1、 心肺復蘇技術進展 一 挑戰CPR與ECC在醫學科學中屬于較新的領域流行病學的資料很少，許多診斷與治療推薦的高水平的證據也十分有限最新研究報告，全球SCA的院外平均生存率6%以下臨床研究各種各樣，如終點、力度、對照、轉歸等CPR目標：出院時不伴CNS后遺癥CPR培訓、反應迅速、識別、SCA-CPR、5分鐘內除顫 二 歷史東漢-張仲景(145-208) 金匱要略對縊死復蘇方法詳盡闡述: “安被臥之”平臥體位；“登肩挽發” 患者頭后仰，開放氣道；“以手按據胸上，數動之”，連續胸外心臟按壓；“摩捋臂脛屈伸之”屈伸臂脛，伸展胸廓，助以呼吸；腹部按壓助以通氣和血液回流；“呼吸眼開，而猶引按莫置”，復蘇有

2、效后，強調了不可中斷心臟按壓，直至最終成功。人工呼吸與心臟按壓 Dr. SafarProf.Kouwenhoven2000、2005心血管急救與心肺復蘇指南1947年美國Claude Beek教授首先對一室顫患者進行電擊除顫成功1958年美國Peter Safar 發明了口對口呼吸法，為呼吸復蘇的首選方法1960年William 等發表第一篇有關胸外心臟按壓的論文，被稱為心肺復蘇的里程碑現代復蘇的三大要素：人工呼吸、胸外心臟按壓、電擊除顫初始心律失常院前急救者發現： VF占13%-71%VF來自EMS或者院內資料:在由于心臟病導致心臟驟?；颊咧?，倒地時80%-90%是VF VF轉變為直線時間相

3、對慢大約20%患者在倒地后20分鐘仍為室顫，但是存活機會較低直線 Asystole 成年人心臟直線時被視為垂死 征兆 但對無心臟病者仍有復蘇機會 在兒童，直線常見SA發生時間易發生早晨，傍晚顯示活動和環境觸發起床：Bp增高，HR增快，HRV，血小板聚集寒冷，酒精，精神心理促發星期一，工作壓力，冬季SA發生場所2/3 SA發生在家中63%未有目擊者病理生理由急性冠脈血栓致心肌缺血致心律失常心肌疤痕導致心律失常尸檢證實50%SA有冠脈阻塞，血栓或粥樣斑塊破裂植物神經系統HRV，在AMI后SDNN與死亡率密切相關 壓力反射敏感性下降與死亡率相關二者是預測CAD總死亡率的獨立指標，但未有與SA相關的證

4、據遠期存活預測指標資料報道差異很大5年存活率41%-77%AMI復蘇成功者存活率好遠期存活率與年齡，EF，MI史，心衰體征相關四 病例報告住院號： 469142 陳奇松 男 64歲 樂清人 農民 近兩年來有反復胸悶、活動后呼吸費力，曾在我院心內科就診，具體診斷用藥不詳，服藥不規則有高血壓病2年，未正規服藥 患者于2007年7月25日中午飲白酒半斤后出現胸悶不適、呼吸費力2小時來我院門診，無胸痛。下午2：40在心內科門診等待過程中突發意識喪失、摔倒在地，口唇發紺、全身抽搐。醫師、護士立即予以就地心肺復蘇，并向急診科呼救，麻醉科氣管插管，告知門診部,急診科值班醫師和護士趕到現場。胸外按壓、球囊輔助

5、通氣，約15多分鐘，邊壓邊通氣轉運至急診。3：00到達急診科時患者意識仍不清、雙側瞳孔散大、大動脈未觸及、經口氣管插管、球囊通氣，偶見抽氣樣呼吸，心電監護示：心室顫動。予繼續胸外按壓，腎上腺素1mg靜推，除顫200J，仍然心室顫動；腎上腺素1mg靜推，除顫200J，仍然心室顫動，共3次。仍然心室顫動。 繼續胸外按壓, 120次/分,動作不規范.有效胸外按壓、球囊通氣后，患者自主呼吸增強，四肢及頭部出現不自主活動。補堿250ml，可達龍針150mg靜推，按壓及除顫200J，2次，在急診科復蘇20分鐘（共40分鐘）逐漸轉為竇性心律80-90次/分。股動脈觸及搏動，但橈血壓測不出，四肢有活動、煩躁不

