1、心肌損傷標記物和amiPART1:心肌壞死生化標記物感 染高血壓心肌損害心功能衰如何診斷？AMI瓣膜病先心病其他：中毒，免疫肺高壓概述 心臟疾病心臟損害心電紊亂EKGClassical “cardiac” markers (70s/80s)- GOT- a-HBDH（hydroxybutyrate dehydrogenase，羥丁酸脫氫酶）- Lactat Dehydrogenase (LDH, LD)- Lactat Dehydrogenase Isoenzyme 1 (LD1)- Creatin Kinase (CK) activity（肌酸激酶活性）- CK-MB activity（肌酸

2、激酶同工酶活性）New cardiac markers (90s)- CK-MB mass（肌酸激酶同工酶）- Myoglobin（肌紅蛋白）- Troponins (TnT TnI)（定性檢查定量）The new gold standard in the new millenium (2000 +): Troponins (TnT TnI 定量) Biochemical Markers for AMI:The past and the future心臟損傷標記物Release kinetics of biochemical markers after AMI50201510512243648

3、7268607HoursDaysafter onset of chest painTroponin TTroponin ICK/CK-MB activityMyoglobinCK-MB massMultipes of upper reference limit晚近的臨床應用芝加哥洛約拉大學臨床比較：CK-MB mass比較CK-MB和CK-MBactivity：出現至異常時間、上升至峰值、峰值持續時間、下降至正常時間明顯縮短cTnI比較cTnT：可重復性、對肝素穩定性好；可標本采集后30min內完成檢查。cTnI存在形式：游離cTnI 游離cTnT二聚體復合物 cTnITnC二聚體復合物 cT

4、nIcTnT三聚體 cTnTcTnITnC還原/氧化cTnI磷酸化/非磷酸化cTnI片段。心肌肌原纖維細胞質血液cTnI（游離）cTnTcTnI-T-CcTnIcTnCcTnT+cTnI-CcTnTcTnI-CTroponins I:監測方法：（推薦方法）AxSYM troponin I（美國雅培公司的AXSYM）三個單克隆抗體結合在troponin I分子穩定的部位兩個單克隆抗體包裹微粒一個單克隆抗體使之產生變化12440 414987 91210mAb1mAb2mAb3微粒體抗體：mAb2 & mAb3結合點抗體：mAb1N-termC-termPART1 總結癥狀+體征檢查：EKG+胸片

5、+hsCRP+血常規 +cTn I+CK-MB MASS +D-Dimer正常復查陰性可排除AMI異常AMI進入抗凝與再血管化資料正常排除：DVT+PE心血管超聲胸痛/胸悶&心慌ACS？PART2:心功能損害生化標記物BNP家族的生物化學Natriuretic Peptide,NP（鈉尿肽）家族ANP or ANF：Atrial natriuretic peptide (ANP), atrial natriuretic factor (ANF), atrial natriuretic hormone (ANH)，主要表達于心室BNP:主要在心室表達，在血漿中的半衰期長于ANP。左心室功能不全時

6、,由于心肌擴張而快速合成與釋放入血. CNP:c-type natriuretic pep-tide 主要表達在血管組織。 明確的功能尚不清楚Urodilatin：在腎臟產生，隨尿液分泌排泄。明確的功能尚不清楚COOHHPLGSPGSASYTLRAPRSPKMVQGSGCFCRKMDRISSSSGLCCKVLRRHH2N11070768090100108裂解H2NCOOHSPKMVQGSGCFCRKMDRISSSSGLCCKVLRRHCOOHH2NHPLGSPGSASYTLRAPR1107076proBNP BNPN端-proBNPBNP家族的生物化學由proBNP裂解為 NT-proBNP和

7、 BNPpro-BNP (aa1 - aa108)BNP (aa77 - aa108)NT-proBNP (aa1 - aa76)心肌細胞pre-proBNP血液信號序列proBNP NT-proBNPBNP-26 amino acid 108-26 -11 1081 7677 108BNP家族的生物化學：由proBNP裂解為 NT-proBNP和 BNPNT-proBNP ： N-端腦鈉肽前體ANPNT-proANPBNPNT-proBNPCNP28983.08210.615 有 無2.5602014032763.4658.457 心 室 有 無2060 1206.515222.199血管內

8、皮 有?8氨基酸分子量 (Dalton)合成部位生物活性在血漿中的半衰期( 分鐘)血漿濃度 *(pmol/L)*健康人心房及部分心室鈉尿肽家族比較BNP的生理功能參與鈉調節、維持血壓動態平衡的組織促利尿、排鈉擴血管拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）充血性/慢性心衰患者血中BNP含量增高臨床應用的可比性好更長的半衰期: 60 - 120 分鐘更高的血漿濃度: 更容易檢測更低的個體變異更好的體外穩定性: 對標本運送、保存等非常重要不受生理性節律影響不受標本采集條件(臥、坐、運動后）限制不受標本類型（血清、各種血漿）影響NT-pro BNP無生理功能NT-proBNP 在CHF中作為預后指

