1、上 消 化 道 出 血第一頁，共四十四頁。上消化道出血09 上消化道出血: Treitz 韌帶以上的消化道引起(ynq)的出血(食管,胃,十二指腸,胰,膽,胃空腸吻合術后的空腸病變)大量出血:短期內失血超過1000ml或 循環血量20%主要臨床表現為嘔血和/或黑糞，及血容量減少而發生的急性周圍循環衰竭。概 念第二頁，共四十四頁。上消化道出血09 病 因 (一)食管疾病(二) 胃十二指腸疾病(三) 門脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂(pli)(四)胃腸吻合術后的空腸潰瘍和吻合口潰瘍(五)上消化道鄰近器官或組織的疾病 (六) 全身疾病在胃腸道表現出血第三頁，共四十四頁。上消化道出血09常見病因消化性潰

2、瘍 (胃和十二指腸(sh rzhchng) 33-51%食管和胃靜脈曲張 23-33%急性胃粘膜病變 3-19%Mallory-Weiss 綜合征1-10%腫瘤 1-5%其他 0-7%第四頁，共四十四頁。上消化道出血09 臨床表現 消化道出血的臨床表現取決于出血病變的性質、部位、失血量與速度(sd)，與患者的年齡、心腎功能等全身情況也有關系。 第五頁，共四十四頁。上消化道出血09臨床表現嘔血(u xu)與黑糞失血性周圍循環(xnhun)衰竭血象(xuxing)變化發熱氮質血癥第六頁，共四十四頁。上消化道出血09（一）出血方式：1、嘔血：出血部位在空腸曲氏韌帶以上時，臨床表現為嘔血，出血速度快量

3、又多，嘔血的顏色是鮮紅色；出血后血液在胃內潴留時間較久，經胃酸作用變成正鐵血紅蛋白而呈咖啡色。2、糞便潛血:慢性(mn xng)小量出血以糞便潛血陽性表現。第七頁，共四十四頁。上消化道出血093、黑糞或柏油樣糞便(fnbin)：表示出血部位在胃腸道。 十二指腸部位病變的出血速度過快時，在腸道停留時間短，糞便顏色會變成紫紅色。右半結腸出血時，糞便顏色為鮮紅色。 在空腸、回腸及右半結腸病變引起小量滲血時，也可有黑糞。第八頁，共四十四頁。上消化道出血09（二）失血性周圍循環衰竭：1、大量出血導致急性周圍循環衰竭：臨床上可出現頭昏、心悸、惡心、口渴、黑朦或暈厥。2、失血量大、出血不止或治療不及時血液(

4、xuy)灌注減少和細胞缺氧。皮膚呈灰白、濕冷；按壓甲床后呈現蒼白，且經久不見恢復。靜脈充盈差，體表靜脈往往癟陷。病人感到疲乏無力。第九頁，共四十四頁。上消化道出血093、缺氧、酸中毒和代謝產物蓄積： 周圍血管擴張，毛細血管廣泛受損，大量體液淤滯于腹腔內臟與周圍組織，使有效血容量銳減，嚴重地影響心、腦、腎的血液(xuy)供應，終于形成不可逆轉的休克，患者精神萎糜、煩躁不安，甚至反應遲鈍、意識模糊，嚴重導致死亡。第十頁，共四十四頁。上消化道出血09（三）氮質血癥： 分為腸原性、腎性和腎前性氮質血癥3種。1、腸源性氮質血癥： 大量上消化道出血后，血液蛋白的分解產物的腸道被吸收，以致(yzh)血中氮質

5、升高。第十一頁，共四十四頁。上消化道出血092、腎前性氮質血癥： 由于周圍循環(xnhun)衰竭，造成腎血流暫時性減少，腎小球濾過率和腎排泄功能降低，以致氮 質貯留。 糾正低血壓及休克后，血中尿素氮可迅速降至正常。 第十二頁，共四十四頁。上消化道出血093、腎性氮質血癥： 由于嚴重而持久的休克造成腎小管壞死（急性腎功能衰竭），或失血(shxu)加重了原有腎病的腎臟損害。 臨床上可出現少尿或無尿。在出血停止的情況下，經過補足血容量、糾正休克而血尿素氮不能降至正常。 氮質血癥往往持續4天以上。第十三頁，共四十四頁。上消化道出血09（四）發熱： 大量出血后，多數病人在24小時內常出現低熱。發熱的原因

6、可能有：1、由于血容量減少、貧血、周圍循環衰竭、散熱減少。2、血紅蛋白分解和吸收等因素(yn s)導致體溫調節中樞的功能障礙。3、繼發感染。第十四頁，共四十四頁。上消化道出血09（五）代償功能：出血超過血容量1/41、兒茶酚胺大量釋放，周圍循環阻力(zl)和心脈率增加，以維持各個器官血液灌注量。2、醛固酮和垂體后葉素分泌增加，盡量減少組織間水分的丟失，以恢復和維持血容量。3、造血系統，血細胞增殖活躍，紅細胞和網織細胞增多。第十五頁，共四十四頁。上消化道出血09診 斷 思 路是上消化道出血(ch xi)嗎?出了多少(dusho)血?出血(ch xi)停止了嗎?什么原因引起的出血?第十六頁，共四十

