1、醫院手術準入管理暫行辦法手術是臨床工作中高風險性、高技術性和由群體實施的一類治療 方法，它與參加手術人員的業務技術素養、醫院的綜合診療水平和管 理水平等密切相關。因此，為規范本院手術管理，把好科室和各級臨 床醫師的各類手術準入資格關，不斷提升醫療質量，依據河北省醫 院手術分級管理規范試行和河北省醫療機構臨床各科室手術 分類暫行，結合我院實際狀況特制定本辦法。一、指導思想一本辦法旨在進一步強化本院手術管理，防范手術風險，保 障醫療安全，減少醫療糾紛，提升醫療質量。二為更好地滿足病人的醫療必須求和提升手術科室醫療技術水 平，在做好手術資格準入管理的同時，激勵廣大醫務人員研究、開發 和應用新的手術技

2、術，激勵引進國內外先進手術技術。三醫院將依據醫療技術發展狀況，適時淘汰不再適用的手術 技術，限制已顯然落后的以及技術性、安全性、有效性、經濟性等方 面與保證病人健康不相適應的手術準入。二、準入標準一手術醫師資質分級依據其取得的衛生技術任職資格及其相應受聘職務，從事相應技 術崗位的年限和臨床工作經驗規定手術醫師的分級。所有手術醫師均 應依法取得執業醫師資格。住院醫師低年資住院醫師：從事住院醫師工作3年以內，或碩士生畢業， 從事住院醫師2年以內者。高年資住院醫師：從事住院醫師工作3年以上，或碩士生畢業取 得執業醫師資格，并從事住院醫師2年以上者。博士生從事臨床工作 1年以上者主治醫師低年資主治醫師

3、：擔任主治醫師3年以內，或臨床博士生畢業2 年以內者。高年資主治醫師：擔任主治醫師3年以上，或臨床博士生 畢業2年以上者。副主任醫師低年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以內，或博士后從事臨 床工作2年以上者。高年資副主任醫師:擔任副主任醫師3年以上者。二各級醫師手術類別的基本權限規定丁類手術由高年資住院醫師主刀實施，低年資住院醫師可在上 級醫師指導下主刀實施。丙類手術由低年資主治醫師主刀實施，高年資住院醫師可在上 級醫師指導下主刀實施。乙類手術由高年資主治醫師或低年資副主任醫師主刀實施，低 年資主治醫師在上級醫師指導下主刀實施。甲類手術由主任醫師主刀實施，特別是完成新展開的手術或引 進的新手術

4、，或重大探究性科研項目手術。高年資副主任醫師一般在 主任醫師指導下主刀實施甲類手術，也可依據實際狀況單獨完成部分 甲類手術、新展開的手術和科研項目手術。低年資副主任醫師在上級 醫師指導下逐步展開甲類手術。各級醫師原則上不能主刀實施越級手術。關于在特別狀況下，因 搶救必須要而必須主刀實施越級手術，事后一周內應按程序審批備案； 因學科建設或發展必須要而主刀實施越級手術，必須按手術準入程序審 批;鑒于我院骨科分科精細，專業手術臨床施行能力強，可依據科室 實際狀況，須按手術準入程序申請，經醫院手術準入評估委員會核準 后可適當同意主刀實施越級手術。未取得相應手術準入資格的醫師在主刀實施丁、丙、乙類越級手

5、 術前，必須先做主刀醫師的第一助手，在帶教醫師指導下能主刀完成 該項手術并通過操作考核，按規定程序批準后方可主刀實施此項手術。三醫師手術準入條件在帶教醫師指導下，主刀完成所申請準入手術10例以上；實際完成申請準入手術中，并發癥發生小于2例；經考核，能主刀熟練完成所申請準入手術的技術操作全過程；近一年內未發生手術治療引起的醫療糾紛或投訴；有3年以上心血管內科、心臟大血管外科或者胸外科臨床診療 工作經驗，具有主治醫師以上專業技術職務任職資格；經過衛生部認定的心血管疾病介入診療培訓基地系統培訓并 考核合格；經2名以上具有心血管疾病介入診療技術臨床應用能力、具有主任醫師專業技術職務任職資格的醫師推舉，

