1、PAGE PAGE 16神經(jīng)性厭食癥病人的護理神經(jīng)性厭食癥（Anorexia Nervosa, AN）是一種以病態(tài)的對肥胖的恐懼、體像障礙（body-image disorder）、過分追求苗條為特點的一種進食障礙，其表現(xiàn)涉及生理、行為及心理活動各個方面。此類病人大多數(shù)為年輕女性，起病年齡通常在1030歲之間，其中85%左右在1320歲之間起病，高峰年齡為1718歲。病人一般開始時只是普通的節(jié)食，之后出現(xiàn)失控，其核心的心理特征是特有的關(guān)于體型和體重的超價觀念。病人可能對自己的身體有歪曲的體象，即使體重過低仍認(rèn)為自己太胖。為了追求苗條，病人可能采取節(jié)食、禁食、引吐、過度運動、濫用瀉藥等方式?！静?/p>

2、例】病人HY，女性，16歲，高一學(xué)生，持續(xù)節(jié)食，伴頻繁暴食并引吐、消瘦、頻繁暈厥、閉經(jīng)、成績下降、社交退縮、情緒低落，持續(xù)1年余。一、診療過程中的臨床護理（一）入院時1診療情況 據(jù)病人家屬介紹，病人性格內(nèi)向，敏感，自尊心強，上小學(xué)時學(xué)習(xí)成績一直是班里前三名，一直是班里的班長。 在上小學(xué)時，病人體型較胖，曾被班里的男同學(xué)取笑，為此氣惱，但從未向家人和老師提及，僅對自己的好朋友哭訴過。到了初二時，病人的發(fā)育速度較快，體重（75Kg）和身高（170cm）明顯增加，出現(xiàn)第二性征、初潮，班里的男同學(xué)給起了“傻大個”的外號，為此經(jīng)?？奁?，學(xué)習(xí)成績開始下降，從前五名下降至十八名。病人上網(wǎng)搜索減肥方法，開始每

3、日節(jié)食，早飯不吃，晚上僅吃一個蘋果，不吃薯片、肉類（尤其是肥肉），其間偶爾出現(xiàn)幾次暴飲暴食，進食后自行催吐，每天下課后在學(xué)校堅持跑5000米。持續(xù)一年后，病人體型明顯改善，體重降至55Kg，身高長到172cm，班中同學(xué)對其刮目相看，部分女同學(xué)也開始效仿，病人為此感到驕傲，此時病人的成績也有所提升（升至前十名）。進入初三后，學(xué)習(xí)壓力開始增加，病人依舊節(jié)食并堅持長跑，體重降至48Kg（身高173cm）。偶爾在上課時出現(xiàn)暈厥，出現(xiàn)閉經(jīng)，記憶力下降，學(xué)習(xí)吃力，家人曾帶病人在綜合性醫(yī)院就診，檢查結(jié)果未見明顯異常，醫(yī)生建議增加營養(yǎng)攝入，停止節(jié)食。病人對醫(yī)生的建議并不在意，訴對自己的體型并不滿意，認(rèn)為再瘦一

4、點更好，堅持自己的減肥計劃，家人并未在意。初中升高中考試，病人只考了520分，只能上周邊一般的高中，病人為此情緒低落，自責(zé)，每日哭泣，不愿意見人，拒絕進食，家人反復(fù)勸說下能進食一點，待家人離開便悄悄吐了。臨近開學(xué)，病人的體重已降至40kg，病人有時趁家人不在大量進食薯片、炸雞、牛奶，進食后又自行引吐，并使用瀉藥清理腸道。開學(xué)時，病人的體重已降至39kg，病人感覺到新同學(xué)都用異樣的眼光在看自己，不愿意與自己交往，病人上課時不能集中注意力、記憶力差、經(jīng)常獨自哭泣，不愿意上課，不肯見外人。家屬一旦要求病人多吃點，病人就以死相逼，家屬無奈只好放棄。家屬曾帶病人求治多家綜合醫(yī)院，病人均不接受治療，也拒絕

