1、 一例腦膜癌病誤診分析及文獻回顧 李爽Summary 腦膜癌病是指由肺癌、胃癌、乳腺癌、結腸癌、前列腺癌、宮頸癌和黑色素瘤等多種癌瘤細胞，侵犯腦膜所導致的一種癌性腦膜病。引起的臨床表現缺乏特異性，早期頭顱CT或MRI檢查無異常表現。臨床誤診率較高。本文報道1例因頭暈入院，早期誤診為“周圍性眩暈”患者，最終腦脊液細胞學發現異形細胞，最終確診為腦膜癌病的患者，以提高臨床醫師對該病的警覺性。Key 腦膜癌病；誤診；腦脊液細胞學；異型細胞 R73 A 1673-7210（2019）04（c）-0154-03A case report and literature review on misdiagno

2、sis of meningeal carcinomatosisLI ShuangDepartment of Medical Oncology， Harrison International Peace Hospital， Hebei Province， Hengshui 053000， ChinaAbstract Meningeal carcinomatosis is a kind of cancer meningitis caused by invasion of meninges by lung cancer， gastric cancer， breast cancer， colon ca

3、ncer， prostate cancer， cervical cancer and melanoma， etc. The clinical manifestations are not specific， and there are no abnormal findings in early cranial CT or MRI examinations. The misdiagnosis rate is high. This article reports a case of cerebrospinal fluid cytology （CSF） finding abnormal cells

4、in a patient who was admitted to hospital with dizziness and misdiagnosed as peripheral vertigo， to enhance clinicians vigilance against the disease.Key words Meningeal carcinomatosis； Misdiagnosis； Cerebrospinal fluid cytology； Heterocyst腦膜癌病以顱內壓增高伴局灶性神經功能缺損癥狀為主要表現，多合并惡性腫瘤病史，多數為顱外惡性腫瘤轉移而來，也可由神經系統的原

5、發腫瘤播散而導致或原發于腦膜1-3。主要以惡心、嘔吐起病，因癌細胞沿腦膜彌漫性轉移，癌細胞和軟腦膜密度一樣，無明顯腫塊，早期頭顱CT或MRI檢查無異常表現。腦脊液細胞學的發展，為腦膜癌病的診斷提供巨大的幫助4-6。但是因腦膜癌臨床表現不典型，且頭痛等癥狀常發生于原發病灶出現癥狀之前，極易誤診。本文介紹1例腦膜癌病誤診患者，提高臨床醫師對該類疾病的警覺性。1 病例資料患者女，78歲，主因“頭暈20余天”于2016年12月21日入院。入院前20余天，患者無明顯誘因出現頭暈，視物旋轉，伴惡心、嘔吐、周身乏力、行走困難，伴視物模糊，無視物成雙，體位改變時頭暈、惡心、嘔吐加重，自覺雙耳聽力下降，站立時偶

6、有耳鳴，未訴頭痛，無明顯肢體活動及感覺障礙，無抽搐及意識障礙，無心慌、胸悶、心悸等不適。曾就診于當地縣醫院，考慮“腦供血不足”，予藥物治療（具體治療不詳），治療效果欠佳，癥狀無明顯改善。既往“高血壓”病史17年，血壓最高“180/100 mmHg”（1 mmHg=0.133 kPa），平時口服“硝苯地平緩釋片20 mg，2次/d”，家屬訴血壓控制良好；“2型糖尿病”病史10余年，平時口服“二甲雙胍0.5 g，3次/d”，未規律監測血糖，控制情況不詳。“腦梗死”病史3年，經治療未遺留明顯后遺癥。“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”病史10余年，平時口服“硝酸異山梨酯10 mg，3次/d，美托洛爾25 m

7、g，2次/d”。入院查體：T 36.5，P 82次/min，R 18次/min，BP 132/76 mmHg，心肺腹查體未見異常，神經系統查體：神清，語利。雙側瞳孔等大正圓，對光反射靈敏。雙眼視力下降，雙耳聽力下降。雙眼球各方向運動自如，可見水平眼震（立位時明顯）。四肢肌力5級，肌張力正常。雙側肱二頭肌反射、膝跳反射正常存在。感覺、共濟查體未見異常。頸抵抗陰性。入院完善相關輔助檢查：血常規、凝血功能、尿便常規未見異常。血生化示：三酰甘油2.1 mmol/L，血糖6.67 mmol/L。甲狀腺功能、腫瘤序列、術前八項等檢查未見異常。經顱多普勒超聲示：高阻型動脈硬化血流頻譜改變，基底動脈、左側頸內