6、安，檢查發現左右肋骨骨折。給予快速補液、多巴胺升壓、可達龍抗心律失常等，呼吸機輔助通氣。后血壓逐漸上升120/70mmHg。查血鉀 2.56mmol/L補血鉀。血清學標志物、心電圖、急診心超等急診檢查考慮急性冠脈綜合征、室顫，給予抗栓、抗凝、調脂處理。5：00患者神志逐漸轉清，患者出現血性泡沫痰, 5：30考慮急性肺水腫，處理后收住EICU。夜班醫師醫院內網查資料；2005.3.30 心超：左室增大 左室后間隔、后壁及下壁收縮活動明顯減弱至消失左室壁增厚 左房增大 輕度二尖瓣返流升主動脈增寬 中度肺動脈高壓伴輕度三尖瓣返流 EF45LVEDV 62 LVESV 48）。3天后病情穩定脫機拔管,

7、1周后轉心內科病房。我們的搶救成功了搶救過程中存在不足嗎？五、心臟呼吸驟停的判斷臨床表現 *意識突然喪失,伴全身抽搐 *心音消失, 大動脈搏動消失, 血壓測不出 *嘆息樣呼吸, 間斷呼吸,紫紺心電圖表現 *心室纖顫（最常見,80-90% ），尖端扭轉性室速 *心臟停搏 *電-機械分離心肺復蘇的適應證：各種原因引起的心跳/呼吸停止尤其是原發心臟驟停六、心肺復蘇的程序（三階段有機結合）基本生命支持（ Basic Life Support , BLS） 恢復心跳或維持到高級生命支持高級生命支持（Advanced Cardiovascular Life Support , ACLS）恢復穩定的自主循環

8、后續生命支持（Prolonged Life Support , PLS） 腦復蘇及防治并發癥 基礎生命支持 (BASIC LIFE SUPPORT，BLS)C.P.R.Cardiopulmonary Resuscitation 第一目擊者確定現場是否安全患者是否有反應是否有證據顯示患者持續性受傷害輕拍或輕柔地搖動患者，同時大喊“你還好嗎？” 評估無意識時但對溺水、藥物中毒、窒息性SCA的病人應先提供5個循環（2min）CPR，再CALL啟動緊急醫療救護系統撥打“120”或其他緊急電話，提供以下信息： 1.緊急事件發生的位置 2.打出求救電話的電話號碼 3.發生了什么事情-心臟病發作，車禍等 4

9、.有多少人需要幫助 5.患者的情況 6.患者正接受何種形式的急救 7.任何其他需要的信息 8.可能的話，帶除顫儀來患者的姿勢患者應仰臥于堅硬平坦的平面上；沒有呼吸的患者應該保持仰臥，同時將手臂放于身體兩側；注意頭和脊髓損傷的可能；頭部與頸部必須與身體保持在同一個平面。 A：Airway打開氣道方法：壓額抬頜法下顎前推法 打開呼吸道-壓額抬頜法Airway懷疑頸椎外傷之患者-下顎前推法AAirwayB Breathing評估：確認沒有呼吸或呼吸不足“一看二聽三感覺”看胸部是否有起伏；聽是否有空氣在呼氣時溢出感覺空氣的流動需10秒 Breathing口對口人工呼吸單人球囊-面罩通氣規范面罩手法：E