5、去看心理醫(yī)生，甚至為此出現(xiàn)自傷行為，將自己的手腕割破，家屬無奈之下通過110將病人強制送入精神科醫(yī)院診治。 入院時，病人在多人強制下步入病房，接觸不合作，情緒激動，表情憤怒，大呼“我沒有病，你們別害我”。給予級護理。生命體征：體溫35.8、脈搏60次/分、血壓90/50mmHg、呼吸18次/分，意識清楚。病人已連續(xù)7天未排大便，每日小便量少，生活尚可自行料理。既往史：無重大軀體疾病史，無傳染病史家族史：兩代三系無精神異常史個人史：母親孕期體健，足月順產(chǎn)，幼時生長發(fā)育正常，7歲入學(xué)，學(xué)習(xí)成績一般。體格檢查及實驗室檢查：病人消瘦面容，舌苔厚，雙乳扁平，可見心尖搏動，舟狀腹，皮膚彈性差，左手腕部可見

6、一4cm的疤痕，指甲縱紋多無光澤，BMI13.03；生命體征：體溫35.8、脈搏60次/分、血壓90/50mmHg、呼吸18次/分；神經(jīng)系統(tǒng)未見異常；實驗室檢查：WBC 3.2*109/L，K+3.1mmol/L，Na+130mmol/L，Hb8g/L，血清總蛋白50g/L精神檢查：病人意識清晰，接觸被動，哭泣，語音語調(diào)低，害怕體重增加，訴“我只是想減掉身上多余的脂肪，我沒病”，未發(fā)現(xiàn)幻覺、妄想，智力正常。診斷：進食障礙 神經(jīng)性厭食2護理評估大多數(shù)神經(jīng)性厭食癥病人不愿意到精神科就診，因此，護理人員評估過程中首先要和病人建立良好的治療性溝通關(guān)系，仔細傾聽病人的觀點，理解病人的行為和顧慮。護士應(yīng)該

7、收集關(guān)于疾病進展的完整病史，了解病人目前的進食和控制體重的方式，還有病人對體重的看法，必要時還需要與病人的家屬進行溝通。此外，還需要專注病人的情緒，尤其是抑郁癥狀，評估病人的營養(yǎng)狀況，生活自理能力，是否存在強迫癥狀。同時，關(guān)注病人的血常規(guī)和血生化檢查結(jié)果，病人的排泄情況。（1）生理評估：了解病人通常一天吃什么，她試圖限制飲食到何種程度；她進食有模式嗎，該模式有無變化，進食是否儀式化；她回避特殊食物嗎，如果是，為什么；她限制進食液體食物嗎；她暴食嗎，暴食是計劃中的嗎，如何開始的，怎樣結(jié)束的，多久發(fā)生一次；她自我引吐嗎，如果是，她是怎樣做的，她吐血嗎，吐后她喝大量的水清洗嗎；她服用瀉藥、利尿劑、催

8、吐劑、食欲抑制劑嗎，用后有什么效果；她咀嚼并吐掉食物嗎，她每次禁食的時間有多長；在其他人面前她進食嗎；她鍛煉嗎，每次鍛煉的程度如何。（2）心理評估：她節(jié)食的動機是什么；當(dāng)她饑餓或急于進食時的體驗是怎樣的；她在節(jié)食或暴食引吐、鍛煉時，是否感覺到失控，是否有成就感；她對體重增加的感受是什么；她認(rèn)為自己的理想體型是怎樣的，目前的體型與理想體型之間有哪些差距；如果別人說她太瘦了，她會有什么樣的感受；病人是否存在情感低落；她有犯罪感或自我厭惡感嗎，如果有，是什么原因?qū)е滤a(chǎn)生這種感覺的；她有無自殺/自傷的企圖；她對治療的態(tài)度如何；她對未來有何打算。常用的評估量表包括：焦慮自評量表（SAS），明尼蘇達多項

9、人格測驗（MMPI），癥狀自我評定量表（SCL-90），自知力與治療態(tài)度問卷（ITAQ），護士用自殺風(fēng)險評估量表（NGASR）。（3）社會評估：她愿意和誰一起討論節(jié)食/體重的問題，她周圍的朋友是否有類似的問題；她目前的社交狀況；她是否感受到父母的擔(dān)憂，她父母對病人目前的情況持何種態(tài)度；她父母或她的朋友對她關(guān)注嗎；學(xué)校的老師和同學(xué)會如何看待她的問題。3思維提示（1）營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）：BMI13.03，皮膚彈性差，貧血，血清總蛋白低于正常范圍（2）便秘：入院前一周內(nèi)未排便（3）自我形象紊亂：體型消瘦，仍堅持減肥，認(rèn)為只有減掉身上的所有脂肪才算完美（4）焦慮/恐懼：過分擔(dān)心自己的體重會增加

