1、ata甲亢指南解讀ata甲亢指南解讀第1頁2過去二十年，美國共公布了4版甲亢/甲狀腺毒癥相關指南1. Singer PA, et al.JAMA. 1995 Mar 8;273(10):808-12.; 2. Baskin HJ, et al. Endocr Pract. Nov;8(6):457-469.; 3. Bahn RS, et al. Thyroid. Jun;21(6):593-646.; 4. Ross DS, et al. Thyroid. Oct;26(10):1343-421.ATA=美國甲狀腺學會; AACE=美國臨床內分泌醫師協會甲亢和甲減患者診療指南1ATA甲亢和甲

2、減評定和診療臨床實踐指南2AACE甲狀腺功效亢進癥和其它原因引發甲狀腺毒癥診療指南3ATA & AACE1995甲狀腺功效亢進和其它原因造成甲狀腺毒癥診療和管理指南4ATA.依據最新循證醫學證據，定時更新臨床指南，對規范甲亢診療及甲亢患者臨床實踐含有很大指導意義ata甲亢指南解讀第2頁3與版指南相比，新版指南增加了推薦及證據數量 ATA & AACE ATA1. Bahn RS, et al. Thyroid. Jun;21(6):593-646.; 2.Ross DS, et al. Thyroid. Oct;26(10):1343-421.推薦數量引用參考文件版1版2100個358個124

3、個678個ata甲亢指南解讀第3頁4版指南提出以患者為中心最正確診治策略關鍵理念 “一旦診療確立，負責治療醫生和患者應該就每一個治療選擇進行開誠布公討論，包含治療方法是否輕易取得、獲益、疾病恢復速度、缺點、可能副作用，以及治療花費。 基于這些詳細分析和討論，醫生依據最正確臨床判斷做出推薦，患者結合個人價值觀和喜好，做出最終決定。” Ross DS, et al. Thyroid. Oct;26(10):1343-421.ata甲亢指南解讀第4頁5主要內容以患者為中心最正確診治策略Ross DS, et al. Thyroid. Oct;26(10):1343-421.疾病評定治療方案選擇ata

4、甲亢指南解讀第5頁6全方面評定GD嚴重程度Ross DS, et al. Thyroid. Oct;26(10):1343-421.FT3=游離三碘甲腺原氨酸; FT4=游離甲狀腺激素對全部已發覺或懷疑甲亢患者均應進行系統全方面問診和體格檢驗甲亢癥狀嚴重程度并不與FT3和FT4存在很強關聯性，反而與年紀成負相關心臟評定可能必要，尤其對年長患者，包含：超聲心動心電圖24小時動態心電圖或心肌灌注方面檢驗甲狀腺腫大程度、阻塞癥狀及Graves眼病嚴重程度可與甲亢程度及癥狀不符ata甲亢指南解讀第6頁7生化學評定TSH0.01mU/LT3型甲亢：血清T3 而TT4和FT4正常，常在疾病早期臨床型甲亢：

5、TT3、FT3和FT4升高，甲亢表現顯著亞臨床型甲亢：T3、T4正常，可有或無甲亢表現TSH 正常甲功正常高甲狀腺激素血癥：TBG功效紊亂造成血清TT4 (通常TT3 ， TBG )而 無甲亢表現影響T4向T3轉化藥品或情況，如胺碘酮、高劑量心得安、極高海拔、濫用安非他明等TSH 正常或升高FT4 時需深入排除“甲功正常高甲狀腺激素血癥”后，需考慮TSH介導甲亢，如垂體瘤甲狀腺激素抵抗：編碼甲狀腺激素受體基因突變，造成垂體及周圍組織對甲狀腺激素抵抗或不敏感(通常FT4 , TT3 )Ross DS, et al. Thyroid. Oct;26(10):1343-421.TSH=促甲狀腺激素;