9、標與LVEF的比較NT-proBNP 245 pmol/L 245 p mol /L 隨訪(月)生存率 %025507510001224LVEF 20 % 20 % 隨訪 (月)生存率 % 025507510001224(%)Elecsys proBNP 研究數據顯示：濃度與心衰分級的關系Elecsys proBNP: NT-proBNP中位值濃度 (pg/ml)NYHA（紐約心臟協會） 心衰分級271762453781747數據來自2001年12月評測報告Elecsys proBNP 臨床應用NT-proBNP與心肌梗塞部位的相關性Elecsys proBNP: NT-proBNP中位值濃度

10、 (pg/ml)男女梗塞部位p-MI = 后壁心梗a-MI = 前壁心梗男:n = 367; 136; 82; 23; respectively女:n = 273; 21; 18; 2; respectively數據引自S. Holmer,University Hospital,RegensburgbackElecsys proBNP 臨床應用NT-proBNP作為預后指標 （ 濃度與生存率的關系）NYHA 功能分級III級, 左室射血分數 45, 隨訪 653 273 days. 生存率 %NT-pro BNP p mol/l050100400(19)(24)(39)Elecsys proB

11、NP 臨床應用11021303950607670抗原決定簇 1:捕捉抗體抗原決定簇 2: 檢測抗體N-端 pro BNP Elecsys NT-proBNP 檢測位點NT-proBNP潛在的臨床應用治療效果評估 心臟移植術的指征早期檢測左心室功能不全,利于采取早期有效治療 對不穩定性心絞痛患者、介入治療等進行風險分級分析(可與Troponin T 聯合檢測) 急性心肌梗塞后心肌重塑，個體復原的評估鑒別其他藥物治療后對心臟的毒性作用(如：抗腫瘤、精神病藥物)心源/非心源性疾病的鑒別診斷血清/血漿NT-proBNP水平的變化,可用于評價左心室功能不全的療效Clinical picture + ca

12、se historyX- Ray ( chest)Echocardio-graphyVentriculo-graphyBiochem marker(NT-pro BNP)早期檢測 (敏感度)nofairyesyesyes準確診斷 (特異性)50 %goodgoodgoodgood侵入性/損傷性操作nononoyesno需要大型/昂貴設備 noyesyesyeslimited需要技術經驗yesyesyesesno適用于所有病人yesyesnoyesyes結果回報時間 (min.)15 - 30103030 - 609 - 18檢測成本lowlow - mediummedium - highhig

13、hlow心衰診斷-各種方法的比較NT proBNP是一種敏感、準確、無創、適用范圍廣、快速、低成本的檢測法Suspected heart failurebecause of symptoms and signsHeart failure unlikelynormalAssess presence of cardiac disease by ECG, X-ray or natriuretic peptides W.J. Remme and K. SwedbergEur Heart J 2001; 22:1530, abnormalImaging by Echocardiography (Nucl

14、ear angiography or MRI where available) continuePART 2 總結ESC guidelines 2001: NP to “rule out” heart failure懷疑心臟損害時：EKG+X-RAY+BRNT-proBNP/BNPcTn I / cTnTIncreasedwall pressure功能損害細胞損傷心肌壞死PART2 總結PART 3： 病例分享病例1主訴：（代訴） 突發“右肩部-后背痛”， 伴“胸悶”40分鐘 。病史：男 66歲，吸煙48年、飲酒35年， 夜間陣發性心慌3年，holter：頻發早搏EKG:（急診）EKG：（IC

15、U）ED：捕捉EKG 竇性心律ST 上抬ICU：除顫后捕捉EKG： 竇性心律ST段正常實驗室檢查（心肌“酶”改變）時間3月29日3月30日3月31日4月1日4月2日4月6日T3638.537.737.437.236.8WBC*10-9/L19.99.612.98.88.66.7N(%)75.976.58284.976.574.6PLT*10-9/L252235199173175229CTn-T0.54CKMB（0-25）24.618146.490HR1166658585660SBPi200122130114122101DBPi1166862555654問題：1.觀察指標不確定（臨床）2.化驗室

16、指標不確定（實驗室）3.檢驗結果無厘頭4.無連續性觀察病例 2主訴： 突發“上腹痛”， 伴“胸悶”2小時 ，轉入ICU。病史：男 57歲，農民工，既往健康， 因掉進窨井，呼吸循環衰竭，MOD。 MOD恢復中，進一步檢查：Murphy(+)超聲提示：膽囊炎。EKG:發作前18/5發作時20/5心包炎？5月/1821222728CK7201211254CK-MB4176.444.6cTn-T0.11.21.62實驗室檢查cTn-T變化動態 VS 心電圖210.5028275月18日-28日cTnT檢驗結果18202122cTnTTimecTnT呈上升圖形，而LVEFEKG明顯好轉時Why?!LVEF 50%Release kinetics of biochemical markers after AMI502015105122436487268607HoursDaysafter onset of chest painTroponin T