10、，與新同學(xué)相處感覺緊張，新的住院環(huán)境，面臨強制治療的可能（5）有自殺/自傷的危險：手腕有自傷疤痕，不接受強制入院治療，擔(dān)心被強制喂食（6）無自知力，遵守治療方案無效：多次就診無效，不認(rèn)為自己的行為超越了正常人理解的范圍（7）不合作：無自知力，憤怒，拒絕接受治療（8）社交孤立：抑郁，自卑，不愿意接觸他人，感覺同學(xué)們不愿意與自己交往（9）知識缺乏：缺乏正常人的審美觀，以自我感受作為減肥的標(biāo)準(zhǔn)4.護理思維與實施方案此時病人處于不合作狀態(tài)，對精神科住院環(huán)境的陌生感以及擔(dān)心被強制治療、強制喂食，存在明顯的焦慮、恐懼及無能為力感。因此，此階段的護理思維與實施方案重點是：（1）介紹環(huán)境，介紹醫(yī)護人員，簡單介

11、紹此次住院的目的；（2）傾聽病人的感受，了解病人的動機，建立良好的治療性護患關(guān)系；（3）遵醫(yī)囑逐漸增加病人的營養(yǎng)攝入；（4）通過風(fēng)險評估，保證病人的安全；（5）通過合理認(rèn)知和健康宣教，幫助病人重樹自我形象；（6）提供社交技能方面的宣教。護理目標(biāo)：2周后病人的體重增加2Kg，能按醫(yī)囑每日進食護理措施：營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）1. 介紹住院環(huán)境，介紹主管醫(yī)生與責(zé)任護士，介紹治療的過程與重要性2. 傾聽病人對節(jié)食的感受，掌握病人節(jié)食的動機以及病人對形體審美的觀點，建立良好的治療性溝通關(guān)系。3. 按醫(yī)囑給予開始給予少量流質(zhì)飲食，前三天每日三次，每次200ml左右；46天給予流質(zhì)飲食，每日5次，每次2

12、00ml；79天后三餐改為半流飲食，每次34兩，增加水果攝入；第10天開始改為普食。同時，按需給予胃腸外營養(yǎng)，補充電解質(zhì)4. 如病人拒食可以先行勸說，必要時在家屬知情同意的前提下遵醫(yī)囑給予留置胃管，通過胃管進食。BMI13.03；貧血；皮膚彈性差，血清總蛋白低于正常值5. 與心理醫(yī)生一起尋找節(jié)食過程中的心理動機沖突，按動機訪談的方式幫助病人糾正認(rèn)知過程中的誤區(qū)。6. 當(dāng)病人意識到需要改變目前現(xiàn)狀時，與病人建立進食行動契約，當(dāng)病人出現(xiàn)積極行動時，及時給與鼓勵和肯定。7. 觀察病人在進食后的表現(xiàn)，傾聽病人的感受，警惕病人入廁引吐。為防止病人自行引吐，在進食前請病人提前排空二便，進食后在病室觀察1小

13、時。8. 每日測量體重與腰圍，評估皮膚營養(yǎng)狀況護理目標(biāo)：病人入院一周內(nèi)能自行排便，一周后形成規(guī)律的排便便秘護理措施：做好排便護理。1通過叩診、觸診檢查病人的結(jié)腸區(qū)域是否存在糞便郁結(jié)，了解病人在過去7天內(nèi)是否出現(xiàn)過便意2. 如存在糞便郁結(jié)，則遵醫(yī)囑給予人工協(xié)助排便，可口服2030ml石蠟油或者使用甘油灌腸劑3. 講解規(guī)律排便的重要性，取得病人的配合患者入院前一周內(nèi)未排便3. 早晨起床后30分鐘內(nèi)，囑病人空腹飲溫水300500ml，之后如廁4. 在病人的飲食中增加不可溶膳食纖維的含量，如綠葉菜、芒果等5. 指導(dǎo)病人掌握腹部按摩的方法，以肚臍為中心，自下而上順時針按摩腹部6. 進行適當(dāng)?shù)倪\動，如每天

