日，13點29分，星期三四、其他類舒必利（sulplride) 作用特點 對緊張型精神分裂癥療效高，奏效快，有藥物電休克之稱。減輕幻覺和妄想作用，改善病人與周圍接觸，活躍情緒，對憂郁癥也有治療作用，對其他藥

15、物無效的難治性病例也有一定療效。選擇性阻斷中腦邊緣系統D2受體，對紋狀體D2受體親和力低，因此錐體外系不良反應少。第20頁，共33頁，2022年，5月20日，13點29分，星期三氯氮平（clozapine) 作用特點 本品屬苯二氮 類，為一廣譜抗精神病藥。抗精神病作用機制為阻斷5-HT2A受體和D2受體，協調5-HT和DA系統的相互平衡而發揮治療作用，被稱為5-HT-DA受體拮抗藥(serotonin-dopamine antagonist;SDA）。作用較強，其他藥物無效者常能奏效。有鎮靜催眠作用，能較快控制各種類型精神分裂癥的興奮躁動、幻覺、妄想、焦慮不安、木僵等癥狀，而對情感淡漠、邏輯思

16、維障礙等作用差。亦用于治療躁狂癥病人，對長期應用經典抗精神病藥（如氯丙嗪）而引起的遲發性運動障礙也有明顯改善作用。 幾無錐體外系反應，亦無內分泌方面不良反應，嚴重的是產生粒細胞減少或缺乏。此不良反應機制復雜，有遺傳因素，免疫異常，也有直接毒性。多發生在用藥開始階段。及時發現，立即停藥，并積極搶救（如使用抗生素，輸白細胞或輸 血，適當使用糖皮質激素），常可渡過危險而恢復。艸卓第21頁，共33頁，2022年，5月20日，13點29分，星期三利培酮(risperidone，維思通） 作用特點 是新近研制并投入臨床使用的第二代非典型抗精神病藥物。適用于急性和慢性精神分裂癥，對陽性癥狀（幻覺、妄想、思維

17、障礙、敵視、懷疑）和陰性癥狀（反應遲鈍、情緒淡漠、社交退縮、少語）均有效，對認知功能及情感障礙亦有改善作用。但對興奮癥狀療效欠佳。由于本藥劑量小，用藥方便，錐體外系反應及抗膽堿反應均輕，病人樂于接受，目前已成為一線藥物，唯本品90年代才開始應用，正在積累經驗。第22頁，共33頁，2022年，5月20日，13點29分，星期三第二節 抗躁狂抑郁癥藥 躁狂抑郁癥又稱情感性精神障礙(affective disorders)，是一種以情感病態變化為主要癥狀的精神病。 躁狂或抑郁兩者之一反復發作單相型 躁狂和抑郁兩者交替發作雙相型 病因 單胺學說 可能與腦內單胺類功能失衡有關。 NA躁狂（情緒高漲，聯想敏

18、捷，活動增多） NA抑郁（情緒低落，言語減少，精神運動 遲緩，常自責，甚至自殺） 藥物治療學基礎 按單胺學說理論 凡能提高中樞5-HT功能，降低NA功能抗躁狂癥 凡能提高中樞5-HT功能，提高NA功能抗抑郁癥5-HT （共同基礎）第23頁，共33頁，2022年，5月20日，13點29分，星期三抑 郁 癥 藥 抑郁癥是情感障礙精神病的一種，以情緒低落為主要癥狀，其病因與發作類型尚未統一，分類和命名也不一致。 心因性或反應性抑郁癥（外界因素所致） 內源性抑郁癥（無明顯外因） 其他：更年期抑郁癥、藥源性抑郁癥等發作表現：單相型 情感障礙以抑郁癥為主 雙相型 抑郁和躁狂間隔發作 抑郁癥的治療應采用綜合

