1、高血壓伴冠心病病例析課件高血壓伴冠心病病例析課件17,000,000人死于動脈粥樣硬化疾病 1/3全球死亡第一位80 分布在低中等收入國家 2020年 預計動脈粥樣硬化疾病死亡增加 達25,000,00019,000,000發生在發展中國家 2000 世界衛生組織報告（1）17,000,000人死于動脈粥樣硬化疾病 20冠心病患者的死亡率1 vessel CHD2 vessel CHD3 vessel CHDLeft main CHD024681012141611.520.524148713Annual mortality (%)Normal LV functionCASSNormal LV

2、functionOther studiesModerate LV functionOther studiesadapted from Silverman & Grossman N Eng J Med 1984;310:1712-1717冠心病患者的死亡率1 vessel CHD2 vessel 冠心病合并高血壓患者升高的心血管危險(安慰劑組 /100患者年) 高血壓 血壓正常 高血壓 /血壓正常心血管死亡 1.16 0.69 1.68心肌梗死 1.56 1.21 1.29心力衰竭 0.78 0.50 1.56腦卒中 1.81 0.97 1.87致殘性腦卒中 0.77 0.26 2.96 ACT

3、ION 研究冠心病合并高血壓患者升高的心血管危險(安慰劑組 /100患心血管疾病的危險因素高血壓高膽固醇糖尿病 (高血糖)超重及肥胖腰/臀比吸煙不良的飲食及生活方式可控因素(Modifiable)不可控因素(Non-Modifiable)年齡心血管家族史種族Adapted from the U.S. National Heart, Lung and Blood Institute. Available at: /health/dci/Diseases/HeartAttack/heartattack_risk.html Accessed on January 12, 2005.心血管疾病的危險因

4、素高血壓可控因素不可控因素年齡Adapte早期干預減少心血管事件51015204050556065%CVD deaths over 10 yearsFemale smokerBP 180 140 mm HgTC7 5 mmol/L (270 190 mg/dL)124712136111912470Age At Start SCORE High Risk Region Erhardt早期干預減少心血管事件51015204050556065%C病歷分析及討論高血壓合并冠心病北京大學人民醫院心內科孫寧玲 病歷分析及討論病例1、男 65歲 、高血壓史10余年、高血脂史12年，BMI 28.2 kg/m

5、2, 2、長期服用吲噠帕胺 2.5mg. 間斷服用降脂藥，倍他樂克12.5mg BID . 3、3 年前發生心肌梗死，冠狀造影顯示前降支85%的長病變的狹窄，右冠有彌漫性病變，對前降支植入2個支架。病例1、男 65歲 、高血壓史10余年、高血脂史12年，BM病例 近3月來期，活動明顯時心前區有不適的悶痛，休息可緩解，1周來醫院檢查： BP:158/90 mmHg，心率66次/分， 總膽固醇 5.7mmol/L, LDL-C 4.2 mmol/L HDL-L 1.1mml/L , TG 1.7 mmol/L 空腹血糖 6.2 mmol/L 心電圖：V2-V5 ST段壓低0.10-0.15mvTN

6、I 0.12病例 近3月來期，活動明顯時心前區有不適的悶痛，休息可緩 根據以上癥狀及檢查 臨床診斷：1、 急性心肌梗死2、 不穩定心絞痛3、 穩定性心絞痛血壓138/88 mmHg心電圖：V2-V5 ST段壓低0.10-0.15mvTNI 0.12近3月來期，活動明顯時心前區有不適的悶痛，休息可緩解，OMI，雙支病變PCI后 根據以上癥狀及檢查 臨床診斷：血壓138/88 mm臨床懷疑勞力誘發胸痛，休息或含服硝酸甘油后3-5min緩解1個月內發作多次胸痛，可在靜息發生，持續時間長，入院前48小時內再發心電圖，心臟損傷標記物檢查ST段下移0.1mv，胸痛消失后恢復。入院時及入院后12小時后TNT