6、其中至少1名為外院醫 師。展開非介入手術的醫師符合以上一至四條標準者方可提出手術 準入申請;展開介入手術的醫師符合以上七條標準者方可提出手術準 入申請。衛生部有規定準入資格的手術項目，按衛生部標準執行。四科室手術準入條件科室須申請手術準入的項目主要為科室未展開的甲類手術和 必須體外循環、多學科配合及其他特別條件的重大手術；有經過進修、培訓并能完成此項手術的主刀醫師和麻醉、護理 人員；有完備的并能熟練掌握的儀器、設備和手術器械。三、準入程序一準入申請醫師本人在認為自身已具備某項手術主刀能力時，可及時提出此 項手術準入申請。丁、丙、乙類手術準入：醫師本人提出手術項目準入申請：丁、 丙類手術由本科主

7、診醫師及以上帶教醫師考核，乙類手術由科室正或 副主任考核：科室依據相關手術技術規范和準入標準對申請人進行技 術評估；科主任簽署看法；報醫務部初步檢察后提交醫院手術準入評 估委員會。甲類手術準入：醫師本人或科室提出手術項目準入申請；醫務 部對申請材料進行形式檢察；醫院手術準入評估委員會依據相關手術 技術規范和準入標準對申請人進行技術評估;評估委員會主任簽署意 見。各科、各診療組在展開新手術項目前，應提出人才培養計劃， 由醫院選派醫師及其有關人員去展開此項手術的醫療單位進修、培訓， 在確認已具備展開此項手術的能力及條件時方可提出準入申請，提出 準入申請時須提交展開此項手術的可行性報告，包括主刀、麻

8、醉、護 理人員狀況及設備條件等，準入申請交醫務部。外請醫師來院指導完成的手術項目或在外院進修期間完成的 手術項目，在未確認本人科已掌握該項手術操作技能雖本院已具 備展開該項手術的其他條件時，亦不得提出準入申請。二準入評估建立院長領導下的由各專業專家組成的評估委員會。使命為：對 醫院新展開的手術向上級主管部門提出準入申請;對本院臨床醫師的 甲乙丙丁類手術準入進行原則制定和總評估;確定引進手術新技術項 目;確定必須限制或淘汰的手術項目;確定手術技術規范和準入標準;確 定手術帶教醫師；對手術責任進行界定；對違反本規定的行為給予處 罰。醫務部負責手術準入評估委員會的日常事務性工作。手術準入評估會議程序

9、：主持人宣布開會；醫務部報告各科甲乙 丙丁類手術資格準入狀況；醫務部向會議遞交經過初步檢察的個人手 術分級審批手冊和科室手術準入申請報告；申請科室的科主任或帶教 主刀醫師介紹科室或申請人的業務能力和手術技術等有關狀況； 與會成員發言;表決;主持人宣布表決結果。四、管理與監督醫務部行使日常手術準入的管理監督職權包括：初步檢察各科上 報的丁、丙、乙類手術醫師準入資格是否符合準入標準；受理和檢察 醫師本人和科室上報的甲類手術準入申請材料;檢查和催促各科丁、 丙、乙類手術審批;檢查各類手術主刀醫師準入資格;有計劃地組織手 術技術培訓和安排外科醫師進修;組織有關專家討論并確定手術責任。醫務部依據手術準入

10、申請狀況，適時召集評估會議，并于每年 10月對全院從事手術治療活動的科室和個人的手術資質和手術權限 進行年度檢察。五、手術責任一未取得該項手術準入資格的醫師必須在主刀醫師指導下實 施該項手術，其手術責任由本院主刀醫師承當。二醫院從其他醫療單位或社會聘請醫師主刀手術，必須填寫外 請醫師邀請函，報醫務部批準后方可實施，由主刀醫師和本院共同承 擔手術責任。三因手術必須要向其他單位邀請會診，會診看法由請會診診療 組主刀醫師決定是否采納，其手術責任由請會診診療組主刀醫師承當。四未取得該項手術準入資格或未通過帶教主刀醫師同意， 擅自主刀展開此項手術或進行此項手術環節操作，按質量考核單項否 決項目處理，出現不良后果則進一步予以如下處理：1承當造成醫院經濟損失的50% 2暫停處方權一個季度即停止獨立書寫醫療文書及展開手