19、措施，藥物治療是其中重要部分，但不宜單純依靠藥物，例如對心因性抑郁癥在誘因消除后常可自動緩解，并非都需用藥，心理治療和環境改善常起重要作用。 目前應用抗抑郁癥藥都是按單胺假說建立的動物模型篩選出來的，故藥理作用、不良反應等大同小異。第24頁，共33頁，2022年，5月20日，13點29分，星期三三環類（TCAs）抗抑郁癥藥 丙米嗪（imipramine，米帕明） 多塞平（doxepen，多慮平） 地昔帕明（desipramine,去甲丙米嗪） 阿米替林（amitriptyline）選擇性5-HT再攝取抑制藥非選擇性單胺（ ）再攝取抑制藥選擇性NA攝取抑制藥5-HTNA第25頁，共33頁，202

20、2年，5月20日，13點29分，星期三表1 三環類抗抑郁癥藥作用比較藥物T1/2（h)抑制單胺類遞質再攝取鎮靜作用抗膽堿作 用5HTNA丙米嗪924+地昔帕明14760+阿米替林1740+多塞平824弱弱+第26頁，共33頁，2022年，5月20日，13點29分，星期三 丙米嗪（imipramine,米帕明） 藥理作用與機制 對抑郁癥患者，能明顯提高情緒，精神振奮，消除自責，減輕運動抑制，連續用藥23周后療效才顯著，故不作應急治療用藥。 對正常人，不僅不表現興奮或提高情緒 ，反而出現思睡，乏力，注意力不集中，思維能力降低等現象。 作用機制：屬非選擇性單胺再攝取抑制藥，確切機制，尚不明確。目前認

21、為，主要阻斷NA、5-HT在神經末梢（前膜）的再攝取，從而使突觸間隙的遞質濃度增高，而發揮抗抑郁作用。第27頁，共33頁，2022年，5月20日，13點29分，星期三 不良反應及注意 1、外周抗膽堿反應 本品可阻斷M受體，引起口干、便秘、視力模糊等常見，可在用藥過程中逐漸消失，但可致眼壓升高、腸麻痹、排尿困難、尿潴留等，必須停藥處理，必要時注射新斯的明。前列腺肥大、青光眼患者禁用。 2、心血管反應 可見心率加快，體位性低血壓，劑量過大對心臟有直接抑制作用，可致心律失常，誘發心衰、心梗等；高血壓、心臟病患者禁用。 3、精神異常反應 老年 或用藥過量可出現躁狂興奮、恐懼癥發作。雙相型抑郁癥可轉為躁

22、狂發作。故本品只適用于單相型抑郁癥治療。第28頁，共33頁，2022年，5月20日，13點29分，星期三 其他抗抑郁癥藥 馬普替林（maprotiline)和米安色林(mianserin） 為近年合成的四環類抗抑郁癥藥，能選擇性抑制NA的再攝取，對5-HT再攝取無影響，特點為廣譜抗抑郁藥，具有奏效快，副作用小，臨床適用于各型抑郁癥，老年抑郁癥患者尤為適用。 諾米芬新（nomifensine） 能顯著抑制NA、DA再攝取，對5-HT再攝取抑制作用弱。抗膽堿作用及心血管作用極弱。適用于各型抑郁癥，尤其老年患者易接受。 氟西汀（fluoxetine)和文拉法辛（Venlafaxine） 是選擇性5-

23、HT再攝取抑制藥，其作用與三環類藥物相似，鎮靜作用、不良反應較少，對強迫癥有效，也可用于神經性貪食癥。第29頁，共33頁，2022年，5月20日，13點29分，星期三 抗躁狂藥 躁狂癥是情感性精神障礙的另一種表現：情感活動呈病態性高漲，表現興奮、多話、多動作，直至發生躁狂行為。 發病機制 單胺學說 5-HT NA 碳酸鋰（lithium carbonate） 藥理作用及機制 本品主要以鋰離子形式發揮作用。是治療躁狂癥的首選藥。治療量時對正常人精神活動幾無影響，但對躁狂病人則療效顯著，控制躁狂發作，使患者言談和行為恢復正常。對精神分裂癥的躁狂癥狀亦有較好療效。第30頁，共33頁，2022年，5月20日，13點29分，星期三 機制： 1、抑制神經末梢Ca+依賴性NA和DA釋放；促進神經細胞對突觸間隙中NA的再攝取，增加其轉化和滅活，從而使突