10、C法口對阻隔裝置人工呼吸口對鼻人工呼吸無法打開口腔口腔嚴重受傷難以形成緊密的口對口閉合 給予人工呼吸的建議如果患者無呼吸，5秒內緩慢給予2次呼吸如果只做人工呼吸，每分鐘給予約8 10次呼吸當按壓與通氣同時進行時，按壓與通氣比例為30：2(理由？專家共識)無氧供時：7001000ml(10ml/kg)有氧供時：400600 (67ml/kg)人工呼吸時要打開氣道確定胸部抬起為有效、避免過度通氣C - Circulation評估：檢查循環征象 1.方法：醫護人員首選觸摸頸動脈？ 2.尋找循環征象 a.用你的耳朵接近患者口腔，看、聽及 感覺有無正常呼吸或咳嗽； b.迅速檢查患者有無其它動作的征象評估

11、過程需10秒成人體外心臟按壓術 CPR機制有效的CPR 提供正常1/4 1/3血流；胸泵機制 胸外按壓有效的標志大動脈處可捫及搏動紫紺消失，皮膚轉為紅潤可測得血壓 散大的瞳孔開始縮小甚至出現自主呼吸BLS的并發癥胸部按壓：肋骨骨折胸骨骨折肋骨與胸骨分離氣胸、血胸、肝脾裂傷、肺挫傷等人工呼吸：胃部脹氣嘔吐心跳驟停時規范BLS的順序操作評估意識反應打電話給“120”（或其他緊急求救電話號碼）開放呼吸道評估呼吸（看、聽及感覺）10秒給予二次人工呼吸檢查循環（脈搏、呼吸、咳嗽或動作） 10秒如果沒有循環征象，給予胸外按壓（按壓與通氣比例15：1）1分鐘（人工胸外按壓及呼吸四個循環）后再評估，以后每數分

12、鐘再評估直到除顫BLS第一個ABCDA：(airway) 開放氣道 B：(breathing) 正壓通氣 C：(circulation) 心外按壓 D：(defibrillation) 除顫 （以前除顫為第二階段）除 顫（Defibrillation）單相波除顫雙相波除顫：1996年FDA批準第一臺自動體外除顫（automated external efibrillation,AED）心肺復蘇指南2005建議1.院前早期除顫：求救EMS后5分鐘內完成電除顫。2.急救人員應有計劃地接受急救培訓，并有責任實施心肺復蘇(CPR)，在有除顫器情況下，有權行電除顫治療。3.院內除顫：從發病至電除顫的時間

13、限在3分鐘內。 早期除顫的意義被目擊的心跳驟停最常見的起始心律為心室顫動；對心室顫動最有效的治療是電擊除顫；成功除顫的可能性隨著時間的流逝而迅速降低；每延遲1分種除顫，存活率下降710%，大于12分鐘，存活率僅25%。心室顫動會在幾分鐘內轉變為心搏停止。 高級生命支持 (Advanced Cardiovascular Life Support , ACLS）C.P.R.Cardiopulmonary Resuscitation高級心血管生命支持（ACLS） 第二個ABCD A：(airway) 氣管內插管=面罩球囊正壓通氣？ B：(breathing) 評估氣管插管正壓通氣 C：(circul

14、ation)靜脈通道、輸液藥物 D：(differential diagnosis) 判斷鑒別病 因，予特殊的病因治療 靜脈通路最好的給藥途徑是中心靜脈,頸內或頸外靜脈,鎖骨下靜脈、股靜脈及較大的外周靜脈都可選用。最好選擇頸內靜脈和股靜脈,因為這兩條靜脈穿刺相對容易,并發癥少,而且在穿刺的時候對復蘇操作影響較小其次可以選擇肘前靜脈,抬高肢體,并用大量液體輸注,可以保證藥物進入中心靜脈。如疑有或確認容量不足,應輸注晶體或膠體溶液。通常情況下,靜脈輸液僅僅是為了保持靜脈通暢并將藥物輸入中心循環。藥物的應用腎上腺素（根據三種心電表現選擇應用）1mg iv 后快速滴注NS，或1mg +20ml NS

