1、臨床藥師在癌痛管理中的實(shí)踐分享華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院藥學(xué)部桂 玲癌癥患者疼痛控制現(xiàn)狀A(yù) vertical comparison1994：the rate of undertreated cancer pain is40%2012：the rate of undertreated cancer pain is33%There isnt obvious change in the past 20 years!CleelandCS. Pain and its treatment in outpatients with metastatic cancer. NEnglJ Med.1994;

2、330:592596.Fisch MJ. Prospective,observational study of pain and analgesic prescribing in Medicaloncology outpatients with breast, colorectal,lung,orprostate cancer. JClinOncol.2012; 30:19801988.A prospective study3,123 oncology outpatientsInitial assessment：33% had inadequate pain controlOne month

3、later：34% had inadequate pain control癌癥患者疼痛控制現(xiàn)狀Treatment Inertia！Fisch MJ. Prospective,observational study of pain and analgesic prescribing in Medicaloncology outpatients with breast, colorectal,lung,orprostate cancer. JClinOncol.2012; 30:19801988.我國(guó)癌癥疼痛控制現(xiàn)狀中國(guó)嗎啡年消耗量變化 (kg)International Narcotics Co

4、ntrol Board (INCB) annual report（1980-2014）我國(guó)癌癥疼痛控制現(xiàn)狀中國(guó)羥考酮消耗量變化 (kg)International Narcotics Control Board (INCB) annual report（1980-2014）中國(guó)約占世界20%的人口2014年醫(yī)用嗎啡消耗量?jī)H為1.4噸占全球用量（44.5噸）的3.17%我國(guó)癌癥疼痛控制現(xiàn)狀2014年全球嗎啡消耗分布比例International Narcotics Control Board (INCB) annual report（1980-2014）癌痛治療面臨的挑戰(zhàn)人性的藥品管理12治療觀

5、念的推廣3合理的藥物應(yīng)用阿片類藥品品種、劑型及規(guī)格藥品名稱規(guī)格嗎啡針10mg鹽酸哌替啶針50mg羥考酮注射液10mg/20mg曲馬多注射液50mg/100mg鹽酸布桂嗪注射液100mg芬太尼注射液0.1mg/0.5mg瑞芬太尼注射液1mg枸櫞酸舒芬太尼注射液50ug配備合理的麻醉藥品品種阿片類藥品品種、劑型及規(guī)格藥品名稱規(guī)格嗎啡即釋片5mg嗎啡緩釋片30mg羥考酮緩釋片10mg/20mg/40mg曲馬多緩釋片100mg磷酸可待因片30mg阿片酊口服液500ml芬太尼貼劑4.2mg/8.2mg丁丙諾啡貼劑5mg/10mg配備合理的麻醉藥品品種配備合理的麻醉藥品品種嗎啡即釋片是否必須配備三級(jí)醫(yī)院二

6、級(jí)醫(yī)院一級(jí)醫(yī)院總體數(shù)量必須51.42%（18）57.35%（39）48.27%（28）52.8%（85）不一定25.71%（9）20.59%（14）39.66%（23）28.57%（46）不清楚22.87%（8）22.06%（15）12.07%（7）18.63%（30）桂玲等.武漢市各級(jí)醫(yī)院麻醉藥品臨床應(yīng)用現(xiàn)狀調(diào)查.中國(guó)藥師,2011,14(12):5-7對(duì)嗎啡即釋片作用的認(rèn)識(shí)情況%（n）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)癌痛治療藥物阿片類藥物用量統(tǒng)計(jì)及分析腫瘤專科癌痛治療處方點(diǎn)評(píng)每月一次、每季度總結(jié)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)癌痛治療藥物同濟(jì)醫(yī)院阿片類藥物消耗量逐年上升即釋嗎啡片年消耗量（mg）控釋羥考酮年消耗量（mg）動(dòng)態(tài)隨訪患者的藥

7、物應(yīng)用人性的藥品管理12治療觀念的推廣3合理的藥物應(yīng)用癌痛治療面臨的挑戰(zhàn)執(zhí)行麻醉藥品管理法規(guī)中的問題及建議2011藥物流行病學(xué)雜志武漢市各級(jí)醫(yī)院麻醉藥品臨床應(yīng)用現(xiàn)狀調(diào)查2011中國(guó)藥師湖北省二級(jí)以上醫(yī)院臨床藥學(xué)服務(wù)開展現(xiàn)狀調(diào)查 同上腫瘤專科臨床藥學(xué)服務(wù)典型病例分析2011醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)藥師參與癌痛治療2例病例分析2010臨床合理用藥雜志武漢地區(qū)24家醫(yī)院2007-2009年阿片類鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用分析2010同濟(jì)藥訊處方分析叢書、麻精藥品管理和應(yīng)用指南如何對(duì)疼痛說“不”2014年健康報(bào)治療觀念的推廣2人性的藥品管理12治療觀念的推廣3合理的藥物應(yīng)用癌痛治療面臨的挑戰(zhàn)合理的藥物應(yīng)用3三階梯治療原則癌痛治療指南

8、臨床治療規(guī)范特殊人群的應(yīng)用特殊疼痛的治療特殊的注意事項(xiàng)特殊人群的應(yīng)用老年人兒童伴有合并癥的患者阿片類藥物耐受的患者老年人給藥途徑：盡量選擇非侵入性的給藥方式。藥物劑型：長(zhǎng)期用藥的推薦仍然是長(zhǎng)效制劑，短效制劑僅用于解救治療。劑量：起始劑量應(yīng)相對(duì)較低，增加劑量的過程應(yīng)緩慢。聯(lián)合用藥：由于老年患者同時(shí)應(yīng)用多種藥物的情況難以避免，因此應(yīng)每次服用一種藥物，延長(zhǎng)每種藥物服用之間的間隔，并避免藥物相互作用。服藥規(guī)律：至少選擇一種規(guī)律服用的止痛藥作為基礎(chǔ)用藥，并告知患者應(yīng)堅(jiān)持，選擇合適劑型（10,20,40mg)，避免一次服用多片藥物。選擇合適的阿片類藥物：選擇合適的阿片藥物，如美沙酮不建議用于大多數(shù)的癌癥患