8、動脈血流速度增快。頸部血管超聲：雙側頸動脈內膜增厚。頭顱MRI示：雙側額葉及側腦室前角腦白質少許慢性缺血性改變，左側基底節區、右側額葉腔隙灶，腦萎縮。MRA示：腦動脈硬化改變，雙側頸內動脈、大腦前、中動脈多發輕中度狹窄。視頻眼震電圖示：前庭功能周圍性異常；變位試驗陽性（右側水平半規管）；雙側水平半規管功能減弱。診斷：周圍性眩暈。給于對癥、止暈、手法復位等治療，共治療13 d，患者癥狀無明顯改善，仍持續加重。追問病史，患者“賁門癌”病史1年余，曾給于手術及藥物化療，家屬訴已痊愈，因某些特殊原因隱藏病史，未告知臨床醫師。結合患者癥狀、體征、輔助檢查，行腰椎穿刺術提示：腦脊液壓力300 mmH2O（

9、1 cmH2O = 0.098 kPa）；腦脊液常規提示：白細胞總數24.0106/L；腦脊液生化提示：腦脊液氯化物116.0 mmol/L，蛋白和糖均正常。腰穿前后患者癥狀體征無特殊變化。腦脊液細胞學檢查可見大量異形細胞（圖1）。修正診斷為：腦膜癌病，高血壓3級（很高危），2型糖尿病，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，陳舊性腦梗死。患者家屬知情后放棄治療，簽字并自動出院。2 討論腦膜癌病是指原發病灶癌細胞在腦、脊髓蛛網膜下腔內彌漫性播散或浸潤，并可經血管周圍間隙侵入腦實質，但顱內卻無腫塊形成的、一種特殊的中樞神經系統轉移癌的形式，屬于癌癥患者晚期階段嚴重的中樞神經系統（CNS）并發癥7-8。10%3

10、0%的實體腫瘤患者會發生CNS的轉移，其中4%15%表現為腦膜癌病3。本病由Eberth于1870年首先報道，是腫瘤患者神經系統的重要并發癥10。腦膜癌原發病灶多為實體瘤，常見為腺癌，以肺癌、胃癌為主，其次為惡性黑色素細胞瘤、惡性淋巴瘤、乳腺癌、白血病、胰腺癌等10-13，該病具有較高的病死率及致殘率，預后極差，目前并無統一的治療方法，多采取姑息治療來緩解患者的病痛。腦膜癌病發病率低，臨床相對少見，多見于合并腫瘤的中老年患者，慢性或亞急性起病，呈進行性加重。主要臨床特點：顱內壓增高的表現，如劇烈頭痛、惡心、嘔吐、視乳頭水腫；顱神經和脊神經受累表現，如視物模糊（視神經）、眼肌麻痹（外展神經）、眩

11、暈、聽力下降（前庭蝸神經）、面神經麻痹（面神經）等；精神異常，記憶力、反應力、理解力等認知障礙；腦膜刺激征陽性，多由腫瘤細胞侵犯腦膜導致，其中腦膜刺激征對腦膜癌病的診斷具備相對特異性14。張琴琴等15對94例腦膜癌病患者進行臨床分析，發現以顱高壓最常見（84%），其次為顱神經受損（44.7%），還可表現為意識不清（27.7%）、抽搐（26.6%）、認知功能障礙、肢體無力及麻木（5.3%）。如上所述，腦膜癌病臨床表現多種多樣，缺乏特異性，頭顱CT及MRI平掃多數正常，漏診率、誤診率較高。腦膜癌病診斷標準：明確的腫瘤病史；臨床上新近出現神經系統癥狀和體征；典型的影像學表現；腦脊液細胞學檢查發現異形

12、細胞。凡具備，加上或即可確診10。腦膜癌病患者的腦脊液檢查均有一定程度的改變，主要為壓力增高、白細胞增多、蛋白增高、糖含量下降、氯化物降低。其中腦脊液中發現腫瘤細胞是腦膜癌病診斷的金標準。腦脊液細胞學檢查所見與一般惡性腫瘤相似，胞體明顯增大，胞漿比例大于正常，核染色深，胞漿呈強嗜堿性，多為藍色，可見空泡；核呈圓形或卵圓形，多為一個核，少數為多核，部分可見核仁及絲狀分裂。腺癌細胞還可見印戒樣細胞，惡性黑色素瘤細胞胞漿內含黑色素顆粒。Liu等16對經腦脊液細胞學檢查確診的腦膜癌病34例患者臨床資料進行回顧性分析，32例在腦脊液初檢中就查到腫瘤細胞（94.1%）。目前腦膜癌病的治療效果不佳，與治療相

