1、呼吸機相關性肺炎集束化護理 呼吸與危重癥醫學科 羅琤第1頁機械通氣是ICU最慣用監護方法之一，由此而引發呼吸機相關性肺炎占機械通氣并發癥90%。機械通氣患者一旦發生呼吸機相關性肺炎（VAP），病死率可達20%70%。VAP增加了患者病死率、延長了住院時間、增加病人經濟負擔，所以，預防VAP發生是ICU控制感染主要任務。 第2頁關鍵詞呼吸機相關性肺炎集束化護理第3頁概 念氣管插管或氣管切開機械通氣48小時后撤機拔管48小時內新肺實質感染有病原學證實 醫院取得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia，HAP)中最主要類型之一 第4頁呼吸機相關性肺炎可分為兩類，即早發和晚發。前

2、者指機械通氣4天內發生。后者指5天后發生。第5頁發病機制上呼吸道和胃腔內定植菌誤吸吸入含有細菌微粒血行感染由周圍臟器直接感染而來氣管導管細菌生物被膜(BF)形成第6頁診 斷判斷是否存在肺炎 依據病史(機械通氣48小時以上，有危險原因)、體格檢驗和X線胸片等明確感染病原微生物第7頁診療方法金標準： 組織病理學有炎癥反應 肺活組織培養微生物陽性 臨床診療標準(慣用）臨床肺部感染評分(CPIS)第8頁臨床診療標準必要條件：胸片出現新浸潤影同時滿足以下兩項或兩項以上：發燒白細胞升高或降低膿性痰第9頁臨床肺部感染評分指標：體溫、血白細胞計數、痰液性狀、X線胸片、氧合指數和痰液培養總分12分，普通以CPI

3、S大于6分作為診療標準與金標準相比其敏感性為77%，特異性為42% 第10頁簡化臨床肺部感染評分參數 數值 0121體溫， 36.5 且 38.4 38.5 且 38.9 39.0 或 36.0 血白細胞，mm-3 4000且 11000 11000 氣道分泌物 少許 中等大量膿性PaO2/FiO2，mmHg 240 或存在 ARDS 240 且無 ARDS 胸片 無浸潤影 彌漫性(或斑片狀)浸潤 局灶性浸潤 注：總分為10分，CPIS 5分提醒存在VAP(機械通氣情況下)第11頁微生物學診療 細菌濃度 PSB： 103 CFU/ml BAL： 104 CFU/ml ETA: 106 CFU/

4、ml痰涂片革蘭染色(每個低倍視野下多形核白細胞不少于25個，上皮細胞不多于10個)微生物學培養和藥敏第12頁微生物學診療革蘭氏陰性桿菌（GNB）是造成VAP主要致病菌，60%為需氧GNB，依次為：銅綠、不動桿菌、變形桿菌、大腸埃希菌、克雷伯桿菌、流血嗜血桿菌等，近年來革蘭氏陽性菌也在上升，以金葡多見。第13頁病原學早發性VAP(機械通氣4天)：多為敏感菌，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、MSSA和敏感腸道革蘭陰性桿菌(如大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌和粘質沙雷桿菌)晚發性VAP(機械通氣5天)：很可能是MDR細菌所致，包含銅綠假單胞菌、產ESBL肺炎克雷伯桿菌和鮑曼不動桿菌、耐藥腸道細菌屬、嗜

5、麥芽窄食單胞菌，以及MRSA、MRSE等嗜肺軍團菌和真菌第14頁治 療 加強人工氣道濕化和痰液引流早期恰當抗菌藥品治療后期抗菌藥品調整，防止抗菌藥品過量和降低細菌耐藥第15頁耐藥菌治療 內酰胺類聯合氨基糖苷類或氟喹諾酮類內酰胺類（頭孢）聯合氨基糖苷類（慶大）或氟喹諾酮類（氧氟沙星）亞胺培南、頭孢哌酮-舒巴坦、氨芐西林-舒巴坦多粘菌素E銅綠假單胞菌鮑曼不動桿菌泛耐藥菌株第16頁療 程 常規1421d近年研究顯示短療程（815d）可降低抗菌藥使用和耐藥性，不增加病死率和感染復發率.第17頁 什么是集束化護理？第18頁集束化護理集束化護理是指一系列有循證基礎經臨床證實能提升患者預后護理干預辦法集合，