6、 T3=三碘甲腺原氨酸; FT4=游離甲狀腺激素; TT4=總甲狀腺激素; TT3=總三碘甲腺原氨酸; TBG=甲狀腺結合球蛋白初篩：測血清TSH水平懷疑甲亢初篩：測血清TSH+FT4+TT3高度懷疑甲亢ata甲亢指南解讀第7頁8基于當前研究顯示，TRAb檢測方法敏感性和特異性可分別到達97%和99%敏感性 (95%置信區間)特異性 (95%置信區間)敏感性特異性TRAb第3代手工檢測TRAb第3代自動檢測Tozzoli R,et al. Autoimmun Rev, ,12:107113.意大利一項薈萃分析，利用MEDLINE數據庫，納入1990至年關于GD患者TRAb測定相關文件，評定TR

7、Ab第3代免疫測定法在GD診療中敏感性和特異性。ata甲亢指南解讀第8頁9TRAb應用使GD診療成本降低47%，平均診療時間增快46%GD診療直接總成本GD誤診總成本GD診療支付總成本（直接成本+誤診成本）診療平均時間每10萬試驗者成本（USS）每10萬試驗者成本（USS）每10萬試驗者成本（USS）TSI檢測應用（%）TSI檢測應用（%）TSI檢測應用（%）TSI檢測應用（%）Average Time to Diagnosis Per Patient (Weeks)Amy McKee, et al. Am J Manag Care. , 18:e114.GD=Graves病；TSI：促甲狀腺

8、激素免疫球蛋白美國一項研究，建立以證據為基礎經濟學模式，評定TSI（TRAb）應用在GD診療中成本，及對診療時間影響ata甲亢指南解讀第9頁10由此，TRAb檢測在疾病評定中應用得到擴展用于支持Graves病診療評定ATD治療是否需要停藥 評定胎兒/新生兒Graves病甲亢風險Ross DS, et al. Thyroid. Oct;26(10):1343-421ata甲亢指南解讀第10頁11版指南新增TRAb測定用于病因診療 ATA指南提議對可能患GD人群(對稱性甲狀腺腫大、中重度甲亢或新發眼病)開始便行TRAb測定，更劃算、方便，同時還可防止放射性碘暴露。 愈加依賴抗體試驗1. Bahn

9、RS, et al. Thyroid. Jun;21(6):593-646.; 2.Ross DS, et al. Thyroid. Oct;26(10):1343-421.TRAb=促甲狀腺受體抗體; TMNG=毒性多結節性甲狀腺腫; TA=毒性腺瘤; GD=Graves病 ATA1當有甲狀腺毒癥臨床表現，但不能診療為GD者，應該進行以下檢驗放射性碘攝取率當有甲狀腺結節性疾病時，應該加做甲狀腺核素顯像 ATA2假如依據臨床表現和生化學檢驗結果不足以診療GD，則應該考慮做以下診療性檢驗TRAb測定放射性碘攝取率超聲測定甲狀腺血流當臨床表現提醒為毒性腺瘤或毒性結節性甲狀腺腫時，應行123I or

10、 99mTc核素顯像ata甲亢指南解讀第11頁12版指南強烈提議TRAb作為患者是否停藥預測指標TRAb經治療12-18月后轉陰、甲狀腺功效恢復能夠考慮停藥繼續ATD治療或調整為放射碘治療、甲狀腺切除術1. Bahn RS, et al. Thyroid. Jun;21(6):593-646.; 2.Ross DS, et al. Thyroid. Oct;26(10):1343-421.TRAb=促甲狀腺素受體抗體 ATA1推薦20: 提議停用抗甲狀腺藥品前復查TRAb水平，以預測患者是否能夠停藥，且水平正常提醒緩解幾率更高。(弱推薦 低質量證據) ATA2推薦21:提議停用抗甲狀腺藥品前復