15、iv為臨床首次標準劑量，35分種重復；氣管內給藥：22.5mg/NS10ml.適用于心臟驟停、顯著的心動過緩、過敏性休克等。標準劑量：0.02mg/kg，每5min 1次大劑量：一次靜注0.2mg/kg血管升壓素：推薦劑量為0.4u/kg,臨床和實驗均提示至少與EN有相同的復蘇效果，當EN無效時改用血管升壓素，往往可獲ROSC低溫引起心臟停搏時，用EN無效，用血管升壓素，往往可獲ROSC碳酸氫鈉：2002年Safar等回顧分析2915例CPR病例，ALS前缺氧時間長、過遲的CPR和CPR時間長會導致代謝性酸中毒進入體內離解為HCO3-和Na+. HCO3- 與細胞外液的H+ 化合為H2CO3

16、，分解為H2 O和CO2 ，糾正酸中毒。CPR10分鐘以上；原有酸中毒；伴有高鉀血癥應用ACLS失敗的情況下才能應用碳酸氫鈉。首次劑量/靜注,以后每5給予0.5/(根據動脈血氣分析結果調整)。“寧酸勿鹼” ？因為碳酸氫鹽能引起反常的細胞內酸中毒,對多數心臟停搏者是有害的。多巴胺多巴胺有多巴胺能作用(6080mmHg相關體征好轉：淺反射恢復自主呼吸恢復意識恢復終止復蘇標準連續30分鐘的ACLS后仍然無自主循環恢復自主循環恢復，不管持續多久，延長復蘇時間藥物過量、低體溫、溺水等應考慮延長復蘇新生兒15分鐘后，無自主循環恢復，可終止復蘇腦死亡注意：不要輕易放棄復蘇，根據臨床及現場等情況決定。后續生命

17、支持 (Prolonged Life Support , PLS）C.P.R.Cardiopulmonary Resuscitation重癥監護維持生命體征和內環境的穩定復蘇后多臟器功能不全的處理腦復蘇關鍵七 2005復蘇指南的主要變化2005心血管急救與心肺復蘇指南一致強調重點保證高質量的CPR恰當的頻率與深度的按壓每次按壓后允許胸壁完全復位盡量減少胸外按壓的間斷時間有效的心臟按壓 2005：有效的不間斷的心臟按壓CPR的核心有效的胸外按壓才可能產生適當的血流（I 類）要求 “用力和快速地按壓”,按壓頻率100次/分每次按壓后使胸廓完全恢復到正常位置，壓/放時間相等應盡量控制中斷胸外按壓的時

18、間，2分種交換人員。位置在兩乳頭與胸骨交叉處 2000未強調胸外按壓的質量和速率，胸腔完全恢復狀態，以及減少中斷胸外按壓的重要性。CPR是最佳的朝氣量、呼吸頻率、吸入氧濃度還不清楚VF所致的SCA的最初幾分鐘，人工呼吸不如胸外按壓重要 因為實驗、臨床依據：血氧含量、胸外按壓被動呼吸通氣作用等相對長時間，人工呼吸與胸外按壓一樣重要CPR時肺部血流量明顯減少，給予低于正常水平的潮氣量和呼吸頻率也能維持足夠的通氣/血流比例。過度通氣，呼吸頻率大于12次/分，使胸內壓升高，回心血量減少，CO減少，存活率下降；高血氧副作用目前呼吸頻率推薦8-10次/分CPR 按壓/通氣比 CPR 按壓/通氣比 2005：建議對成人患者單人CPR時，通氣/按壓比為30:2，球囊人工呼吸與心臟按壓同時進行，不考慮同步、協調，500-600ml(6-7ml/kg)潮氣量維持CPR時有效的通氣與氧供 2000建議成人CPR按壓/通氣比率為15:2，而嬰兒和兒童CPR時，建議按壓/通氣比率為5:1。 人工呼吸 2005每次人工呼吸應為1秒鐘以上（IIa類），應見到胸部起伏, 應避免過度吹氣