6、它們共同實施比單獨執行更能有效提升患者結局。 它是由美國健康研究所首先提出來，目標在于幫助醫務人員幫助患者提供盡可能優化醫療護理服務，是有效實踐“循證實踐指南”一個方法。第19頁集束化護理一個集束化護理單元應該包含36個元素，每個元素都應該是詳細、可操作、并被廣泛認可。但在臨床中卻沒有被完全落實執行。為了提升實施完整性，這些辦法可被捆綁成一個集束，該集束可在同一環境、相關事件內被實施。其中每一項辦法或整體集束完成是否要有非常詳細標準，能夠明確用“是”或“否”回答達標情況，同時，這些辦法實施過程應含有明確時間性、目標性和序貫性。第20頁 VAP預防與控制5.2.7.4.3.6.口腔護理選擇性消化

7、道脫污染控制氣管導管生物被膜預防口咽部分泌物吸入改進營養支持治療預防應激相關胃黏膜損傷降低外源性感染第21頁口腔護理第一口腔護理能降低VAP研究極少。只一例研究應用氯己定（洗必泰）沖洗能降低VAP;而且僅限于術前。所以新指南中沒有口腔護理推薦第二調查表明大多數護士使用泡沫拭子而不是牙刷給氣管插管病人進行口腔護理第22頁 選擇性消化道脫污染（selectiv digestive decontamination,SDD）：經過局部使用抗生素殺滅口咽部和胃腸道條件致病性需氧微生物，防止其移行和易位，切斷醫院內感染病原菌起源，從而預防VAP發病。選擇性消化道脫污染第23頁SDD方法特點 抗菌譜應覆蓋腸

8、桿菌科、假單胞菌屬和不動桿菌屬細菌粘膜表面不或極少吸收，以確保腸腔內較高抗生素濃度必須是殺菌劑，因為在胃腸道中沒有調整抗菌活性作用白細胞，其殺菌作用完全有賴于抗菌藥品本身作用。含有選擇性抗菌活性即不影響厭氧菌群，藥品不易被胃腸道內容物滅活第24頁控制氣管導管生物被膜形成 氣管導管表面細菌生物被膜（biofilm,BF）BF是VAP發生和病情重復主要原因之一，臨床應創造條件盡早拔除氣管導管，以降低管內外BF形成。國外有些人從事抗定植材料研究，但當前由這種材料制成導管還未面世。有報道大環內酯類（14-元環或者說5-元環）抗生素可抑制BF形成，破壞已形成BF，可考慮全身或局部應用該藥，控制細菌BF形

9、成，以降低VAP發病。 第25頁預防口咽部分泌物吸入 盡可能防止使用抑制呼吸中樞鎮靜劑、止咳劑控制胃內容物返流 胃腔病原菌是引發氣管插管患者發生VAP病原菌主要起源。所以，對接收機械通氣患者如無反指征取半臥位抬高3045，可能是降低胃內容物返流進入下呼吸道簡單有效方法。 第26頁預防口咽部分泌物吸入 3. 聲門下分泌物引流（subglottic secretion drainage,SSD） 氣管插管患者聲門下與氣管導管氣囊之間間隙常有嚴重污染積液存在，該積液被誤吸進入下呼吸道是VAP病原菌主要起源。文件報道經線檢驗約56氣管插管患者聲門下與氣囊之間間隙有顯著積液存在，大多在315ml 左右。