7、/I正常ST段下移0.1mv，或出現ST段抬高。TNT/I0.1ng/mL。血流動力學/心臟節律不穩定。穩定性心絞痛常規治療急性冠脈綜合征強化干預治療心絞痛的分層 惡化勞累型常規治療無效PCI 臨床懷疑勞力誘發胸痛，休息或含服硝酸甘油后3-5min緩解1對穩定性冠心病患者如何進行病情的判斷？什么檢查方法？ 癥狀+1、運動平板及24小時動態心電圖2、ABPM 3、超聲心動圖4、心肌核素顯像5、冠狀動脈造影血壓是促進要素病程進展冠脈病變進展是疾病進展的關鍵心臟結構、功能判斷有疾病的了解對穩定性冠心病患者如何進行病情的判斷？什么檢查方法？血壓是促血壓的波動類型 1、杓型血壓2、非杓型血壓3、超杓型血

8、壓夜間血壓的變化10% - 20% 20% 4、反杓型血壓夜間血壓高于白天血壓 5%5、晨起高血壓晨起血壓高于夜間平均血壓的30%血壓的波動類型 1、杓型血壓2、非杓型血壓3、超杓型血壓夜 首先： 對患者進行動態血壓檢查高血壓伴冠心病病例析課件Adapted from Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82(suppl 10A):23S-27S. Schiffrin EL et al. Am J Hypertens. 2002;15:115s-122s.Hypertension急性血管事件的發生與動脈硬化的進展有關DyslipidaemiaSmokingDiabete

9、sAgeSexFamily HistoryAcuteVascularEventAdapted from Pepine CJ. Am J C 緊接著進行如下檢查： 超聲心動圖 冠脈造影高血壓伴冠心病病例析課件檢查結果1、冠造結果：左回旋支前降支 85%狹窄 病人拒絕再安裝支架2、UCG : 左室射血分數 42% LA 3.8 mm LVD 5.4mm檢查結果 病例近期服藥：阿司匹林100 mg /天立普妥10mg/天倍他樂克 25mg/BID欣康20mg BID 吲噠帕胺 2.5 mg/天ACEI雅士達4mg/天 病例近期服藥：治療一月后患者仍有活動后心絞痛發作血壓 138/88 mmHg ，

10、心率62次/min血脂 LDL-C 3.0mmol/L TC 5.0mmol/L治療一月后患者仍有活動后心絞痛發作目前臨床應如何藥物治療？1、是否需要強化抗心絞痛治療？2、是否需要繼續強化降脂治療3、是否還需要強化降壓治療目前臨床應如何藥物治療？1、是否需要強化抗心絞痛治療？ 強化抗心絞痛應當選用何種藥物1、增加硝酸酯藥物的時間及劑量2、增加B-受體阻滯劑（倍他樂克）劑量4、增加二氫吡啶鈣離子拮抗劑5、增加其他藥物（萬爽力）目前用藥：倍他樂克 25mg/BID欣康20mg BID 血壓：138/88 mmHg， 心率：62次/min 強化抗心絞痛應當選用何種藥物1、增加硝酸酯藥物的時間及劑在強

11、化心絞痛治療中：B-受體阻滯劑 （心率偏快）鈣離子拮抗劑硝酸酯類藥物 是重要的選擇藥物（心率偏快）（血壓偏高）（ 心絞痛癥狀）在強化心絞痛治療中：（心率偏快）（血壓偏高）（ 心絞痛癥狀）高血壓伴冠心病病例析課件CAMELOT/ NORMALISE 結果CAMELOT/ NORMALISE 結果CCB在冠心病二級預防中的作用改善冠心病預后阿司匹林他汀類藥物受體阻滯劑 (心梗后患者)鈣通道阻滯劑ACE 抑制劑改善心絞痛癥狀硝酸鹽類受體阻滯劑 (心梗后患者)鈣通道阻滯劑 長效鈣通道阻斷劑不僅能夠緩解心絞痛癥狀，而且能夠有效改善冠心病臨床預后，在冠心病二級預防及治療中具有一定的地位J Am Coll

12、Cardiol, 2002;40:1366-74;CCB在冠心病二級預防中的作用改善冠心病預后改善心絞痛癥狀 此冠心病患者血脂應當達何水平？1、 LDL-C 3.4 mmol/L2、 LDL-C 2.6 mmol/L3、 LDL-C 2.0 mmol/L4、 LDL-C 1.8 mmol/L目前血脂情況：總膽固醇5.0mmol/L 甘油三酯 2.0mmol/LLDL-C 3.0mml/L 此冠心病患者血脂應當達何水平？目前血脂情況： CHD風險與LDL-C的關系Grundy,SM.et al. Circulation 2004;110;227-23930%30mg/dL CHD風險與LDL-C

