1、發熱的病因概 論 正常人的體溫受體溫調節中樞所調控，并 通過神經、體液因素使產熱和散熱過程呈動態 平衡，保持體溫在相對恒定的范圍內。 當機體在致熱源(pyrogen)作用下或各種原 因引起體溫調節中樞的功能障礙時，體溫升 高超出正常范圍，稱為發熱原因不明發熱（Fever of Unknown Origin，FUO）：定義：指發熱持續23周以上，體溫幾度超過38.5 ，經完整的病史詢問、體格檢查以及常規的實驗實檢查不能明確診斷者。FUO 病因感 染腫瘤性疾病結締組織病最終診斷不明者 80%510%不同年齡組 FUO 的病因具有各自不同的規律：6歲以下患兒感染性疾病的發病率最高，特別是 原發性上呼

2、吸道、泌尿道感染或全身感染；614歲結締組織血管性疾病和小腸炎癥性疾 病為最常見的病因；14歲以上的成人感染性疾病仍占首位，但腫瘤 性疾病的發病率明顯增高。長期低熱 長期低熱者如伴有血沉明顯增快，一般不能用功能性疾病解釋，而應考慮結核、腫瘤或結締組織病等可能。血沉參考值男性：0-15mm/h 女性：0-20mm/h一、常見引起發熱的疾病總體分類發熱性質 病 因 疾 病 各種病原體（細菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 感染性 支原體、衣原體、螺旋體、 發熱 立克次體和寄生蟲等） 血液病 淋巴瘤、惡組、噬血細胞綜合征、 白血病等 風濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、 變態反應及結締組織病 多肌炎、

3、結節性多動脈炎、結節性 脂膜炎、成人Still病等 實體腫瘤 腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等 理化損傷 熱射病、大的手術、創傷及燒傷等 神經源性發熱 腦出血、腦干傷、植物神經功能紊 亂等 其 他 甲亢、內臟血管梗塞、組織壞死、痛風非 感 染 性 發 熱感染、腫瘤、結締組織病最常見 稽留熱：體溫恒定的維持于C以上，達數天或數周，小時體溫波動范圍不超過C，常見于大葉性肺炎、斑疹傷寒及傷寒高熱期。 弛張熱：體溫常在C以上，波動幅度大，小時內波動范圍超過C，但都在正常水平以上。常見于敗血癥、風濕熱、重癥肺結核等。 間歇熱：體溫驟升至高峰后持續數小時，又迅速降至正常水平，無熱期可持續至數天，高熱期與無熱期

4、反復交替出現，常見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。 波狀熱：體溫逐漸上升達C或以上，數天后又逐漸下降至正常水平，持續數天后又逐漸升高，如此反復多次，常見于布魯菌病、惡性淋巴瘤、脂膜炎。 回歸熱：體溫急驟升至C或以上，持續數天后又驟然下降至正常水平，高熱期無熱期各持續若干天后規律性交替一次。見于回歸熱、何杰金病、周期熱、鼠咬病等。不規則熱：發熱無一定規則，常見于結核、感染性心內膜炎、風濕熱等。 熱 型根據口表體溫的高低可分為正常體溫：正常成人清醒狀態口腔體溫為36.337.2 C，肛溫36.537.7C，腋溫3637 C。低熱：體溫37.338 C中等度發熱：38.139C高熱：39.141C超高熱：4

5、1C以上高熱原因未明：發熱超過兩周，體溫超過38.5 C而未明確致病病因者，少于兩周為急性發熱長期低燒：低燒超過1個月以上發熱的診斷病因實驗室及輔助檢查：支原體、衣原體、軍團菌、結核桿 菌等抗體均陰性,艾滋病、流感、巨細胞、麻疹等病毒抗體均陰性。類風濕因子(RF)、抗核抗體譜(ANAs)、抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)等均陰 性。3次痰找抗酸桿菌均陰性,純蛋白衍生物(PPD)試驗陰性。復查胸部CT顯示兩肺彌漫性磨玻璃影(圖2),同時行高分辨率CT(HRCT)顯示兩肺均 勻分布大小一致的粟粒結節影(圖3)。診斷：急性粟粒性肺結核。 一、感染性疾?。ㄒ唬┘毦腥?結 核 病病因：結核分枝桿菌診斷

6、金標準：找到結合分支桿菌結核病是FUO 中最常見的全身性感染之一近年來，國內外結核的發病率有升高的趨勢，且 結核耐藥性問題也日益尖銳不典型結核常見 粟粒性結核并非少見，且結素試驗常可陰性肺外結核約 50% 胸部放射學檢查正常3肝膿腫不典型病例：早期肝區疼痛可缺如或晚至起病3個月后出現，往往經影像學檢查而證實2膈下膿腫 以右側居多病人常感患側上腹有搏動性疼痛，胸廓運動時加劇，并可向同側肩部放射有時可出現膈肌刺激征局部可有不同程度的壓痛、叩擊痛與水腫結合影像學檢查或穿刺可明確診斷。抽血培養示金黃色葡萄球菌超聲心動圖：提示二尖瓣重度關閉不全，二尖瓣前葉穿孔。 復查CT示右腦多發缺血性改變4感染性心內