9、者，在進(jìn)行不同的阿片藥物轉(zhuǎn)換時(shí)，建議起始劑量給予等效劑量的50%到75%。疼痛是小兒癌癥患者最常見的癥狀，也是他們?cè)谥委熯^程中產(chǎn)生恐懼的最主要原因。兒童癌痛的治療原則與成人完全相同：按階梯、按時(shí)、適當(dāng)?shù)慕o藥途徑和個(gè)體化給藥。阿片類、NSAIDs及輔助藥物均可用于兒童癌痛患者：劑量轉(zhuǎn)換、滴定的原則相同。非藥物治療手段相對(duì)成人更為重要：支持、認(rèn)知、行為和物理療法。兒童伴有合并癥的患者合并疾病治療藥物對(duì)患者的影響建議腎損傷慢性腎病延長(zhǎng)藥物代謝時(shí)間加重腎毒性推薦使用丁丙諾啡和曲馬多，且丁丙諾啡在腎功能損傷的患者中不用調(diào)整劑量。避免使用非甾體類抗炎藥，尤其是酮洛酸。由于嗎啡具有延遲性及神經(jīng)毒性，應(yīng)從低劑

10、量開始給藥，并延長(zhǎng)給藥間隔。腎透析會(huì)影響嗎啡代謝，而對(duì)芬太尼的影響不大，但不建議選擇芬太尼作為初始給藥。嚴(yán)重腎功能損傷的患者禁止使用羥考酮。伴有合并癥的患者合并疾病治療藥物對(duì)患者的影響建議肝損傷肝硬化對(duì)肝臟氧化功能的影響明顯肝功能異常患者首選丁丙諾啡，且輕、中度的肝功能損傷不需調(diào)整劑量，但不推薦用于嚴(yán)重肝損傷患者。避免使用對(duì)乙酰氨基酚。會(huì)影響嗎啡的生物利用度，但半衰期不會(huì)發(fā)生變化，因此需要降低初始給藥劑量，但給藥間隔無需改變。對(duì)進(jìn)展期肝硬化患者，不推薦使用緩釋劑型。芬太尼在肝功能受損時(shí)，體內(nèi)的清除減慢可能導(dǎo)致延遲性毒性。羥考酮在輕、中度肝功能異常時(shí)，建議劑量減半使用。伴有合并癥的患者合并疾病治

11、療藥物對(duì)患者的影響建議心臟疾病心力衰竭心律失常可能導(dǎo)致高血壓非甾體類抗炎藥會(huì)增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，如心肌梗塞等應(yīng)避免使用NSAIDs、丙氧酚類、類固醇激素。因不會(huì)顯著延長(zhǎng)QT間期，可考慮使用丁丙諾啡。是在疼痛得到一定控制的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的嚴(yán)重的間斷性疼痛可持續(xù)半小時(shí)至數(shù)小時(shí)之久通過給予即釋性或速效藥物控制很難預(yù)測(cè)爆發(fā)痛產(chǎn)生的時(shí)機(jī)對(duì)預(yù)防性使用短效阿片類藥物預(yù)防爆發(fā)痛的推薦級(jí)別較低爆發(fā)痛發(fā)生于止痛藥作用時(shí)間的末期應(yīng)與爆發(fā)痛區(qū)別嚴(yán)格執(zhí)行按時(shí)給藥而非按需給藥保證足夠的給藥劑量，可以預(yù)防其發(fā)生鎮(zhèn)痛間隙缺少評(píng)估及分級(jí)的工具有效的治療藥物包括阿片類、三環(huán)類抗抑郁藥、抗痙攣藥以及選擇性的去甲腎上腺素再攝取抑制劑等也

12、有一些推薦的預(yù)防用藥，如谷胱甘肽、鈣鎂合劑等，但療效有限發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素包括：糖尿病病史，甲減，既往存在的神經(jīng)病理性疼痛，以及酒精成癮者化療所致的周圍神經(jīng)病變特殊的注意事項(xiàng)阿片類藥物誘導(dǎo)的痛覺過敏阿片類藥物與腫瘤復(fù)發(fā)阿片類藥物的基因多態(tài)性癌痛治療案例分享患者，女，52歲臨床診斷： 右乳腺癌綜合治療后復(fù)發(fā)（左鎖骨上下、縱膈淋巴結(jié)、胸膜、多發(fā)骨）病情及治療情況：2008.11行右乳腺癌改良根治術(shù)+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后病檢示浸潤(rùn)性導(dǎo)癌。2012.1診斷乳腺癌復(fù)發(fā)，PET檢查示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腺癌。于2012.0107行GP6周期化療，并于第四周期后行放療，第六周期后行S-1維持化療1周期。后復(fù)查CEA逐漸升高。自2012.12開始感高熱5天伴左頸部及左上肢腫脹疼痛，五月入院后，給予芬太尼貼劑、口服樂瑞卡及乙哌立松片，患者疼痛明顯改善，NRS 12分。目前用藥：芬太尼貼劑29.4 mg q72h貼皮加巴噴丁100mg tid po乙哌立松50mg bid po癌痛治療案例分享申請(qǐng)會(huì)診理由和目的：現(xiàn)在患者疼痛控制尚