13、的關系Grundy危險分層 LDL-C目標值 啟用 TLC 考慮藥物治療高度危險 100mg/dL#冠心病或其等危癥 可選:70mg/dL (20%) 考慮藥物選用)中度高危 130mg/dL 130mg/dL 130mg/dL2+危險因子 可選:100mg/dL (100-129mg/dL:(10年危險10-20%) 考慮藥物選用)中度危險 130mg/dL 130mg/dL 160mg/dL2+ 危險因子(10年危險 10%)低度危險 160mg/dL 160mg/dL 190mg/dL0-1 risk factor (160-189mg/dL: 考慮藥物選用)Grundy,SM.et a

14、l. Circulation 2004;110;227-239# 基線LDL-C100mg/dL,藥物治療可選NCEP（ATPIII） Report危險分層 L 此患者如何強化選用降脂藥物?1、增加立普妥的劑量至20mg2、換用其他大劑量他汀藥（改用舒降 之40mg）3、加用貝特類降脂藥物4、增加煙酸類藥物目前用藥：立普妥10mg目前血脂情況：總膽固醇5.0mmol/L 甘油三酯 2.0mmol/LLDL-C 3.0mml/L 此患者如何強化選用降脂藥物?1、增加立普妥的劑量至20m現有各種他汀降LDL-C達到30-40%左右所需的劑量(標準劑量) 藥物 劑量, mg/d LDL降幅, % 阿

15、托伐他汀 10 39 洛伐他汀 40 31 普伐他汀 40 34 辛伐他汀 40 35 氟伐他汀 40 25 瑞伐他汀 5 39 每次將上述標準劑量加倍,可使LDL-C水平下降約6%Grundy,SM.et al. Circulation 2004;110;227-239現有各種他汀降LDL-C達到30-40%左右所需的劑量(標準LDL-C 70mg/dlCRP 2mg/l LDL-C 70mg/dl 該患者血壓是否需要再降低？ 2003年ESH/ESC指南：危險分層血壓（mmHg）其它危險因素和病史正常血壓SBP120-129DBP80-84正常上限SBP130-139DBP85-891級高

16、血壓SBP140-159DBP90-992級高血壓SBP160-179DBP100-1093級高血壓SBP180DBP110無其它危險因素平均危險平均危險 低危 中危 高危1-2個危險因素 低危 低危 中危 中危 極高危3個危險因素或TOD或糖尿病中危 高危 高危 高危 極高危 ACC高危極高危 極高危 極高危 極高危 2003年ESH/ESC指南：危險分層血壓（mmHg）其它危結論：在高血壓前期范圍內，與SBP125mmHg相比，SBP125mmHg更有利于延緩冠狀動脈疾病的進展，這亦支持流行病學研究，即SBP水平越低，危險越小。CAMELOT研究TAV變化（mm3）結論：在高血壓前期范圍內

17、，與SBP125mmHg相比，CA冠心病使用CCB治療血壓降低的血壓下降幅度 ACTION 拜心同60mg 血壓正常組 血壓正常+高血壓組 高血壓組基線血壓 122.3/74.6 151 / 85 137/80 降壓幅度 -1.9/0.5 14.5/7.0 6/3 結束血壓 124.1/74.1 136.5/78 131/77冠心病使用CCB治療血壓降低的血壓下降幅度 冠心病患者拜心同治療組不同血壓水平組合并其他降壓藥物的比較 ACTION 拜心同60mg 血壓正常組 血壓正常+高血壓組 高血壓組CCB 83% 79% 84%B-受體阻滯劑 78% 79% 77%ACEI/ARB 25% 22

18、% 35%利尿劑 13% 14% 26%冠心病患者拜心同治療組不同血壓水平組合并其他降壓藥物的比較拜新同顯著冠心病糖尿病的冠脈造影、頑固心絞痛發作27%減少頑固心絞痛P=0.0117% 減少再次PCI冠心病糖尿病亞組24% 減少再次冠造ACTION: 臨床終點拜新同顯著冠心病糖尿病的冠脈造影、頑固心絞痛發作27%P=高危患者受益更大合并缺血性心臟病主要心血管事件與目標血壓的關系05101520908580mm Hg 目標舒張壓主要心血管事件/每1000 病人年Hansson et al 1998高危患者受益更大合并缺血性心臟病主要心血管事件與目標血壓的如何強化降壓治療？增加ACEI的劑量增加A