11、查TRAb水平，以預測患者是否能夠停藥，且水平正常提醒緩解幾率更高。(強烈推薦 低質量證據)TRAb連續陽性ata甲亢指南解讀第12頁13研究顯示，停藥時TRAb水平與甲亢復發相關GD患者MMI停藥后結局MMI停藥時血清TRAb值（UI/L）甲亢復發時間（周）MMI停藥時血清TRAb值（UI/I）r=0.38; p0.03Carella C, et al. Thyroid, , 16:295302.意大利一項研究，回顧性分析58例接收MMI治療GD患者，評定18個月治療停藥后TRAb水平與預后關系。結果顯示甲亢復發發生率及甲亢復發時間均與停藥時TRAb水平相關ata甲亢指南解讀第13頁14TR

12、Ab陰性患者，停藥后復發率更低Laurberg P et al. Eur J Endocrinol ;158:69-75應用18個月抗甲狀腺藥品治療后復發率(月)*0兩組相比*p35歲)，在適當初機予左甲狀腺素鈉以維持甲功正常。抗甲狀腺藥品治療在18個月后停用。從治療起始前到治療5年后監測血清TRAb水平，評定不一樣治療方法對TRAb影響。甲亢復發組與甲功正常組在藥品治療18個月中TRAb改變#指125I標識TSH 結合抑制百分比ata甲亢指南解讀第14頁15版指南強烈提議應重視GD患者妊娠期TRAb監測1. Bahn RS, et al. Thyroid. Jun;21(6):593-646

13、.; 2.Ross DS, et al. Thyroid. Oct;26(10):1343-421.; 3. Polak M, et al. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab, , 18:289302.; 4.Donnelly MA,et al. Obstet Gynecol, , 125:10591062.有研究顯示胎兒甲狀腺在12周開始分泌甲狀腺激素，在20周時甲狀腺TSH受體開始對TSH受體抗體有反應3。而另一個病例報道，發覺胎兒早在18周即可因為母體TRAb存在而出現GD4。 ATA1推薦75：在孕前使用放射碘或甲狀腺切除術治療Graves病，需

14、在妊娠22-26周或早孕期開始并在妊娠22-26周再次使用敏感方法監測TRAb水平。(強烈推薦 低質量證據)推薦76：妊娠期診療Graves病患者需在診療時使用敏感方法測定TRAb水平，假如水平升高，需在妊娠22-26周時重復測量。(強烈推薦 低質量證據)推薦77：妊娠22-26周時測定TRAb水平應用于指導新生兒監測。(強烈推薦 低質量證據) ATA2推薦93：即使妊娠前接收RAI消融和外科手術Graves患者，仍提議在妊娠早期行抗體測定。假如陽性，應在妊娠18-22周重復測定。(強烈推薦 低質量證據)推薦94：妊娠前接收ATDs治療者，一旦妊娠或者妊娠期間出現GD應馬上檢測TRAb水平。假

15、如陽性，應在妊娠18-22周復查。(強烈推薦 低質量證據)推薦95：在妊娠18-22周TRAb仍陽性者，應在妊娠晚期(30-34周)復測TRAb水平，用于指導新生兒監測。(強烈推薦 低質量證據)ata甲亢指南解讀第15頁16主要內容以患者為中心最正確診治策略Ross DS, et al. Thyroid. Oct;26(10):1343-421.疾病評定治療方案選擇ata甲亢指南解讀第16頁17加強與GD患者溝通以更加好選擇個體化治療方案Brito JP et al. Thyroid 25 (11):1191, 美國Juan P. Brito等發表一項研究，納入68例GD患者，其中37例患者分

