1、術中室顫的發生與處理(chl)病例報告2例山東大學齊魯醫院(yyun) 于金貴第一頁，共四十七頁。術中室顫的發生與處理病例(bngl)1術前一般情況診斷(zhndun)和病史：男性，41歲，診斷(zhndun)為肝硬化、門脈高壓。無高血壓、冠心病、糖尿病等病史，飲酒十年（約500ml/d）。體格檢查：BP: 121/61mmHg, HR: 80bpm, 體重: 81kg。全身皮膚及粘膜輕度黃染，肝脾肋下分別為2cm和6cm。心肺體檢及胸透無異常發現。擬行手術：門脈斷流及脾切除。第二頁，共四十七頁。術中室顫的發生與處理病例(bngl)1術前肝功能檢查谷丙轉氨酶 （ALT） 21 (0-40)g-

2、谷丙酰基轉肽酶（GGT） 39 （3-50）堿性磷酸酶 （AKP） 97 （15-112）總膽紅素 (TBIL) 32 (5.0-21.0)直接膽紅素 (DBIL) 10.5 (0-6) 間接(jin ji)膽紅素 (IBIL) 21.5 (2-15)總膽汁酸 （TBA) 34 (0-15)谷草轉氨酶 （ASJ） 28 (0-40)谷氨酸脫氫酶 （GLDH） 3.2 (0.0-7.4)第三頁，共四十七頁。術中室顫的發生與處理總蛋白(dnbi) （TP） 61.0 （60-85）白蛋白 （ALB） 37.7 （35-55）球蛋白 （GLB） 23.3 (21-33)白/球蛋白比例 （A/G） 1

3、.62 （1.3-2.5）總膽固醇 （Cho） 5.88 （2.8-6）甘油三酯 (TG) 0.91 (0.3-1.7)高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）1.78 (0.8-2)低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）3.25 (1-3.37)病例(bngl)1術前腎功能等檢查第四頁，共四十七頁。術中室顫的發生與處理葡萄糖 (GLU) 4.79 (3.9-6.1)尿素氮 (BUN) 5.18 (2.3-7.8）肌酐 (Cr) 76 (44-133)胱抑素C (Cys-C) 0.99 (0.51-1.09)尿酸 (UA) 400 (208-420)乳酸(r sun)脫氫酶 (LDH) 232 (120-2

4、30)病例(bngl)1術前腎功能等檢查第五頁，共四十七頁。術中室顫的發生與處理鉀 (K+) 4.28 (3.5-5.5)鈉 (Na+) 139 (135-155)氯 (Cl-) 112 (96-113)CO2結合力 19.9 (18-28)鈣 (Ca2+) 2.13 (2.0-2.6)磷 (P3-) 1.32 (0.6-1.6)鎂 (Mg2+) 0.89 (0.65-1.10)病例(bngl)1術前血生化檢查第六頁，共四十七頁。術中室顫的發生與處理RBC 2.95 1012/L (4.09-5.74)HGB 110.0g/L (131-172)HCT 31.5% (38.0-50.8)PLT

5、 28.0 109/L (100-300)WBC 1.85 109/L (4-10)NEU 0.96 109/L (2-7)LYM 0.8 109/L (0.8-4)病例(bngl)1術前血常規檢查第七頁，共四十七頁。術中室顫的發生與處理病例(bngl)1術前血常規檢查凝血酶原時間（PT） 14.30s (8.8-13.8)凝血酶原標準化比率（PT-INR） 1.24 (0.8-1.2)活化部分(b fen)凝血活酶時間 (APTT) 33.70s (26-42)APTT比率(APTT-R) 1.16 (0.8-1.2)纖維蛋白原（FIB） 1.88g/L (2-4) 凝血酶時間（TT） 18