19、RB類藥物增加二氫吡啶類CCB增加利尿劑的劑量目前血壓ABPM24小時135/88mmHg 白晝 138/86 mmHg 夜間130/ 88mmHg辦公室血壓：140/88mmHg138/88mmHg 已用降壓藥物：倍他樂克 25mg/BID吲達帕胺 2.5mg 雅士達4mg 如何強化降壓治療？增加ACEI的劑量目前血壓138/88mm 2005年中國高血壓防治指南 推薦的ABPM正常值參考標準 時間 參考值 24小時 130/80mmHg 白晝 135/85mmHg 夜間 125/75mmHg 2005年中國高血壓防治指南2005 中國高血壓指南加框者為經臨床試驗證實為有益的藥物。實線相連為

20、合理的組合。提倡的達標聯合用藥方法2005 中國高血壓指南加框者為經臨床試驗證實為有益的藥物。高血壓冠心病患者 合理的降壓聯合B-受體阻滯劑 + 長效CCBACEI /ARB+利尿劑長效CCB + ACEI或ARBCCB+利尿劑B-受體阻滯劑 +ACEI+長效CCB高血壓冠心病患者 合理的降壓聯合B-受體阻滯劑 + 長效CASCOT研究設計氨氯地平 培哚普利阿替洛爾 芐氟噻嗪19,257 名高血壓患者PROBE 設計ASCOT-BPLA主要終點：非致死性心肌梗死及致死性冠心病安慰劑阿托伐他汀 10 mg雙盲ASCOT-LLA10,305 患者TC 6.5 mmol/L (250 mg/dL)A

21、SCOT研究設計氨氯地平 培哚普利阿替洛爾 19收縮血壓及舒張血壓的變化mm Hg6080100120140160180Time (years)Baseline0.511.522.533.544.555.5 atenolol thiazide amlodipine perindopril137.7136.179.277.4Mean difference 1.9Last visitMean difference 2.7SBPDBP163.9164.194.894.5 ASCOT研究 收縮血壓及舒張血壓的變化mm Hg6080100120140BPLA心血管死亡+心肌梗死+腦卒中0.01.02.0

22、3.04.05.0Years0.00.02.04.06.08.010.0氨氯地平 培哚普利(No. of events = 796)阿替洛爾 芐氟噻嗪(No. of events = 937)HR = 0.840 (0.760.92)p 0.000316%012340.00.51.01.52.02.53.03.5隨訪年數累積事件發生率（） 立普妥 10 mg+降壓安慰劑+降壓p=0.000536% 3.3年 ASCOT-LLA（一級終點）非致死性心梗和致死性冠心病BPLA心血管死亡+心肌梗死+腦卒中0.01.02.03CAMELOT研究 絡活喜 依那普利基線血壓(mmHg) 129 .5 /7

23、7.7 128.9/77.2治療后血壓(mmHg) 124.7/75.2 124.0/75.8平均血壓下降(mmHg) 4.8/2.5 4.9/2.4CAMELOT研究 他汀84.3%81.7%83.1%0.46利尿劑33.4%26.8%32.1%0.02-阻斷劑78.8%74.7%74.2%0.11阿司匹林95.4%94.7%94.4%0.69ACEI12.8%7.0%7.4%0.001ARB2.3%1.6%1.7%0.61鈣拮抗劑12.1%6.1%5.0%0.001安慰劑(n=655)依那普利(n=673)絡活喜(n=663)P 值*試驗治療和伴隨用藥均值 (SD)或百分比試驗治療調整至全目標劑量89.80%84.30%86.70%0.01試驗藥物劑量均值 (SD), mgN/A17.4 (3.7)8.6 (2.0)N/A完成試驗 93.7% 92.4% 93.4% 0 .62The Covalent Group, Inc.他汀84.3%81.7%83.1%0.46安慰劑(No. at risk安慰劑655588558525488依那普利673608572553529絡活喜663623599574535CAMELOT累積事件發生率累積事件，比例月0612182400.250.200.150.100.5安慰劑依那普利絡