10、應用聲門下可吸引氣管導管定時或連續吸引該分泌物，可降低由原發內源性菌群（革蘭陽性球菌、流感嗜血桿菌等）引發VAP發生率。第27頁第28頁氣流沖擊法 操作流程1.兩人配合，一人將簡易呼吸器與患者氣管導管相連。2.于第二次潮式呼吸吸氣末呼氣初用力擠壓簡易呼吸器（以患者潮氣量23倍通氣量送氣）。3.同時，另一人將氣囊完全放氣，在簡易呼吸器送氣末將氣囊充氣。4.再次吸引口鼻腔內分泌物，可重復操作23次，直到完全去除氣囊上滯留物為止。5.將患者體位恢復至半臥位，測量并維持氣囊壓2530cmH2O。第29頁操作關鍵點在患者吸氣末呼氣初用力擠壓簡易呼吸器，產生高流速大通氣量送氣。氣囊在大通氣量送氣同時放氣，

11、在送氣末重新充氣。第30頁改進營養支持治療方法 營養不良是發病危險原因之一，營養支持治療亦是危重病患者常規治療一部分。從預防VAP發病角度來看，腸道喂養方法優于全腸外營養。小腸喂養可最大程度降低細菌經過腸粘膜向肝臟和血液移行，并可維持正常腸道菌群平衡。所以腸道喂養可預防感染。第31頁營養支持治療注意問題 喂養過程中提倡半臥位盡可能降低誤吸；用小號胃管小量連續喂養，防止返流，但這可能會使胃液pH值升高，反而增加發生VAP危險。所以，為預防胃液pH過分增高，喂養過程中可監測胃液pH值，保持pH值在3.5以下，有條件可用酸化食物喂養:可將胃管直接插入空腸，以防止對胃液堿化作用。 第32頁預防應激相關

12、胃黏膜損傷 正常胃腔內值保持在12，當胃腔內值大于此值時，胃內細菌（主要是革蘭陰性桿菌）過分生長，許多研究證實定植于下呼吸道革蘭陰性桿菌2040源于胃腔。預防和治療應激相關性上消化道出血，慣用藥品有抗酸劑、2受體拮抗劑和硫糖鋁。普通認為這3類藥品防治應激性潰瘍效果無顯著差異。但許多研究及Meta分析提醒硫糖鋁防治方法與抗酸劑及2受體拮抗劑相比，可顯著降低早發性VAP發生率。若需要防治應激性潰瘍時應提倡優先選取硫糖鋁。 第33頁降低外源性感染 近年不定時各類抗生素、甚至超廣譜抗生素使用非但沒有使醫院內感染發生率（包含VAP）下降，反而使其發生率有所上升，并出現了多重耐藥菌感染。除了宿主原因（各種

13、新診療和治療技術而致易感性增加）外，亦與醫務人員對消毒隔離、無菌技術忽略不無關系。所以醫務人員應強化無菌意識，尤其注意以下幾點。 第34頁 醫務人員 手常有革蘭陰性桿菌和金葡菌定植，醫務人員在接觸患者后手上所帶病原菌量可達 100萬1億 ，若不洗手極有可能造成病原菌在患者之間傳輸定植，并可經過吸痰或其 他操作致使細菌進入下呼吸道引發VAP降低外源性感染辦法在ICU，能嚴格恪守洗手制度醫務人員僅約40。為勉勵洗手，醫院應提供方便自來水裝置及洗手其它設備（如烘干器）， 并指導醫務人員正確洗手。第35頁降低外源性感染辦法 2.共用器械消毒滅菌 污染器械如呼吸機、纖支鏡、霧化器等是VAP發生又一主要傳

14、輸路徑。 纖支鏡檢驗后并發肺部感染發生率約0.53.0，部分與纖支鏡消毒不徹底相關。近年曾有纖支鏡檢驗引發肺結核交叉感染報道，我國是結核病高發區，所以纖支鏡消毒方法應確保有效地殺滅結核桿菌。第36頁第37頁第38頁纖維支氣管鏡清洗要在專用清洗槽內清洗消毒。第39頁第40頁第41頁降低外源性感染辦法 呼吸機管道污染是VAP病原體主要起源。最近美國醫院感染控制顧問委員會（HICPAC）推薦最少48h以上更換1次，以降低管道被污染機會。有研究發覺兩天或更長時間更換1次管道，并不增加VAP發生率，反而輕微降低它發生率。當前認為呼吸機管道以27天更換一次為宜。但以上研究大多是在無肺部基礎疾病神經科患者中