6、.6s (11-17) 凝血酶時間比率（TT-R） 1.24 (0.8-1.2)D-二聚體（DD-i） 0.13mg/ml第八頁，共四十七頁。術中室顫的發生與處理病例(bngl)1麻醉誘導和維持體征監護：NBP、ECG、SPO2靜脈輸液：復方(ffng)林格式液、羥乙基淀粉麻醉誘導：芬太尼0.2mg、咪達唑侖10mg、阿曲庫銨50mg麻醉維持：七氟醚吸入生命體征：NBP、HR、SPO2均無劇烈波動手術進程：開腹切脾斷胃周圍血管斷食管下端血管第九頁，共四十七頁。術中室顫的發生與處理病例(bngl)1術中室顫發生發生時刻：游離切斷食管下端血管時。表現：ECG成室顫波，NBP、SPO2下降。處理：正

7、壓純氧通氣，胸外心臟按壓，靜注腎上腺素1mg、利多卡因100mg后，行電除顫(150J)，未果。繼續胸外心臟按壓，靜注腎上腺素1mg、利多卡因100mg、阿托品1mg、5%碳酸氫鈉(tn sun qn n)50ml后，再行電除顫（200J），心律恢復，但維持不住，又室顫。第十頁，共四十七頁。術中室顫的發生與處理病例(bngl)1術中室顫發生處理：繼續胸外心臟按壓，靜注腎上腺素1mg、利多卡因100mg、阿托品1mg、多巴胺10mg，再行電除顫（200J），心律恢復并維持(wich)。從室顫發生至心律恢復共約20min。第十一頁，共四十七頁。術中室顫的發生與處理病例1復跳后表現(bioxin)和

8、處理后續處理：靜滴多巴胺。NBP在140/90mmHg、HR在120bpm左右。繼發表現：從氣管導管內流出血性液體(yt)，氣道壓力升高至2527cmHO2。追加處理：氣管內吸引；靜滴愛倍+多巴胺，靜注速尿20mg、地塞米松10mg，靜輸碳酸氫鈉100ml；頭部冰帽。橈動脈穿刺置管測血壓，查血氣。第十二頁，共四十七頁。術中室顫的發生與處理病例(bngl)1復跳后血氣分析2011年11月18日 11:44:52pH 7.21 HCO3- 25.6PCO2 64 HCO3-std 22.1PO2 53 TCO2 27.6Na+ 144 BEecf -2.3K+ 5.8 BE(B) -3.1Ca+

9、1.03 SaO2 79Glu 11.0 THbc 109Lac 8.0Hct 35第十三頁，共四十七頁。術中室顫的發生與處理血壓維持不穩，沖擊(chngj)輸注500ml羥乙基淀粉后血壓逐漸平穩（入室后近2個小時輸液不到1000ml，尿量約50ml）增加通氣量，加5cmH2O PEEP，間斷氣管內吸引。氣管內血性液體量減少，氣道阻力降低。查血氣示代酸，靜輸5%碳酸氫鈉150ml。快速輸注甘露醇250ml。逐漸減低多巴胺的靜滴速度以維持血壓平穩為準。病例1復跳后表現(bioxin)和處理第十四頁，共四十七頁。術中室顫的發生與處理病例(bngl)1復跳后ECG2011.11.18.12:06:4

10、0第十五頁，共四十七頁。術中室顫的發生與處理2011年11月18日 12:09:49pH 7.21 HCO3- 20.8PCO2 52 HCO3-std 19.2PO2 100 TCO2 22.4Na+ 142 BEecf -7.1K+ 4.4 BE(B) -7.3Ca+ 0.99 SaO2 96Glu 10.2 THbc 124Lac 7.2Hct 40病例1復跳后血氣(xuq)分析第十六頁，共四十七頁。術中室顫的發生與處理2011年11月18日 12:46:21pH 7.25 HCO3- 21.5PCO2 49 HCO3-std 20.7PO2 173 TCO2 23.0Na+ 130 B