7、四頁。上消化道出血09（一）上消化道大量出血的早期識別:1、上消化道出血引起的急性周圍循環衰竭征象(zhngxing)的出現先于嘔血和黑糞，就必須與其他病因引起的出血性休克相鑒別。2、鼻衄、拔牙或扁桃體切除而咽下血液相區別。第十七頁，共四十四頁。上消化道出血09（一）上消化道大量出血的早期識別:3、肺結核、支氣管擴張、支氣管肺癌、二尖瓣狹窄所致的咯血相區別(qbi)。4、口服禽畜血液、骨炭、鉍劑和某些中藥也可引起糞便發黑，有時需鑒別。第十八頁，共四十四頁。上消化道出血09 呼吸系統 消化系統 咯出 嘔出 喉癢、胸悶咳嗽(k su) 上腹不適、惡心 鮮紅 棕黑色、暗紅色 泡沫痰 食物殘渣 堿性

8、酸性 除非咽下，否則無 有、可持續數日 可以咯血痰數日 無痰咯血與嘔血(u xu)的鑒別血液(xuy)來源出血方式出血前癥狀血 色血內混有物酸堿反應黑 便出血后的痰咯 血嘔 血第十九頁，共四十四頁。上消化道出血09根據臨床表現和實驗室檢查(jinch)做出判斷排除(pich)消化道以外的因素明確上消化道還是(hi shi)下消化道出血第二十頁，共四十四頁。上消化道出血09出血量的估計出血量5ml以上：潛血陽性出血量50-100ml：黑便胃內儲血量250-300ml：表現嘔血出血量400ml：無全身癥狀出血量400ml：頭暈、心慌、乏力等全身等 癥狀。出血量1000ml：暈厥、四肢冰涼、尿少、煩

9、躁 不安等周圍循環衰竭(shuiji)。出血量2000ml：除暈厥外，尚有氣短、無尿。 第二十一頁，共四十四頁。上消化道出血09大量出血(ch xi)時，脈搏快而弱（或脈細弱）脈搏：100120次/每分鐘以上， 失血估計為8001600ml；脈搏細微，甚至觸不到時， 失血已達1600ml以上脈 搏第二十二頁，共四十四頁。上消化道出血09急性失血800ml以上時（占總血量20%）收縮壓可正常(zhngchng)或稍升高，脈壓縮小。急性失血8001600ml時（占總血20% 40%） 收縮壓可降至7080mmHg，脈壓小。急性失血1600ml以上時（占總血量的40%） 收縮壓可降至5070mmHg

10、。 血 壓第二十三頁，共四十四頁。上消化道出血091反覆嘔血、黑糞次數及量增多， 或排出暗紅或鮮紅色血便。2胃管抽出物有較多新鮮血。 3在24h內經積極輸液、輸血仍不能穩定血壓脈搏， 一般狀況未見改善或中心靜脈壓仍在下降。 4血紅蛋白(xuhng dnbi)、紅細胞計數與紅細胞壓積繼續下降， 網織細胞計數持續增高。 5腸鳴音活躍。6. 補液與尿量足夠時,血尿素氮持續或再次升高。出血是否(sh fu)終止第二十四頁，共四十四頁。上消化道出血09出血(ch xi)的病因病史實驗室檢查胃鏡:首選急診(jzhn)胃鏡檢查(2448hr)X線鋇餐 其他:選擇性動脈造影第二十五頁，共四十四頁。上消化道出血

11、09治 療原則: 抗休克,積極(jj)補充血容量（一）一般的急救措施禁食,臥床休息(xi xi),保持呼吸道通暢嚴密監測生命體征第二十六頁，共四十四頁。上消化道出血09（一）一般措施：1護理與觀察：急診處理，臥床、保持安靜，煩燥不安者適當鎮靜（肝病慎用） 吸氧。加強對病情的觀察與護理，了解嘔血黑便情況 觀察神色和肢體皮膚是否冷濕或溫暖；記錄血壓、脈搏、出血量與每小時尿量；保持靜脈通路，必要(byo)時測定中心靜脈壓。保持病人呼吸道通暢，避免嘔血時引起窒息。測血紅蛋白、紅細胞及血細胞比容變化，以正確判斷出血量的多少及出血是否停止。第二十七頁，共四十四頁。上消化道出血092飲食：大量出血者，有惡心

12、嘔吐、休克者宜禁食，嘔吐停止后進流食，少量出血者可適當進流質。對非食管靜脈曲張破裂出血應盡早進食，以利于中和胃酸，保持(boch)水電平衡，促進腸蠕動食管靜脈曲張破裂出血進食時間適當延長，出血停止23天后進流食。多數病人在出血后常有發熱，一般毋需使用抗生素。第二十八頁，共四十四頁。上消化道出血09（二）積極補充血容量立即配血，建立有效靜脈通道(tngdo)，輸足量全血。緊急輸血指征改變體位出現暈厥,血壓下降1520mmHg, 心率上升10次/分收縮壓90mmHg(或較基礎下降25%)Hb70g/L或Hct25%第二十九頁，共四十四頁。上消化道出血09（三）止血措施 1 、藥物治療(zhlio)