16、入傳統醫療組(UC組)，31例患者進入GD治療決議工具組(GD Choice)，兩組基線情況相同，治療討論時長相同，在他們就診時取得治療選擇方面知識相同，除此之外，GD治療決議組組了解更多關于GD治療方面各種考慮、治療相關并發癥、治療方案對患者影響等信息。評定兩組對患者臨床治療決議參加和醫生對治療決議分享影響。從上圖可知，與傳統醫療組比，GD治療決議組更多獲取到關于手術永久性瘢痕、術后何時癥狀可消失、手術后聲嘶可能性、治療花費等信息。終生需要甲狀腺激素替換治療抗甲狀腺藥品治療實施抗甲狀腺藥品治療化驗血監測頻率手術永久性瘢痕什么時候癥狀能夠消失放射性碘治療接觸避孕辦法手術后聲嘶可能性治療花費放射

17、性碘治療對生育能力影響了解問題患者百分比 (%)p=0.07p=0.1p=0.1p=0.08p=0.04p=0.02p=0.07p=0.01p=0.01ata甲亢指南解讀第17頁18依據患者不一樣臨床特點選擇不一樣治療方案=優選治療；=可接收治療；！=慎重使用；-=非一線治療但依據詳細臨床情況可接收治療；X=禁忌a 妊娠6個月內；b 依據GO活動程度及其它風險原因確定臨床表現ATDRAI手術妊娠a/!X/!合并癥會增加手術風險和/或縮短預期壽命X非活動性GO活動性GOb肝病!對ATDs有嚴重不良反應X既往有頸部手術或外部放射治療!缺乏有經驗外科手術醫生!緩解可能性較大(尤其是女性,癥狀較輕,甲

18、狀腺腫較輕,TRAb陰性或滴度較低)伴有周期性麻痹患有右肺動脈高壓或充血性心力衰竭!含有合并癥老年人!確診或疑診甲狀腺惡性疾病-X一個較大甲狀腺結節-同時存在甲狀旁腺功效亢進需要手術-Ross DS, et al. Thyroid. Oct;26(10):1343-421ata甲亢指南解讀第18頁19ATD為主3日本歐洲拉丁美洲美國GD患者隨機分配至以上任一個治療后在長久生活質量方面是等同4甲亢治療方案選擇含有地域特點1. Ross DS, et al. Thyroid. Oct;26(10):1343-421.; 2. Burch HB, et al. J Clin Endocrinol M

19、etab. ; 97:4549-58.;3. Wartofsky L, et al. Thyroid. 1991;1(2):129-35.; 4. Abraham-Nordling M, et al. Thyroid. ; 15(11):1279-86.ATD=抗甲狀腺藥品; GD=Graves病; RAI=放射性碘美國醫生最常選擇放射碘治療，但近幾年有下降趨勢，而ATD治療有上升趨勢1研究顯示放射碘治療由20年前69%下降為59.7%2RAI作為初始治療百分比ata甲亢指南解讀第19頁20 以患者為中心，不一樣甲亢治療方案評價Ross DS, et al. Thyroid. Oct;26(1

20、0):1343-421需頻繁監測甲功ATD潛在副作用疾病復發可能優勢不足非破壞性治療藥源性甲減可逆可防止手術風險和輻射暴露手術治療ATDs治療RAI=放射性碘; ATDs=抗甲狀腺藥品; TH=甲狀腺激素RAI治療ata甲亢指南解讀第20頁21ATDs適應證與禁忌1. Bahn RS, et al. Thyroid. Jun;21(6):593-646.; 2.Ross DS, et al. Thyroid. Oct;26(10):1343-421.TRAb=促甲狀腺受體抗體版1版2緩解可能性較大(尤其輕癥，輕度甲狀腺腫大，TRAb陰性或低滴度女患者)妊娠期伴增加手術風險疾病老年或預期壽命較短

21、者居住養老院等護理條件有限地方，不能確保碘輻射安全頸部曾接收手術或經受過外照射缺乏診治經驗和技術豐富甲狀腺外科醫生中到重度活動性Graves眼病需快速抵達生物學疾病控制ATDs治療適應證禁忌：已知既往對ATDs有嚴重不良反應版ata甲亢指南解讀第21頁22ATD治療每一個Graves病患者均應使用MMI進行治療。除了在妊娠早期、甲亢危象、對MMI治療不敏感同時又拒絕RAI或手術治療患者推薦選取PTU外。強烈推薦版指南強化了甲巰咪唑用于治療GD推薦Ross DS, et al. Thyroid. Oct;26(10):1343-421.ATD=抗甲狀腺藥品; RAI=放射性碘; GD=Grave