7、膜炎可無心臟雜音，如累及右側，心臟者雜音可始終缺如有近7%28%的病例血中不能培養出細菌。心臟彩超探查贅生物及心臟瓣膜損害情況有助診斷必要時應作厭氧菌及L型細菌培養不典型病例：5其他細菌感染大關節游走性劇烈疼痛、多汗布氏桿菌病，注意牛、羊病畜接觸或食未熟畜肉史；呼吸道感染癥 狀兼消化道和神經系統癥狀肺軍團菌感染 皮膚暴露部位出現水腫、水皰、潰瘍、出血性壞死、黑色干癡炭疽病，注意皮膚與牲畜、畜皮毛接觸史 （二）病毒感染特 點：畏寒、寒戰等癥狀常較輕或無血白細胞升高不明顯（乙型腦炎、腎綜合征出血 熱及傳染性單核細胞增多癥等除外）自然病程較短，一般不超過2周臨床確診仍依賴血清學檢測或病原體分離面赤、

8、全身發紅、僅數日退熱、退熱后癥狀反而加重，呈現少尿，尿中排出膜狀物流行性出血熱，避光、恐水、怕風、多汗、流涎狂犬病 咽痛、咽炎、扁桃體炎、無痛性淋巴結腫大、異型淋巴細胞增多傳染性單核細胞增多癥 睪丸腫大或疼痛流行性腮腺炎巨細胞病毒、布尼亞病毒 （三）原蟲、立克次體、衣原體等感染特 點：流行病史臨床確診仍依賴病原體分離寒戰明顯、典型間歇熱、白細胞減少、脾略大瘧疾雙峰熱型、鼻出血、貧血、脾大明顯、白細胞減少黑熱病 發熱并發網膜絡膜炎應想到弓形蟲眼病、弓形蟲病 主要發生于南方沿海、恙螨幼蟲叮咬處呈現紅色丘疹、轉為水疹及焦癡、周有紅暈、血清OXk陽性恙 蟲病被蜱叮咬后發熱、叮咬處有焦癡、血清OX2陽性

9、、發生于北方北亞蜱性斑疹熱 （四）真菌感染痰、瘺道或病變處分泌物發現硫磺樣小顆粒放線菌感染 咳出條狀、支氣管樣、橡皮樣痰栓，咳出后哮喘減輕、緩解變態反應性支氣管肺曲病病 反復咯血、肺內示球形陰影周圍有新月形透光區，或于致密的陰影內可見透光區肺曲菌球病 二、結締組織病及過敏性疾病診斷往往依賴病人特征性的關節、皮膚或血管損 害表現，并結合相應的免疫學檢查。復發性血栓、血小板減少、習慣性流產抗磷脂抗體綜合征 結膜角膜炎、陰部潰瘍、口腔潰瘍、皮膚結節針刺處出現紅點或膿疤白塞病 光敏、雷諾現象、脫發、口腔潰瘍結締組織疾病， 尤其是系統性紅斑狼瘡手、足小關節對稱性腫痛，第一指間或掌指關節明顯，呈梭形腫伴有

10、畏僵類風濕性關節炎；肌無力及肌痛、上瞼或眶周紫紅色水腫、四肢關節、掌指關節、指間關節伸面呈紫紅色斑丘疹并覆蓋鱗屑皮肌炎鼻塞、鼻出血、鼻分泌物增多、咽部潰瘍、聽力下降韋格內肉芽腫 1.變應性亞敗血癥（成人Still?。┖冒l于年輕人，成年后有自愈傾向臨床表現與敗血癥極為相似，癥狀無特異性一般以發熱伴多形性皮疹為常見表現，可有頑固而劇 烈的咽痛糖皮質激素治療有特效診斷應慎重，須嚴格排除感染性疾病的可能2. 藥物熱致熱藥物：較常見的有抗生素、磺胺類、異煙肼、丙基硫氧嘧啶、 對氨水楊酸、苯妥英鈉等交叉反應高敏狀態藥物熱藥熱的臨床特征：潛伏期起病常為原發疾病所致發熱掩蓋藥物疹、關節肌肉疼痛病程嗜酸性粒細胞

11、增多鑒別-停藥三、可致發熱的血液病 1溶血性貧血2惡性組織細胞增生癥(惡組)3反應性噬血細胞綜合征4淋巴瘤5急性非淋巴細胞白血病7型6出血性疾病7嗜酸粒細胞增多癥8骨髓壞死9血液病治療相關性發熱10血液病合并感染性發熱進行性貧血、白細胞減少、肝脾大、淋巴結腫大、較快惡化惡性組織細胞病；貧血、 輕度黃疸、血間接膽紅素增高、尿膽素強陽性、血中有紅細胞碎屑、網織紅細胞增多、Coombs試驗陽性自身免疫性溶血性貧血；食蠶豆后呈現 溶血性貧血一蠶豆病，有家族發病因索；無皮疹的皮癢，飲酒后淋巴結部位出現疼痛霍奇金??；微血管血栓性溶血性貧血、血小板減少性紫癜、神經精神癥狀、發熱、腎臟受累等“五聯癥”血栓性血小板減少性紫癜；四、腫瘤性發熱全身中毒癥狀不甚明顯大多實體性腫瘤出現發熱病程較晚，熱度也較低。急性腫瘤溶解綜合征 陣發性心跳、心動過速、大汗、皮色發白、血壓升高嗜鉻細胞瘤 原因末明的發熱、進行性貧血、進行性肝大、肝功能異常、GGT增高、血小扳增多、高鈣血癥 Stauffer綜合征，即腎源性肝功能異常綜合征多發于腎癌 五、內分泌疾病伴有發熱 1下丘腦綜合征 2甲狀腺疾病 3腎上腺疾病 4痛風性關節炎 5更年期癥侯群 6糖尿病伴感染 六、功能性低熱排除性診斷飲熱水試驗多有神經功能紊亂血白細胞及中性比例增高提示細菌感染，淋巴比例增高提示