13、（1）應用止血劑，促進凝血： 立止血 1KU 肌注或IV 每12小時一次， 止血敏 2-3克 VD 1-2次 止血芳酸 0.25-0.5VD 1-2次/日凝血酶 500-1000單位，每4-6小時一次或胃管內注入治療。第三十頁，共四十四頁。上消化道出血09（2）抑制胃酸分泌(fnm)和保護胃粘膜 H2受體拮抗劑 ：甲氰咪胍、雷尼替丁，法莫替丁；質子泵抑制劑：奧美拉唑 泮托拉唑，蘭索拉唑，靜脈注射，一次40mg。1-2次/日第三十一頁，共四十四頁。上消化道出血09（三）止血(zh xu)措施1、食管胃底靜脈曲張(jngmi-qzhng)破裂大出血 藥物(yow)止血氣囊壓迫止血內鏡治療手術治療第

14、三十二頁，共四十四頁。上消化道出血09外科手術適應癥:內科(nik)治療無效應盡量避免經頸靜脈門體靜脈分流(fn li)術尤其適用于準備肝移植的患者第三十三頁，共四十四頁。上消化道出血09（三）止血(zh xu)措施2、非靜脈曲張(jngmi-qzhng)上消化道出血 -消化性潰瘍抑酸藥物(yow)止血內鏡治療手術治療介入治療第三十四頁，共四十四頁。上消化道出血092.內鏡直視下止血 1）藥物噴灑法：局部噴灑1腎上腺素，510%孟氏液（堿式硫酸鐵溶液），(去甲腎、凝血酶 復方五倍子溶液) 2）局部注射法(無水乙醇、利多卡因高滲鹽水腎上腺素混合液、1%已氧硬化醇)，其止血機制在于可使局部胃壁痙攣

15、，出血周圍血管發生收縮，并有促使(csh)血液凝固的作用，從而達到止血目的。 第三十五頁，共四十四頁。上消化道出血093）激光、電灼，微波、高頻電凝：適用于持續性出血者。內鏡下激光治療，使組織蛋白(dnbi)凝固，小血管收縮閉合，立即起到機械性血管閉塞或血管內血栓形成的作用。止血率92%。第三十六頁，共四十四頁。上消化道出血09六 手術治療指征：1 短期內經快速輸血，血壓仍不穩定者，2 24小時(xiosh)內積極治療，出血仍未停止者。3 反復多次出血此次又大出血者4 老年人合并其他臟器疾病能耐受手術者。第三十七頁，共四十四頁。上消化道出血09血管加壓素(vasopressin)機制:收縮內臟

16、血管,減少門靜脈血流,降低(jingd)門靜脈 及側枝循環壓力用量:0.2U/分持續靜脈滴注不良反應:腹痛,血壓升高,心律失常,心絞痛, 心肌梗死建議:與硝酸甘油同時用禁忌:有冠心病者 第三十八頁，共四十四頁。上消化道出血09生長抑素(somatostatin)機制:減少內臟血流,減少奇靜脈血流優點(yudin):療效確實,無全身血流動力學改變缺點:價格昂貴用量:14肽天然生長抑素:首劑250ug靜脈緩注, 繼以250ug/h靜脈滴注8肽生長抑素:首劑100ug靜脈緩注, 繼以2550ug/h持續靜脈滴注第三十九頁，共四十四頁。上消化道出血09硬化劑注射(zhsh)皮圈套扎硬化劑注射+皮圈套扎

17、優點:止血確實可有效防止早期再出血是治療食管胃底靜脈曲張的重要(zhngyo)手段并發癥:局部潰瘍,出血,穿孔,瘢痕(bn hn)狹窄等時機:大出血基本控制,患者基本情況穩定第四十頁，共四十四頁。上消化道出血09病例一男性34歲間斷上腹痛4年，加重伴黑便2個月，腹痛為饑餓性疼痛，伴灼心返酸，飲酒(yn ji)后出現黑色稀便，量約500ml,嘔暗紅色血150ml，后暈厥，意識不清5分鐘后緩解。查BP90/56mmHg,P110次/分HB45g/L。病例二男性，29歲上腹部隱痛不適，夜間明顯，排柏油樣便，伴頭暈、乏力 Hb76g/L 第四十一頁，共四十四頁。上消化道出血09病例(bngl)三男性27歲，飲酒后出現上腹部脹滿不適，惡心嘔吐數次，嘔吐物為所進食物及鮮紅色鮮血200ml急診入院，病后未排大便，小便量少。病例四男性，65歲，上腹部隱痛不適一周，嘔吐咖啡色胃內容物一天，量約800ml，自覺頭暈、心慌入院。第四十二頁，共四十四頁。上消化道出血09復 習 題上消化道出血的診斷思