13、關的副作用較大，并且無統一、標準的治療方法。傳統的治療方法包括手術、放射治療及化療，其中化療又包括全身化療和鞘內化療。治療的目的是使患者獲益，因此在制訂治療方案時，應綜合考慮患者的身體狀態、原發灶情況及先前抗腫瘤治療的敏感性17-20。該患者以頭暈、視物旋轉伴雙眼視物模糊為主要表現，定位分析，頭暈、視物旋轉、水平眼震定位于前庭小腦系統；雙眼視物模糊，可定位于視神經、視交叉、視束、視放射等。患者急性起病，以眩暈、惡心、嘔吐伴典型后循環癥狀、體征為主要表現，故后循環缺血成為首要考慮的診斷。入院完善相關輔助檢查，未發現相應影像學的表現及血管病變的基礎，腦血管病診斷缺乏依據。該患者眼震電圖提示：前庭功

14、能周圍性異常；變位試驗陽性（右側水平半規管），支持前庭神經周圍性病變。給予對癥治療，患者頭暈逐漸加重，并出現后枕部不適，查體頸抵抗可疑陽性，引起主管醫師的警惕。再次分析病情：如單純考慮前庭神經周圍性病變，患者雙眼視物模糊無法解釋；患者雖視物模糊，查體卻無典型視野缺損，如何定位；雙耳聽力下降早期并未引起醫師的重視，如何定位；患者現出現腦膜刺激征可疑陽性如何解釋；患者經過3周對癥治療，效果欠佳，單純的周圍性眩暈多不超過3周。眼底鏡發現該患者雙眼視乳頭水腫（視物模糊）。該患者視乳頭水腫伴后枕部不適、惡心、嘔吐，考慮顱內壓增高，結合前庭蝸神經受累、腦膜刺激征陽性等癥狀、體征和患者既往賁門癌病史，高度懷

15、疑腦膜癌病，決定行腰椎穿刺術，最終發現異型細胞明確診斷。該患者誤診考慮為以下幾個原因：腦膜癌病發病率低，臨床醫師缺乏警惕性，同時腦膜癌病早期癥狀、體征和影像學均無典型特點，外加患者家屬隱藏既往腫瘤病史，是導致誤診的主要原因。該患者入院以前庭蝸神經、視神經受累為主要表現，但并無頭痛、腦膜刺激征等典型表現，初診困難。臨床醫師未對該患者所有癥狀體征做出全面、合理的分析和定位。患者入院即主訴視物模糊，未作出合理的分析和定位。當視頻眼震電圖提示前庭神經周圍性異常時，又對患者視物模糊、聽力下降考慮為“老年性改變”，未做深入分析。臨床醫師思維定勢的存在，未做到具體患者具體分析。入院首先考慮常見病、多發病的存

16、在，對本病認識不夠。臨床醫師每日巡視病房詢問病史和查體缺乏系統性。該患者入院查體腦膜刺激征陰性，而當其診斷為“后循環缺血、周圍性眩暈”等疾病時，再次行腦膜刺激征檢查的可能性極低。查體缺乏系統性極容易導致某些特異性癥狀、體征的發現率降低。眼底鏡行雙側視乳頭檢查屬于神經科基本查體，早期未行眼底鏡檢查，顱內壓增高和腦膜刺激征的延遲發現可能是造成腦膜癌病誤診的一個重要原因。臨床醫師對某些輔助檢查的過度依賴或認識不足也是該病延誤診斷的另一個重要原因。隨著影像學的發展，神經科醫師對影像學的依賴性越來越高，當患者神經功能缺損和影像學表現不一致時，往往使診斷陷入困境，此時詳細的查體、合理的分析可能會給疾病的診

17、斷帶來新的突破點。頭顱CT、磁共振成像、腦電圖、腦脊液常規檢查對這一疾病又無診斷價值，故臨床極易誤診為中樞神經系統感染、蛛網膜下腔出血、癲癇、腦梗死等。因此，對中老年患者，特別是有惡性腫瘤病史者，出現不明原因的頭痛、嘔吐伴腦、脊神經損害和腦膜刺激征陽性，但是常規影像學檢查卻無特異性發現者，且治療效果欠佳者，應高度警惕腦膜癌病的可能，應反復多次行腦脊液細胞學檢查查找癌細胞，早期診斷。腦膜癌病作為癌癥患者的晚期階段，早期診斷及積極的治療對延長生存期、提高生存質量有重要意義。延誤診斷可給患者和家屬造成嚴重的后果。Reference1 Mittica G，Senetta R，Richiardi L.

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