14、20分鐘左右的快步走自我形象紊亂護理目標(biāo)：病人能對自身的形體進行客觀的評價，能接受健康美的理念護理措施：做好心理護理與健康宣教1掌握病人的審美觀以及病人節(jié)厭食的動機、病人在持續(xù)節(jié)食減肥過程中心理變化2. 引導(dǎo)病人回憶其同學(xué)、老師、家人對其持續(xù)減肥的態(tài)度變化，病人對這種變化的感受3. 與心理治療師一起對病人厭食的動機沖突進行分析，指導(dǎo)病人對厭食的利弊進行評價4. 與病人一起討論什么是健康美，講解健康美的相關(guān)知識，強調(diào)“健康才是美”的理念5. 關(guān)注病人的情緒變化，尤其是焦慮和抑郁體型消瘦，仍堅持減肥，認(rèn)為只有減掉身上的所有脂肪才算完美6. 幫助病人重塑符合健康美的自我形象，與病人一起制定達到健康美

15、的目標(biāo)值，如體重達到50kg、皮膚有光澤、月經(jīng)周期規(guī)律等。7. 正性的自我對話：正性的自我對話可以增加病人的自我認(rèn)同感。如“這才健康美，我可以做到”、“我可以控制”、“吃飯是一件非常普通的事情，我不需要罪惡感”等。病人甚至可以將這些正性對話寫下來，隨身攜帶。護理目標(biāo)：病人的焦慮/恐懼情緒緩解。護理措施：進行情緒疏導(dǎo)，提供心理支持1為病人提供心理支持：傾聽病人的感受，鼓勵病人進行情感表達，介紹病區(qū)病人、工作人員以及未來的治療過程，解釋強制治療，取得病人的合作，為病人提供安全保證。焦慮/恐懼2在病人因軀體不適而痛苦時要注意傾聽，酌情陪伴并幫助病人減輕或解除不適。3幫助病人及時發(fā)現(xiàn)軀體癥狀先兆，酌情

16、提供安撫，避免過分地提供照顧。過分擔(dān)心自己的體重會增加，與新同學(xué)相處感覺緊張，新的住院環(huán)境，面臨強制治療的可能4幫助病人學(xué)習(xí)放松技巧：如冥想、氣功、太極拳、漸進性肌肉松弛訓(xùn)練、呼吸放松等都是十分有效的方法。放松訓(xùn)練可以讓病人感受肌肉的緊張和放松的狀態(tài)，使病人頭腦更加清醒，注意力更加集中和保持良好的想象力，減輕焦慮情緒。5增加活動：增加活動可以通過放松肌肉、增加代謝和減輕壓力來減輕焦慮癥狀。護士可以與病人一起制定規(guī)律的活動計劃，如每天2040分鐘的健身操、舞蹈、快步走等，常規(guī)的散步也是很好的選擇。6. 反復(fù)強調(diào)病人的能力和優(yōu)勢，鼓勵病人敢于面對內(nèi)心的恐懼，與病人一起尋找解決的方法，經(jīng)常告訴病人她

17、的進展，及時表揚鼓勵，增強病人的自信心，減輕病人的擔(dān)憂和無助感。7遵醫(yī)囑給予藥物治療，如抗焦慮藥（勞拉西泮、阿普唑侖）、抗抑郁藥（舍曲林、米氮平）等。注意觀察藥物的治療作用與不良反應(yīng)。護理目標(biāo)：病人未出現(xiàn)自殺/自傷的行動結(jié)果，能向護士及時反饋自殺/自傷的意圖有自殺/自傷的危險護理措施：保證病人的安全1對病人進行自殺/自傷風(fēng)險評估，其結(jié)果為中度危險。此時，護士應(yīng)為病人提供安全的治療環(huán)境，避免危險物品帶入病房。2. 住院第一周，每天評估自殺/自傷的風(fēng)險，住院第二周，如風(fēng)險下降則每周評估一次。手腕有自傷疤痕，不接受強制入院治療，擔(dān)心被強制喂食3入院健康教育：介紹強制住院的必要性及條件體重降低到危險水