22、s病; MMI=甲巰咪唑; PTU=丙硫氧嘧啶ata甲亢指南解讀第22頁23版指南推薦ATD治療GD劑量，并需結合患者詳細情況而定PTU作用時間較短，依據甲亢嚴重程度，常需天天2到3次給藥起始劑量：50-150mg/次 3次/天減量至：50mg/次 2-3次/天臨床癥狀和甲功恢復正常后Ross DS, et al. Thyroid. Oct;26(10):1343-421.PTU=丙硫氧嘧啶; MMI=甲巰咪唑; FT4=游離甲狀腺激素初始MMI治療，依據FT4水平決定起始劑量：初始劑量：5-10 mg10-20 mg30-40 mg減量至維持劑量：510 mg/天甲功恢復正常FT4水平2-3

23、倍正常上限1.5-2倍正常上限1-1.5倍正常上限正常水平詳細治療方案應依據患者詳細情況確定，應綜合考慮患者癥狀、甲狀腺大小及血清T3水平等原因ata甲亢指南解讀第23頁24應用MMI一個足療程后仍為甲亢時，應考慮RAI或甲狀腺切除術。對還未恢復且傾向ATD治療患者可繼續小劑量MMI治療12-18個月以上。首選MMI治療GD時，治療療程約12-18個月，當TSH及TRAb正常時可考慮停藥。版指南推薦ATD治療GD療程可結合病情和患者意愿延長強烈推薦弱推薦Ross DS, et al. Thyroid. Oct;26(10):1343-421.ATD=抗甲狀腺藥品; MMI=甲巰咪唑; TSH=

24、促甲狀腺激素; GD=Graves病; TRAb=促甲狀腺受體抗體; RAI=放射性碘 ata甲亢指南解讀第24頁25ATD長久治療有效性在不一樣人群中得到驗證歐洲68%50-60%ATD治療5-6年后患者緩解率2ATD治療2年后患者緩解率11.Konishi T, et al. Endocr J. ;58(2):95-100.; 2.Mazza E, et al. J Endocrinol Invest. ;31:866-72. ATD=抗甲狀腺藥品; TRAb=促甲狀腺受體抗體 ata甲亢指南解讀第25頁26應用ATD造成粒細胞缺乏主要發生在起始治療90天內，PTU造成肝功效異常發生率更高

25、7%72%85%60天內90天內出現粒細胞缺乏癥累積發生百分比(%)7%中有個別是在停藥很長一段時間后再次服藥時出現該副反應高達4%服用PTU患者極可能出現三倍正常上限以上肝功效異常，比服用MMI顯著肝功效異常發生率更高，但有研究發覺PTU肝臟毒性時間平均發生周期為服藥后120天2120天后新發粒細胞缺乏癥百分比(%)1. Nakamura H, et al. J Clin Endocrinol Metab. ;98:477683.; 2. Cooper DS and Rivkees SA. J Clin Endocrinol Metab, ;94(6):1881-2.ATD=抗甲狀腺藥品;

26、GD=Graves病; PTU=丙硫氧嘧啶; MMI=甲巰咪唑日本一項研究納入754名服用ATD后造成粒細胞缺乏癥GD患者(725名服用MMI，28名服用PTU，1名同時服用兩種藥品)，研究發覺1：ata甲亢指南解讀第26頁27強烈推薦輕微過敏反應能夠無須停用ATD輕微皮膚反應可在不停用ATD同時加用抗組胺藥治療。出現ATD連續性輕微副作用時可停藥，改為RAI治療或手術治療，若無法行RAI或手術治療時可選擇其它ATD繼續治療。嚴重過敏反應病例不推薦使用其它ATD。Ross DS, et al. Thyroid. Oct;26(10):1343-421.ATD=抗甲狀腺藥品ata甲亢指南解讀第2