11、Eecf -5.7K+ 4.7 BE(B) -5.5Ca+ 0.91 SaO2 99Glu 9.4 THbc 78Lac 4.7Hct 25病例(bngl)1復跳后血氣分析第十七頁，共四十七頁。術中室顫的發生與處理病例(bngl)1復跳后處理進行后續手術操作，完成手術。停用麻醉藥物。術后30min病人蘇醒，躁動。使用異丙酚、咪達唑侖、嗎啡鎮靜、鎮痛、維持機械通氣。輸血漿(xujing)200ml、紅細胞2單位。查血氣基本正常，送ICU。第十八頁，共四十七頁。術中室顫的發生與處理2011年11月18日 15:19:12pH 7.37 HCO3- 26.6PCO2 46 HCO3-std 25.8

12、PO2 131 TCO2 28.0Na+ 141 BEecf 1.3K+ 4.6 BE(B) 1.1Ca+ 1.17 SaO2 99Glu 7.7 THbc 84Lac 3.1Hct 27病例1手術(shush)后血氣分析第十九頁，共四十七頁。術中室顫的發生與處理病例1麻醉(mzu)記錄第二十頁，共四十七頁。術中室顫的發生與處理病例1轉入(zhun r)ICU后情況在鎮靜藥維持下繼續呼吸支持治療,靜滴小劑量多巴胺維持穩定血壓,肺部濕羅音減少,36h后病人各項生命體征穩定，拔除(bch)氣管導管，無后遺癥。第二十一頁，共四十七頁。術中室顫的發生與處理2011年11月18日 15:19:12pH

13、7.37 HCO3- 26.6PCO2 46 HCO3-std 25.8PO2 131 TCO2 28.0Na+ 141 BEecf 1.3K+ 4.6 BE(B) 1.1Ca+ 1.17 SO2c 99Glu 7.7 THbc 84Lac 3.1Hct 27病例(bngl)1轉入ICU后情況第二十二頁，共四十七頁。術中室顫的發生與處理2011.11.18.16:24:20病例(bngl)1手術后ECG第二十三頁，共四十七頁。術中室顫的發生與處理病例(bngl)1室顫原因分析病人因素心臟(xnzng)因素（無）全身因素（膽紅素升高？） （凝血功能異常？） （貧血？低血容量？） （其它？）第二十

14、四頁，共四十七頁。術中室顫的發生與處理病例1病因(bngyn)分析手術因素手術創傷(chungshng)應激？神經牽拉？手術刺激心臟？環境因素低體溫？第二十五頁，共四十七頁。術中室顫的發生與處理病例1病因(bngyn)分析麻醉因素麻醉深度(shnd)不夠？容量不足？應激反應調控不佳？吸入麻醉藥對心臟的作用？第二十六頁，共四十七頁。術中室顫的發生與處理病例(bngl)1室顫處理注意事項有效心臟按壓高濃度氧有效通氣三聯藥物，無效時其它藥物除顫輸出功率（200J200300J 360J）內環境調整(tiozhng)復跳后循環支持第二十七頁，共四十七頁。術中室顫的發生與處理病例(bngl)1室顫處理后

15、并發癥心臟按壓(ny)并發癥心臟復跳后急救藥物的分布和效應心血管活性藥物副作用心衰肺水腫問題腎衰問題第二十八頁，共四十七頁。術中室顫的發生與處理病例(bngl)2病情經過病史：男，3歲11個月。因咳嗽2個月、加重(jizhng)伴發熱3天入院。查體：T 36.5，P 100bpm，R 23bpm，BW 19kg。雙肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，有痰鳴音，口唇無紫紺，三凹征（）。胸透：呼氣時縱膈向右擺動。診斷：支氣管異物待查手術：支氣管鏡檢查第二十九頁，共四十七頁。術中室顫的發生與處理病例2麻醉(mzu)經過體征監護：ECG、NBP、SpO2。麻醉誘導：氯胺酮100mg 肌注，咽喉部1%丁卡因表麻，