18、平；體重下降迅速；存在嚴(yán)重的抑郁；院外治療失敗。介紹治療過程，爭取病人的合作。4及時了解病人住院/治療感受，鼓勵病人表達內(nèi)心的想法5在與病人建立良好的溝通關(guān)系的基礎(chǔ)上，與病人討論“如果我要自殺/自傷，我會采取哪些措施”；與病人一起制定“不發(fā)生自殺/自傷行為的契約”護理目標(biāo)：病人接受“厭食行為”是一種精神病態(tài)的表現(xiàn)，能與醫(yī)護人員一起執(zhí)行治療護理方案護理措施：幫助病人恢復(fù)自知力無自知力/遵守治療方案無效1建立良好的治療性溝通關(guān)系，取得病人的信任2. 了解病人對治療的態(tài)度、拒絕治療的動機，了解病人既往的治療經(jīng)歷以及病人對它們的感受，了解病人對自身厭食狀態(tài)的看法，周圍人對病人接受治療的態(tài)度。多次就診無

19、效，不認(rèn)為自己的行為超越了正常人理解的范圍3. 病人認(rèn)為自己的厭食行為屬于減肥的范疇，之所以拒絕治療是因為擔(dān)心自己的體重會迅速反彈，回到“傻大個”的狀態(tài)，她不愿意被別人叫成“傻大個”，她堅信苗條就是“瘦”、是“身體里不應(yīng)該有多余的脂肪”，絕大多數(shù)人都是喜歡“苗條的”，持續(xù)的節(jié)食/禁食可以做到。病人同時表示一旦自己開始吃東西就會有一種罪惡感，盡管有時非常餓，但是一想到進食后的罪惡感，就盡量不吃，即便吃了也會馬上吐出來。病人表示周圍人都勸自己去看醫(yī)生或者增加進食量，自己對他人的看法（尤其是老師和同學(xué)）還是比較在意的，但自己認(rèn)為還沒有達到令自己滿意的狀態(tài)，有時自己無法控制。病人的學(xué)習(xí)能力較強。4.

20、與心理醫(yī)生一起幫助病人建立合理化的認(rèn)知，具體方法可參見護理心理學(xué)，分析病人存在的動機沖突，幫助病人客觀的評價自己的癥狀。5. 進行健康宣教，講解神經(jīng)性厭食癥的臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)后；介紹成功的治療案例；組織病人交流會6. 宣教及心理干預(yù)后，用110的劃線評分來評估病人接受治療的信心以及她對治療重要性的看法。不合作護理目標(biāo)：病人能夠配合治療，了解治療的重要性護理措施：幫助病人樹立對治療的認(rèn)識無自知力，憤怒，拒絕接受治療具體措施請參見“無自知力/遵守治療方案無效”的護理措施護理目標(biāo)：病人能主動參加病房組織的集體活動護理措施：1. 通過評估我們發(fā)現(xiàn)病人性格內(nèi)向，敏感，學(xué)習(xí)能力強，愛好舞蹈，做過班長，有

21、較好的社交技能。社交孤立2. 鼓勵病人參加神經(jīng)性厭食癥病人的集體晤談，從參加集體活動開始，慢慢過渡到在交流過程中發(fā)言，請病人記住參加晤談的病人。當(dāng)病人能夠做到主動發(fā)言后，鼓勵病人組織下一次集體晤談抑郁，自卑，不愿意接觸他人，感覺同學(xué)們不愿意與自己交往3. 鼓勵病人與其他疾病的病人進行接觸，鼓勵病人參加醫(yī)院組織的舞蹈治療，通過舞蹈治療，病人能學(xué)會通過非言語方式表達自己的一些想法和感受，同時還能起到緩解焦慮、抑郁的作用4. 觀察病人的情緒變化，尤其是抑郁情緒，防止病人出現(xiàn)意外。5. 觀察病人在家屬探視時的表現(xiàn)，評估是否存在家庭內(nèi)溝通困難的問題。觀察發(fā)現(xiàn)，病人在探視時與父母話少，反而同學(xué)和老師來的時