27、7頁28 以患者為中心，不一樣甲亢治療方案評價Ross DS, et al. Thyroid. Oct;26(10):1343-421破壞性治療，發生不可逆甲減，需終生替換治療可加重Graves眼病防止手術風險和ATD潛在副作用RAI治療手術治療ATDs治療RAI=放射性碘; ATDs=抗甲狀腺藥品; TH=甲狀腺激素優勢不足ata甲亢指南解讀第28頁29RAI適應證與禁忌ATDs=抗甲狀腺藥品版1版2計劃妊娠（期待接收放射碘治療達4-6個月以上且甲功正常時懷孕）計劃妊娠(期待接收放射碘治療達6個月以上且甲功正常時懷孕)手術風險較高曾經接收過手術或頸部經受過外照射缺乏診治經驗和技術豐富甲狀腺外

28、科醫生ATDs治療禁忌ATDs治療禁忌或ATDs治療效果不佳合并低鉀周期性麻痹、右心功效衰竭、肺動脈高壓、充血性心力衰竭適應證禁忌：妊娠、哺乳，合并或懷疑合并甲狀腺癌，缺乏對放射性治療安全指南依從性，及在4-6個月內計劃妊娠女性1. Bahn RS, et al. Thyroid. Jun;21(6):593-646.; 2.Ross DS, et al. Thyroid. Oct;26(10):1343-421.RAI治療ata甲亢指南解讀第29頁30RAI治療前，即使無甲亢癥狀，也應預防性使用受體阻滯劑受體阻滯劑應用能夠預防RAI治療后因甲狀腺激素升高而造成心率增快等臨床不良反應。 ATA

29、1Graves病患者因甲亢加重使并發癥風險增加時（如：臨床癥狀非常顯著或游離T4到達正常高限2-3倍），在放射碘治療前需使用受體阻滯劑。(強烈推薦 低質量證據) ATA2因RAI治療可能造成GD患者出現一過性甲亢癥狀加重，故對由甲亢病情加重出現并發癥風險增加者(如高齡、有合并癥)，即使當前無甲亢癥狀，也應在RAI治療前應用受體阻滯劑。(弱推薦 低質量證據)1. Bahn RS, et al. Thyroid. Jun;21(6):593-646.; 2.Ross DS, et al. Thyroid. Oct;26(10):1343-421.ata甲亢指南解讀第30頁31RAI治療前后，可適時

30、應用ATDsATDs=抗甲狀腺藥品；RAI=放射性碘；GD=Graves病；MMI=甲巰咪唑RAI治療前后適時應用ATDs不但能夠穩定甲功，改進甲亢癥狀，同時不影響RAI治療成功率。 ATA1Graves病患者因甲亢加重而使并發癥發生風險增加時（如：臨床癥狀非常顯著或游離T4到達正常高限2-3倍），在放射碘治療前需使用甲巰咪唑。(弱推薦 低質量證據) ATA2除受體阻滯劑外，對由甲亢病情加重出現并發癥風險增加GD患者，應考慮RAI治療前應用甲巰咪唑預治療，MMI應在RAI治療前暫停2-3天。(弱推薦 中等質量證據）對由甲亢病情加重出現并發癥風險增加GD患者，應考慮在RAI治療后37天重新開始MMI治療。(弱推薦 低質量證據)1. Bahn RS, et al. Thyroid. Jun;21(6):593-646.; 2.Ross DS, et al. Thyroid. Oct;26(10):1343-421.ata甲亢指南解讀第31頁32RAI治療后1周重新應用MMI可穩定甲功，防止RAI治療后因甲功波動引發