16、面罩吸入七氟醚至鏡檢開始(kish)(共吸入15min)。其它用藥：長托寧0.2mg、地塞米松3mg、托烷司瓊2mg靜注。第三十頁，共四十七頁。術中室顫的發生與處理病例(bngl)2室顫發生首先鏡檢左側支氣管，見有較多分泌物，吸出后未見明顯異物。退出后經隆突轉向(zhunxing)右側支氣管時（操作后第28min），ECG突示室顫血壓下降。停止手術，迅速搶救。第三十一頁，共四十七頁。術中室顫的發生與處理病例2搶救(qingji)過程面罩加壓通氣靜注利多卡因30mg、腎上腺素0.5mg胸外心臟按壓，復律未果氣管內插管，機械(jxi)通氣靜注腎上腺素0.5mg、1.0mg，5%NaHCO3 50m

17、l、地塞米松10mg200J 心外除顫，竇性心律恢復從室顫發生到竇律恢復歷時約5min第三十二頁，共四十七頁。術中室顫的發生與處理病例(bngl)2搶救經過心律恢復后：血壓69/50mmHg，R180bpm，雙側瞳孔直徑6mm，對光反射存在。頭置冰帽。橈動脈、股靜脈穿刺置管測壓。查血氣電解質示低鉀、低鈣。補鉀, 補鈣, 甘露醇125ml, 5%NaHCO3 100ml。多巴胺8mg/kg/min泵入。靜注咪達唑侖2mg、阿曲庫銨維持機械(jxi)通氣。第三十三頁，共四十七頁。術中室顫的發生與處理2011年11月26日 13:05:22pH 7.38 HCO3- 26.6PCO2 45 HCO3

18、-std 25.9PO2 475 TCO2 28.0Na+ 131 BEecf 1.5K+ 2.8 BE(B) 1.1Ca+ 0.93 SO2c 100Hct 27 THbc 10.9病例2搶救(qingji)經過第三十四頁，共四十七頁。術中室顫的發生與處理病例(bngl)2搶救經過間斷復查血氣，各項指標(zhbio)逐漸恢復正常約1.5h后瞳孔直徑恢復正常自主呼吸恢復呼吸循環穩定轉小兒內科ICU繼續治療第三十五頁，共四十七頁。術中室顫的發生與處理2011年11月26日 13:40:20pH 7.47 HCO3- 29.1PCO2 40 HCO3-std 28.9PO2 120 TCO2 30

19、.3Na+ 131 BEecf 5.4K+ 4.3 BE(B) 5.0Ca+ 0.93 SaO2 99Hct 30 THbc 9.9病例2搶救(qingji)經過第三十六頁，共四十七頁。術中室顫的發生與處理2011年11月26日 14:14:52pH 7.38 HCO3- 23.7PCO2 40 HCO3-std 23.9PO2 83 TCO2 24.9Na+ 134 BEecf -1.4K+ 3.9 BE(B) -1.3Ca+ 0.85 SaO2 96Hct 28 THbc 9.2病例(bngl)2搶救經過第三十七頁，共四十七頁。術中室顫的發生與處理病例2麻醉(mzu)及搶救記錄第三十八頁，

20、共四十七頁。術中室顫的發生與處理2011年11月26日 14:16:55肌酸激酶同工酶（CK-MB） 10.9 0.3-4 血清肌鈣蛋白I （cTnI） 0.92 0-0.06谷草(gco)轉氨酶（AST） 34 14-36肌酸激酶（CK） 364 55-170肌酸激酶同工酶（CK-MB） 36 0-25乳酸脫氫酶（LDH） 799 313-618病例2轉至小兒(xio r)ICU后情況第三十九頁，共四十七頁。術中室顫的發生與處理轉至小兒ICU后3.5h患兒清醒(qngxng)，生命體征穩定，血氣、電解質、肝腎功能正常，拔除氣管導管和尿管。病例(bngl)2轉至小兒ICU后情況第四十頁，共四十七頁。術中室顫的發生與處理病例(bngl)2在ICU期間ECG第四十一頁，