15、進行，在慢性阻塞性肺病（COPD）或感染引發呼吸衰竭患者是否普遍適用尚待研究。第42頁降低外源性感染辦法 呼吸機濕化器是應用熱濕化原理，溫度應在50左右。較高溫度可預防幾乎全部病原菌在濕化器中定植和生長。但許多醫療機構使用濕化器溫度常偏低。普通應保持在4552之間為宜。 第43頁降低外源性感染辦法 3.患者及病原體攜帶者隔離呼吸道合胞病毒（RSV）傳輸可引發暴發流行，易累及患者和醫務人員，并較難控制。對該病毒感染患者應采取隔離辦法，即便無條件也應給患者戴口罩、帽子、穿無菌隔離衣，此法可有效阻止部分外源性醫院內病毒性性肺炎流行。因為一些致病菌尤其是多重耐藥菌感染給治療帶來困難，患者病死率高。所以

16、，對MRSA、銅綠假單胞菌感染患者或帶菌者，有條件在主動治療同時應給予隔離，耐萬古霉素腸球菌感染患者亦應該予隔離。 第44頁降低外源性感染辦法 4.保護性隔離 將高危人群與外界充滿各種微生物醫院環境進行保護性隔離，可有效預防醫院內肺炎發生。通常是將患者置于層流室，醫務人員進入時必須戴口罩、帽子、穿無菌隔離衣，此法可有效阻止部分外源性醫院內肺炎發生，但對內源性感染預防作用不顯著。 若結合SDD方法，預防效果可能更 佳。因為費用昂貴，當前主要用于 器官或骨髓移植、粒細胞缺乏癥等 嚴重免疫功效缺點患者。 第45頁合理應用抗菌藥品 4.全身性預防使用抗菌藥品，除發燒、白細胞增高，不常規使用不要局部使用

17、抗菌藥品 如慶大霉素+生理鹽水定時向人工氣道注入很普遍 第46頁培訓和監測 對醫務人員教育培訓、定時監測統計與反饋，有利于降低VAP發生率 第47頁研究前沿和經驗美國護士協會推薦第48頁抬高床頭將患者床頭抬高3045，以預防患者因床頭太低時產生嘔吐及誤吸。研究顯示，抬高3045床頭患者確診VAP占5%;而床頭平放患者確診VAP占23%。結果顯示，抬高床頭后VAP發生率顯著降低。抬高床頭另外一個好處是改進患者通氣功效，原因是床頭抬高后，患者肺部功效及殘余容量增大，有利于通氣。而對于已經脫機患者，抬高床頭會令其較輕易用力作自主式呼吸。 第49頁每日喚醒是指每日暫停使用鎮靜藥及試行脫機和拔管。因為越早脫機，VAP產生機會就會越少。對一些心肺系統功效都穩定患者，能夠天天試行早上暫停鎮靜藥及試行脫機和拔管。若能成功脫機便進行拔管;若不能成功脫機，應該再繼續應用原來鎮靜藥及繼續通氣，次日再做嘗試。這么做作用是盡早停頓使用呼吸機，降低罹患VAP風險。但在執行“每日喚醒”計劃時，要加強患者觀察，以降低其不適癥狀，如疼痛、躁動、焦慮等，以及與呼吸機反抗及意外拔管等風險。 第50頁氣道濕化和溫化十分主要,假如濕化不足,易形成痰痂,使VAP發生率增加。評定患者痰液粘稠度，依據粘稠度來調整濕化液量，每日濕化液量應為5001000ml，近端氣道溫度調整為37，氣體濕度為60%70%。重視向濕化器加水