22、候話比較多，這提示我們需要對病人的家庭實施整體干預(yù)。知識缺乏護理目標(biāo)：病人能夠樹立正確的審美觀，知道健康美的含義，并愿意為之改變?nèi)狈φ５膶徝烙^，以自我感受作為減肥的標(biāo)準(zhǔn)護理措施：對病人進行相關(guān)的宣教與輔導(dǎo)具體措施請參見“自我形象紊亂”和“無自知力”的護理措施（二）住院過程中1.診療情況 病人入院2周后，經(jīng)服用抗抑郁藥物治療，飲食治療，病情好轉(zhuǎn)。其護理級別在入院1周后改為級。病人開始對責(zé)任護士和主管醫(yī)生建立起信任感，主動他們進行交流，體重增加至41.5Kg。病人生活自理，衣著整潔，對治療護理合作，生命體征正常，排便不規(guī)律，經(jīng)常腹瀉，小便正常，皮膚彈性較前有所改善，血常規(guī)及血生化檢查結(jié)果顯示：W

23、BC 4.0*109/L，K+3.5mmol/L，Na+136mmol/L，Hb8.5g/L，血清總蛋白55g/L。舍曲林50mg/Qd。體格檢查及實驗室檢查：體瘦，經(jīng)常腹瀉，WBC 4.0*109/L，K+3.5mmol/L，Na+136mmol/L，Hb8.5g/L，血清總蛋白55g/L。其他各項指標(biāo)均無明顯異常。精神檢查：病人意識清晰，儀態(tài)端正，接觸合作，對答切題，對治療和護理不再抵觸，能接受住院治療的現(xiàn)實，對自身疾病有一些認(rèn)識，接受健康美的概念，但仍然擔(dān)心進食是否會產(chǎn)生體重急速反彈，病人表示：“一想到體重的問題，總是擔(dān)心，就怕自己無法控制”。病人情緒好轉(zhuǎn)，能主動參加神經(jīng)性厭食癥病人的集

24、體晤談，表現(xiàn)越來越積極。2.護理評估病人經(jīng)過2周的治療護理，病情明顯好轉(zhuǎn)，能按醫(yī)囑進食，未出現(xiàn)引吐行為。針對該病人的病情，繼續(xù)從生理、心理、社會三方面重新進行護理評估，以便及時調(diào)整護理措施。（1）生理評估：病人的體重、皮膚營養(yǎng)情況、生命體征以及血常規(guī)、血生化檢查；抗抑郁藥舍曲林的作用及不良反應(yīng)；病人每日的進食量等（2）心理評估：病人期望達到的體重標(biāo)準(zhǔn)；她的情緒變化，焦慮/恐懼是否緩解；病人進食后的感受，有無罪惡感；她對治療的態(tài)度如何；她對未來有何打算。常用的評估量表包括：焦慮自評量表（SAS），癥狀自我評定量表（SCL-90），自知力與治療態(tài)度問卷（ITAQ）。（3）社會評估：她目前的社交狀況

25、，她與父母的交往方式，她在家是否能充分發(fā)表意見，家庭的決策者是誰；她是否感受到父母的擔(dān)憂，父母對病人目前的情況持何種態(tài)度，他們對疾病的認(rèn)識是怎樣的；她父母或她的朋友對她關(guān)注嗎；學(xué)校的老師和同學(xué)會如何看待她的問題。3思維提示（1）低體重/營養(yǎng)不良：BMI13.70，Hb8.5g/L，皮膚彈性差（2）焦慮：患者擔(dān)心進食后體重失控（3）家庭應(yīng)對無效（妥協(xié)性）：患者從小受嬌慣，自尊心強，說一不二（4）藥物不良反應(yīng)：患者存在惡心、腹瀉等反應(yīng)（5）家屬知識缺乏：不認(rèn)為這是一種精神障礙4. 護理思維與實施方案經(jīng)過2周的藥物治療和護理，病人的體重按計劃開始增加，病人對疾病有了一定的認(rèn)識，能配合并參與治療，未出

26、現(xiàn)引吐行為，情緒比較穩(wěn)定，未見自殺/自傷行為，無自傷/自殺企圖。此時病人的BMI達到13.70，但距離標(biāo)準(zhǔn)體重指數(shù)仍有相當(dāng)大的差距。另外，病人對體重增加后的擔(dān)憂一直未消除，她與父母之間的溝通比較差，服用舍曲林后出現(xiàn)了惡心、間斷腹瀉的問題。通過了解病人的父母對神經(jīng)性厭食癥并沒有多少認(rèn)識，比較嬌慣孩子。此階段的護理思維與實施方案重點為密切觀察病人的體重變化，舍曲林的藥物不良反應(yīng)，焦慮情緒以及對病人的家庭成員進行相關(guān)的干預(yù)/指導(dǎo)。低體重營養(yǎng)不良護理目標(biāo)：病人每周體重增加0.51Kg，最終達到病人預(yù)期的55Kg標(biāo)準(zhǔn)護理措施：做好飲食護理1. 病人期望體重增加到55Kg，這是她初三時的體重，當(dāng)時病人的自

27、我感受是最好的。2. 遵醫(yī)囑將普食改為高蛋白飲食，增加蛋白質(zhì)的攝入BMI13.70Hb8.5g/L皮膚彈性差3. 為病人提供約12552J的平衡飲食，每天34餐，在兩餐間隔中為病人安排水果4. 家屬可以為病人帶一餐，病人可選擇自己愛吃的食物5. 每日測量體重與腰圍，評估皮膚營養(yǎng)狀況6. 與病人共同制定體重監(jiān)測表，由病人自行填寫，護士定期檢查。護理目標(biāo)：及時發(fā)現(xiàn)和處理藥物不良反應(yīng)。藥物不良反應(yīng)護理措施：給予藥物護理。1告知病人惡心和腹瀉是抗抑郁藥舍曲林的不良反應(yīng)，這種反應(yīng)會隨著服藥時間的延長而逐漸消失，告知病人舍曲林的藥物作用?；颊叱霈F(xiàn)惡心、間斷腹瀉等不良反應(yīng)2. 與病人一起討論解決目前惡心、腹

28、瀉的方法，如增加食物中不可溶膳食纖維的比例，進食酸甜味的食物，如話梅等。3. 腹瀉次數(shù)多的時候，及時聯(lián)系醫(yī)生，給予相應(yīng)的處理，囑病人多飲水或淡鹽水。4. 監(jiān)測體重變化護理目標(biāo)：病人的焦慮/恐懼情緒緩解。護理措施：進行情緒疏導(dǎo)，提供心理支持焦慮/恐懼1為病人提供心理支持：傾聽病人的感受，理解病人的擔(dān)憂，與病人一起討論未來的打算或制定保持體重的計劃?；颊邠?dān)心進食后體重失控2當(dāng)病人出現(xiàn)焦慮/恐懼情緒時，指導(dǎo)病人進行漸進式肌肉松弛訓(xùn)練（參見護理心理學(xué)），讓病人體驗肌肉的緊張和放松的狀態(tài)，減輕焦慮情緒。3反復(fù)強調(diào)病人的能力和優(yōu)勢，組織神經(jīng)性厭食癥病人的集體晤談，分享彼此的感受，獲得病友的幫助和支持。4焦

29、慮情緒嚴(yán)重時，可遵醫(yī)囑給予抗焦慮藥，如勞拉西泮、阿普唑侖等。護理目標(biāo)：病人和家屬掌握應(yīng)對疾病的知識和方法護理措施：進行家庭干預(yù)家庭應(yīng)對無效1了解病人及其父母在面對疾病時的應(yīng)對方式，家庭決策模式患者從小受嬌慣，自尊心強，說一不二2評估的結(jié)果：病人從小被嬌生慣養(yǎng)，自尊心強，說一不二，家庭決策以病人的需求為主，父親始終站在孩子一邊，母親有時發(fā)表反對意見，但最終結(jié)果還是由孩子的父親定奪。病人的父母對神經(jīng)性厭食并無太多認(rèn)識，不認(rèn)為這是一種精神異常的表現(xiàn)。目前，病人還處于青春叛逆期，說話、行事方式經(jīng)常與父母格格不入。3與心理醫(yī)生一起為病人和其父母搭建溝通橋梁，通過此次患病經(jīng)歷去相互理解，找到病人和其父母尋

30、求改變的動機，強化病人和家屬對自身優(yōu)勢的認(rèn)知，提供神經(jīng)性厭食疾病方面的相關(guān)資料。家屬知識缺乏護理目標(biāo)：病人家屬掌握神經(jīng)性厭食癥的相關(guān)信息以及家庭護理方法護理措施：對病人家屬進行相關(guān)的宣教與輔導(dǎo)不認(rèn)為這是一種精神障礙1. 講解神經(jīng)性厭食癥的起病原因，臨床表現(xiàn)，主要的治療方法2. 講解如何輔導(dǎo)病人對神經(jīng)性厭食進行合理的認(rèn)知3. 講解神經(jīng)性厭食癥復(fù)發(fā)的征兆，演示病人出現(xiàn)意外（噎食、虛脫、自殺/自傷）的緊急處理方法（三）出院前1診療情況 病人住院6周了，經(jīng)飲食治療、舍曲林治療、心理治療和整體護理后，病情好轉(zhuǎn)。其護理級別在入院3周后改為三級。病人開始主動進食，能主動與病友和醫(yī)護人員進行交流，體重增加至4

31、6Kg。病人生活自理，衣著整潔，對治療護理合作，生命體征正常，排便規(guī)律，小便正常，腹瀉好轉(zhuǎn)，皮膚彈性好，面色紅潤，血常規(guī)及血生化檢查結(jié)果顯示：WBC 4.2*109/L，K+3.6mmol/L，Na+138mmol/L，Hb11.0g/L，血清總蛋白65g/L。舍曲林50mg/Qd。體格檢查及實驗室檢查：體重增加至46Kg，WBC 4.2*109/L，K+3.6mmol/L，Na+138mmol/L，Hb11.0g/L，血清總蛋白65g/L。其他各項指標(biāo)均無明顯異常。精神檢查：病人意識清晰，儀態(tài)端正，接觸主動，對答切題，表情自然，能主動參與到各項治療和護理中，對自身疾病有部分認(rèn)識，接受健康美的

32、概念，對未來出院后的飲食調(diào)整有信心，相信自己能處理好體重、進食以及健康三者之間的關(guān)系，病人表示：“希望能盡快回家，回學(xué)校上課”。2.護理評估病人住院5周，體重按計劃穩(wěn)步增加，抑郁情緒改善，即將出院。目前病人的BMI15.37，仍低于正常標(biāo)準(zhǔn)，由于與責(zé)任護士建立了良好的溝通關(guān)系，病人對責(zé)任護士產(chǎn)生了依賴，對即將出院表現(xiàn)出焦慮，總問責(zé)任護士“我出院后該怎么辦？還能給你們打電話嗎？如果同學(xué)們瞧不起我怎么辦？”除此之外，護士還應(yīng)該評估病人的家庭支持力度，病人出院后面臨哪些壓力源，影響該病人復(fù)發(fā)的因素有哪些，病人對于這些導(dǎo)致復(fù)發(fā)的因素有無解決思路等。3思維提示（1）低體重/營養(yǎng)不良：BMI15.37（2

33、）分離性焦慮：患者有分離的不適情緒4護理思維與實施方案病人經(jīng)過精心治療和護理，病情已逐步穩(wěn)定，將正式出院。因此，此時的護理思維與實施方案重點為病人和家屬做好出院指導(dǎo)，使其能正確面對分離的現(xiàn)實，提高對疾病進行自我管理的信心。低體重營養(yǎng)不良護理目標(biāo)：病人出院后體重能逐漸增加至55Kg，并穩(wěn)定在這一水平護理措施：制定出院后的飲食與運動計劃1. 與病人一起制定出院后的飲食與運動計劃，請病人的父母參與到這個計劃中2. 病人按計劃進行和運動，每日監(jiān)測體重，并記錄體重變化，記錄自我感受以及周圍人對自己改變的看法BMI15.373. 指導(dǎo)病人掌握處理復(fù)發(fā)的護理策略4. 病人的父母能按護士指導(dǎo)提供平衡的飲食5. 護士每隔一周進行電話隨訪，傾聽病人的感受，鼓勵病人堅持下去。分離性焦慮護理目標(biāo)：病人能接受分離的現(xiàn)實，未出現(xiàn)不適情緒。護理措施：提供心理支持。1理解病人對于分離的失落感，坦誠地與病人討論并幫助其應(yīng)對這種感受。病人有分離的不適情緒2加強與病人的交流與溝通，引導(dǎo)病人如何面對現(xiàn)實，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。3告知病人根據(jù)醫(yī)囑定期隨訪。二、護理評價病人從入院到出院，經(jīng)歷了連續(xù)系統(tǒng)的護理評估和有針